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該不該放著患者強行忍痛？《內(nèi)科學》和《外科學》吵了 5 年

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年07月22日 14:03

本文作者：閃光的煤球

近日，人民衛(wèi)生出版社發(fā)布最新消息，全國高等學校五年制本科臨床醫(yī)學專業(yè)規(guī)劃教材第十版即將上線，共 56 本，并且新增 4 本（重癥醫(yī)學、老年醫(yī)學、臨床營養(yǎng)學、醫(yī)學人文導論）。

該教材自 1978 年第一輪出版至今，已有 46 年的歷史?，F(xiàn)在里面的知識點更新情況還未知。但在臨床上，經(jīng)常會遇到實際診療和書本相矛盾的情況，這時可能就需要對不一致或錯誤進行修改。

例如對急腹癥的處理上，「急腹癥未明確診斷時禁用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。」一度是不爭的常識。

但在 2018 年 7 月發(fā)布的第九版《內(nèi)科學》教材中，新增了「腹痛」一章，其中顛覆認知地寫道「沒有證據(jù)表明使用止痛劑會掩蓋腹部體征或引起病死率、致殘率升高」，并提倡直接使用嗎啡：

《內(nèi)科學》中提倡未診斷急腹癥可以給予嗎啡

「我們醫(yī)院搶救室和消化科鎮(zhèn)痛劑用的很積極，但外科一般都堅持急腹癥不鎮(zhèn)痛?！谷A南地區(qū)某醫(yī)院的張皓（化名）醫(yī)生表示，「可能他們還是怕掩蓋病情吧。」

同年出版的《外科學》教材卻寫道：「診斷尚未明確時，禁用強效鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情發(fā)展，延誤診斷。」權(quán)威的《黃家駟外科學》中態(tài)度則更加強硬，不建議使用任何類型的鎮(zhèn)痛劑。

《外科學》中則提出了完全相反的觀點

面對相互矛盾的教科書，醫(yī)生到底該如何抉擇？

顛覆認知的專家共識：鎮(zhèn)痛劑不會延誤病情

早在 1979 年，就有人提出：未診斷的急腹癥病人中，早期正確使用鎮(zhèn)痛劑，可以在減輕痛苦的同時協(xié)助診斷[1]。之后的幾十年里，這個觀點得到了越來越多的支持：

1992 年， BMJ上的一項研究將 100 名剛進急診室的急腹癥患者平均分為兩組，分別注射鎮(zhèn)痛劑和生理鹽水后，疼痛評分從對照組的 8.3 降至實驗組的 3.1 。同時鎮(zhèn)痛劑還提升了診療準確性——相比對照組 9 人被誤診誤治，實驗組僅出現(xiàn) 2 例[2]。

鎮(zhèn)痛劑在降低的疼痛的同時，甚至可以提升診斷準確性圖源：參考文獻 2

對多文獻的匯總分析也得出類似結(jié)論。2006 年 JAMA 上的一項研究在分析了大量文獻后認為：鎮(zhèn)痛劑不改變癥狀和體征，也不提升診療錯誤出現(xiàn)的概率[3]。2011 年 Cochrane 數(shù)據(jù)庫一篇薈萃分析表示：早期應用阿片類鎮(zhèn)痛劑不增加錯誤診療的風險[4]。

最終美國急診醫(yī)學院提出：急腹癥患者在初步評估后可以使用鎮(zhèn)痛劑[5]。日本也在 2015 年由多學會聯(lián)合推出《急腹癥初級治療實踐指南》，強調(diào)無論腹痛原因，在診斷明確前均推薦進行早期鎮(zhèn)痛[6]。

我國也在 2021 年由北京大學急診醫(yī)學學系發(fā)布了《成人非創(chuàng)傷性急腹癥早期鎮(zhèn)痛專家共識》，將「NTAA（非創(chuàng)傷性急腹癥）患者評估疼痛情況之后，要盡早使用鎮(zhèn)痛劑。早期使用鎮(zhèn)痛劑可以提高患者的配合度，從而提高診斷的準確性」的觀點作為首條推薦意見[7]。

共識還提出 NTAA 早期鎮(zhèn)痛的概念，即「毒麻藥品處方資質(zhì)的醫(yī)生對 NTAA 患者進行初步問診、查體后，在病因尚未明確前給予鎮(zhèn)痛劑」[7]。

《成人非創(chuàng)傷性急腹癥早期鎮(zhèn)痛的專家共識》中的指導意見圖源：參考文獻 7

北京大學第一醫(yī)院急診科的劉斯醫(yī)生是《成人非創(chuàng)傷性急腹癥早期鎮(zhèn)痛專家共識》的執(zhí)筆人，他解釋道：「鎮(zhèn)痛劑會減輕疼痛，但通常并不會使疼痛完全消失。所以不會掩蓋病情，尤其是不會使重要的體征消失?！?/p>

「此外，鎮(zhèn)痛劑可以幫助醫(yī)生排除干擾快速準確完成診斷——例如一位闌尾炎患者主訴『整個腹部都痛』，在使用鎮(zhèn)痛劑后卻可以準確地發(fā)現(xiàn)其實疼痛點集中在右下腹痛。」

「同時，使用鎮(zhèn)痛劑后醫(yī)患關(guān)系也會緩和?！箘⑺贯t(yī)生表示，「很多時候病人最大的訴求就是止痛，只有止痛后他們才能更好地配合和信任醫(yī)生。如果放任患者的疼痛不管，不僅不人道，還可能激化醫(yī)患矛盾。」研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生往往會低估患者疼痛的程度，這種偏差會使患者對醫(yī)生的信任程度有所下降[8]。

提出 40 余年的觀點，超 5 成醫(yī)生不接受

「用藥后可能會掩蓋病情嚴重程度，還可能干擾對病情變化的判斷?！谷A北地區(qū)某三甲醫(yī)院的主治醫(yī)師張承（化名）并不支持這樣的觀念。

一項針對 53 家醫(yī)院急診科醫(yī)生的研究顯示， 53.8% 的醫(yī)生不同意在給未明確診斷的急腹癥患者使用鎮(zhèn)痛劑，其中 97.9% 的醫(yī)生將「擔心減弱體征，影響診斷」作為拒絕使用的原因[9]。

「減弱體征，影響診斷」是醫(yī)生不同意鎮(zhèn)痛的最主要原因圖源：參考文獻 9

被問及為何不能接受新觀念時，很多醫(yī)生表示，自己從未聽說過這樣的概念。

「還有這樣的事嗎？我們沒有聽說過。」華東某三甲醫(yī)院的年輕醫(yī)生汪清（化名）表示，其醫(yī)院在對年輕醫(yī)生上課時并未對此概念進行教育，「老師上課也沒講過這份專家共識，我們也無從得知?！?/p>

華東某醫(yī)院的王錦柏醫(yī)生（化名）無奈地表示：「其實很多新的循證觀念，在醫(yī)院推進得還沒有這么快?！?/p>

丁香園論壇上的一些醫(yī)生則表示了擔憂——即使已經(jīng)知道了這樣的觀念，也難以認同它是正確的。例如胰腺炎患者未診斷時使用阿片類藥物，可能導致 Oddi 括約肌收縮從而加劇病情。此外，阿片類藥物容易上癮，非甾體類藥物容易引發(fā)胃腸道反應等，也讓醫(yī)生們難以接受這樣的觀念。

被問及自己的醫(yī)院為何能普及這樣的觀念時，劉斯醫(yī)生表示：「一方面我們依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)進行培訓，我們需要把新生的觀念如何產(chǎn)生、如何演變講給醫(yī)生們聽；同時也做好醫(yī)療流程的制定和執(zhí)行，讓醫(yī)生有據(jù)可依。」

慎之又慎的鎮(zhèn)痛，實際使用的醫(yī)生不到 25%

盡管有 46.2% 的急診科醫(yī)生不明確反對使用鎮(zhèn)痛劑，但實際僅有 24.2% 的醫(yī)生給未診斷的急腹癥患者進行過鎮(zhèn)痛處理[9]。

即使接受可以使用鎮(zhèn)痛劑的觀念，醫(yī)生們的對使用鎮(zhèn)痛劑的態(tài)度往往是慎之又慎。

華東地區(qū)某三甲醫(yī)院的主治醫(yī)師張軒（化名）表示：「我原則上不傾向使用鎮(zhèn)痛劑，疼痛很嚴重時會用解痙藥，但強效的阿片類藥物是不用的?！?/p>

研究也是顯示，醫(yī)生們的首選往往是「山莨菪堿」、「對乙酰氨基酚」這一類的弱鎮(zhèn)痛藥物[9]。

麻醉藥物管理是掣肘醫(yī)生們的原因之一。因為醫(yī)院管理方擔心，如果未診斷的患者都能開具鎮(zhèn)痛劑，會導致鎮(zhèn)痛藥的濫用。

「我所在的醫(yī)院，并不限制鎮(zhèn)痛類藥物的合理使用，只是在管理上有嚴謹?shù)氖掷m(xù)?！箘⑺贯t(yī)生解釋道，「醫(yī)生們可以根據(jù)病情進行用藥，但流程比普通藥品更加嚴格——例如進行用藥登記、特殊顏色的專用處方等。這樣既不阻礙鎮(zhèn)痛劑的必要使用，又能讓醫(yī)生慎重用藥?！?/p>

「但此外我們還擔心的一點是，病人在使用鎮(zhèn)痛劑后認為自己病好了，不再配合治療了。這在臨床中是有可能遇到的情況?！箘⑺贯t(yī)生表示，如果在未進行充分溝通的情況下使用鎮(zhèn)痛藥，患者腹痛有緩解后拒絕進一步處理，將會給醫(yī)生和患者帶來的風險，「所以在鎮(zhèn)痛前要和患者做好說明和溝通?！?/p>

另外一些醫(yī)生則指出：也許在專家共識的「理想狀態(tài)」中，使用鎮(zhèn)痛劑并不會增加誤診和延誤病情，但實際的臨床和理論相差甚遠。

《成人非創(chuàng)傷性急腹癥早期鎮(zhèn)痛專家共識》中指出：使用鎮(zhèn)痛劑后不可放松對病人的監(jiān)測，應每 30 分鐘對患者進行一次評估，避免誤診。

但一些醫(yī)院的急診科非常擁擠，很難建立出完全的巡視制度。急診甚至門診也大多沒有長期留病人在院觀察的工作模式，更傾向于診斷明確后收治入院或出院而不是用鎮(zhèn)痛劑后長期觀察病情。

「減弱體征，影響診斷」是醫(yī)生不同意鎮(zhèn)痛的最主要原因圖源：參考文獻 7

「所以說，這樣的觀念和專家共識只是一個基本的處理原則?！箘⑺贯t(yī)生表示，「在具體的醫(yī)療機構(gòu)、具體的醫(yī)生和病人身上如何執(zhí)行，一定還需要因地制宜地調(diào)整和細化?！?/p>

互相矛盾的教科書，怎么裁決醫(yī)療糾紛？

除了該不該用鎮(zhèn)痛劑，醫(yī)生們更擔心的是用后如果出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛，是否有人能為他們「托底」？作為一個在國內(nèi)剛剛引入的醫(yī)學觀念，有勇氣率先應用的醫(yī)生，是否反而要承擔更大的風險？

根據(jù)中國裁判文書網(wǎng)消息，2020 年貴州省一患兒手術(shù)后病情惡化死亡，家屬將醫(yī)院告上法庭。醫(yī)療鑒定認為醫(yī)生使用強效鎮(zhèn)痛劑違反了「診斷尚未明確時，禁用強效鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情發(fā)展，延誤診斷」的原則，最終被認定為事故原因之一，由院方承擔 60 余萬元賠償[10]。

判決書中未診斷急腹癥的處理原則依然是「禁用強效鎮(zhèn)痛劑」圖源：參考文獻 10

「此類案件中醫(yī)療行為是否有過錯，一般由法院委托鑒定部門進行鑒定」，國浩律師（天津）事務(wù)所的張永泉律師表示，「由鑒定方來判斷醫(yī)生的行為是否違反了醫(yī)療原則，可以被納入考量的醫(yī)療原則有三個層級。」

「首先采納的是教科書，其次是學術(shù)專著、臨床指南、藥品說明書等，最終才能考慮相關(guān)的專家共識。如有矛盾時，則優(yōu)先采納高層級的意見?！?/p>

2021 年的專家共識，雖然正式在國內(nèi)提出了此醫(yī)療理念，但優(yōu)先級較低，最具有說服力的依然是教科書。故在以上的判例中，「禁用強效鎮(zhèn)痛劑」的論述就是出自《外科學》教科書。

但問題在于，同樣權(quán)威的《內(nèi)科學》教科書中則提出了完全矛盾的觀點。如果真的出現(xiàn)糾紛，又要以哪一份教科書為準呢？

「如果教科書觀點不統(tǒng)一，」張永泉律師解釋道，「這時需要鑒定人去分析，根據(jù)遞交的材料來判斷鎮(zhèn)痛劑的使用和患者的最終的不良后果之間，是否有直接的因果關(guān)系。」

「所以醫(yī)生在給患者注射鎮(zhèn)痛劑前就要判斷清楚：鎮(zhèn)痛會不會影響對病情的判斷和要采取的治療方案？只有手頭的醫(yī)學證據(jù)——例如影像學證據(jù)、實驗室檢測結(jié)果等——已經(jīng)能讓醫(yī)生大致推測出患者的病情狀態(tài)，排除需要緊急處理的嚴重疾病了，那么才能在鑒定環(huán)節(jié)站得住腳。」張永泉律師給醫(yī)生們提出了這樣的建議。

「我們在和其他醫(yī)生的溝通中發(fā)現(xiàn)，確實會有法律糾紛的擔心。」劉斯醫(yī)生表示，「我們推出的專家共識，一方面想扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)的認知，另一方面也希望推動教科書的修正和進步，讓這個循證的觀念在未來走向統(tǒng)一，讓醫(yī)生們不再有法律風險?！?/p>

監(jiān)制：gyouza

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