近日，北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生遭毆打事件的視頻刷屏網(wǎng)絡。產(chǎn)婦孫某、丈夫鄭某就能否剖宮產(chǎn)問題，揮拳擊打該院赫醫(yī)生。無論是出于什么原因，以暴力解決問題始終有悖于法律。在譴責事件始作俑者的同時，不免讓我們聚焦在高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的話題上。高齡產(chǎn)婦應該如何選擇分娩方式？又要注意哪些問題？記者就此專訪了產(chǎn)科專家、中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院產(chǎn)科主任蔡貞玉。

高齡產(chǎn)婦面臨多種風險

高齡產(chǎn)婦是指分娩時年齡在35歲及以上的產(chǎn)婦。當加上“高齡”的字眼時，孕產(chǎn)婦就進入了高危產(chǎn)婦的行列，而大于等于40歲的產(chǎn)婦則是“高高?！痹挟a(chǎn)婦。因為女性最佳生育年齡在25~29歲，當超過35歲以后，女性生殖能力是走下坡路的，女性機體各方面生理功能也逐漸減弱。

一般來說，高齡產(chǎn)婦面臨的風險要比正常生育年齡產(chǎn)婦多。懷孕早期可能會導致流產(chǎn)，而且流產(chǎn)率高。循證醫(yī)學數(shù)據(jù)顯示，35歲以上產(chǎn)婦流產(chǎn)率可達到25%，40歲以上產(chǎn)婦流產(chǎn)率可達到35%。另外，還會導致胎兒染色體異常、胎兒先天畸形、胎兒生長受限甚至死產(chǎn)、死胎的風險也較高，不利于優(yōu)生優(yōu)育。

對母體而言，妊娠期糖尿病、高血壓等疾病的罹患率也明顯增加。全面放開二孩政策以來，不少初胎為剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦還面臨著瘢痕子宮引起的相關臨床問題，比如兇險性前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血率增加等。

值得注意的是，高齡孕產(chǎn)婦所面臨的風險要詳細告知她們及家屬。高齡孕產(chǎn)婦往往對妊娠抱有過高的期望，一旦出現(xiàn)意外，會對她們的心理產(chǎn)生影響，容易導致圍產(chǎn)期抑郁。

醫(yī)院對高齡產(chǎn)婦重點管理

對于高齡產(chǎn)婦的管理，重點在于孕前咨詢、孕期保健、評估、監(jiān)測以及心理疏導。當高齡孕產(chǎn)婦進入醫(yī)院后，她們自然就被列為重點關注人群。高齡孕產(chǎn)婦建檔后，醫(yī)生會對其進行檢查和綜合評估，要詢問她的既往疾病史（比如慢性疾病、代謝性疾病等）、既往分娩史、此次妊娠受孕方式等。根據(jù)孕產(chǎn)婦的個體情況，醫(yī)生會對其進行高危妊娠評估評分，并做專案管理，包括孕期及分娩期一系列預案管理。

高齡產(chǎn)婦孕期所需的營養(yǎng)素要比正常育齡的產(chǎn)婦多，比如葉酸、鐵劑等；檢查項目也會隨著產(chǎn)婦年齡增加而添加不同針對性的檢查。特別強調(diào)的是，對母體和胎兒的監(jiān)測，要足夠重視胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測以及胎心監(jiān)護。在產(chǎn)后康復方面，需要加強心理輔助及盆底訓練和指導。

目前，我國產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率逐年升高。據(jù)不完全統(tǒng)計，大約有30%的產(chǎn)婦會發(fā)生產(chǎn)后抑郁。隨著產(chǎn)婦年齡的增加，來自外界的壓力相對來說會很高，所以在整個孕期和分娩期的管理上，對抑郁篩查和產(chǎn)婦的心理疏導不容忽視。對于有抑郁表現(xiàn)的孕產(chǎn)婦應及早讓心身醫(yī)學科專業(yè)醫(yī)生介入，對高齡產(chǎn)婦進行篩查，一旦出現(xiàn)抑郁傾向，及時干預和心理輔導。

從孕前咨詢、早孕期的評估及篩查，到孕期和分娩期的重點監(jiān)測、管理預案準備，再到產(chǎn)后康復指導，醫(yī)院對高齡產(chǎn)婦提供全程性、全鏈條的管理。

高齡產(chǎn)婦首先剖宮產(chǎn)是誤區(qū)

通常高齡產(chǎn)婦認為剖宮產(chǎn)省時省力且安全，而首選剖宮產(chǎn)，其實這是誤區(qū)。她們選擇剖宮產(chǎn)的理由有：一是怕疼，忍受不了疼痛。二是想為孩子出生挑選“良辰吉日”。三是順產(chǎn)會導致陰道松弛，影響性生活質量。四是避免“二茬罪”，擔心順產(chǎn)不順利，再轉至剖宮產(chǎn)。五是承受不了焦慮和擔憂。

實際上，順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)并不是一道A和B平行并列的選擇題。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)婦分娩有危險或者對胎兒存在危險時不能經(jīng)陰道自然分娩，才被迫采取的一種分娩方式。剖宮產(chǎn)是一種手術，作為一種有創(chuàng)性醫(yī)療干預措施，就會有相應的手術風險。孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)死亡率是順產(chǎn)的3倍，羊水栓塞發(fā)生風險是順產(chǎn)的10倍。此外，剖宮產(chǎn)對母親及胎兒還存在一些近期和遠期并發(fā)癥。對母親來說，除了可能會有術中出血、臟器副損傷、盆腔感染、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥外，還造成瘢痕子宮，增加再次妊娠和分娩的風險，比如瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤、胎盤植入等。對胎兒來說，不僅有新生兒呼吸窘迫、新生兒產(chǎn)傷等的風險，還會增加日后患自閉癥、糖尿病等疾病的風險。

2014年，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組制定了《剖宮產(chǎn)手術的專家共識》，共列出15種剖宮產(chǎn)的指征，包括胎兒窘迫、頭盆不稱、瘢痕子宮、胎位異常、前置胎盤及前置血管、雙胎或多胎妊娠、臍帶脫垂、胎盤早剝、妊娠巨大兒者、孕婦要求的剖宮產(chǎn)、產(chǎn)道畸形、外陰疾病、生殖道嚴重的感染性疾病、妊娠合并腫瘤等。其中，在“孕婦要求的剖宮產(chǎn)”條目中，特別列出四種情況：僅是孕婦個人要求不作為指征；當孕婦在不了解病情的情況下的要求，應詳細告知利弊和風險；當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求，應提供心理咨詢，應用分娩鎮(zhèn)痛減輕痛苦；臨床醫(yī)師有權拒絕沒有明確指征的要求，但孕婦的要求應得到尊重，并提供次選的建議。

到底采用哪種方式分娩，要根據(jù)醫(yī)生對產(chǎn)婦的評估來做決定，單純高齡并不是剖宮產(chǎn)指征。在疼痛加之情緒焦慮焦躁的情況下，產(chǎn)婦做出的判斷和要求并不一定合理和正確。醫(yī)生一方面要尊重產(chǎn)婦的需求，另一方面在保證母嬰安全的前提下，做出患者利益最大化的決定。產(chǎn)婦也不是“想剖就能剖”。

知識鏈接

1.二胎間隔。世界衛(wèi)生組織推薦，兩次妊娠之間理想時間間隔2~5年。如果時間間隔較長，對母親和胎兒會增加并發(fā)癥的風險。對于兩次妊娠間隔時間超過10年甚至20年的高齡產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦的優(yōu)勢已不存在，需要進行綜合評估，包括心肺等臟器功能、是否有妊娠合并癥、是否有順產(chǎn)條件等，如果沒有剖宮產(chǎn)指征的話，也可選擇陰道試產(chǎn)，但要加強對母兒的監(jiān)測。同時要加強人性化的服務措施，比如分娩鎮(zhèn)痛、心理撫慰，增加產(chǎn)婦順產(chǎn)的信心。

2.分娩鎮(zhèn)痛。在世界范圍內(nèi)，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛已相當普遍，而我國的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率僅10%。許多公眾包括醫(yī)生在內(nèi)，對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛存在誤區(qū)。一方面擔心麻醉藥品會對胎兒產(chǎn)生影響，另一方面擔心椎管內(nèi)注射是有創(chuàng)的，會對母體損傷。其實，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛不僅能減輕產(chǎn)痛，以及產(chǎn)痛對母嬰的不良影響，而且可以及時轉化成手術麻醉狀態(tài)。分娩時意外不可預測，一旦發(fā)生意外，麻醉醫(yī)師可以通過硬膜外導管追加麻醉藥品劑量，立即從分娩鎮(zhèn)痛轉變?yōu)槠蕦m產(chǎn)狀態(tài)，為手術節(jié)省時間，保障母嬰安全。

我國分娩鎮(zhèn)痛率低除了社會對其缺乏了解外，收費標準以及醫(yī)保政策沒有及時跟進、麻醉醫(yī)師短缺等，也是主要原因。

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