近年來，有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的婦女人數(shù)逐年增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時存在瘢痕子宮妊娠、兇險性前置胎盤、子宮破裂等風險。隨著二胎政策開放，剖宮產(chǎn)后再妊娠的人數(shù)急劇上升，剖宮產(chǎn)后陰道分娩問題也越來越受到關(guān)注。

關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式有選擇性再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）兩種。TOLAC 的成功率各國報道不一，從 60%～80% 不等；且子宮破裂的風險高于 ERCS，但整體風險率不足 1%，一旦發(fā)生子宮破裂，孕婦輸血率、子宮切除率和圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率明顯增加。

因此，對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠但有 TOLAC 意愿的孕婦必須在產(chǎn)前充分評估、具備陰道分娩適應證、規(guī)范的產(chǎn)時管理、具備相應的應急預案的前提下實施 TOLAC。為規(guī)范 TOLAC 的適應證、產(chǎn)時管理及應急預案，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組根據(jù)近年來國內(nèi)外的研究經(jīng)驗以及美國、加拿大、英國、法國等國家的相關(guān)指南，結(jié)合我國目前的現(xiàn)狀，制定了「剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的專家共識」。

由于很多方面尚缺乏有效的、高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)，尤其是缺乏我國的循證數(shù)據(jù)，需要在將來的臨床實踐中不斷完善本共識?，F(xiàn)將本共識內(nèi)容進行簡要解讀。    

TOLAC 的適應證與禁忌證

為提高 VBAC 成功率，降低 VBAC 失敗造成的不良母兒結(jié)局，臨床中需慎重選擇合適病例，臨床醫(yī)生首先要掌握 VBAC 禁忌證和適應證。雖然幾個指南已經(jīng)基本達成共識，但并沒有絕對的禁忌證和適應證，必須個體化評估。在特殊情況下，即使不符合上述 VBAC 適應證，例如流產(chǎn)、死胎或者病人已經(jīng)自然臨產(chǎn)進入活躍期，臨床醫(yī)生也可嘗試 VBAC。

關(guān)于分娩方式的決定，臨床醫(yī)生應在孕婦 36 周時在充分知情的情況下決定。孕婦及家屬應了解 VBAC 的利弊，及發(fā)生胎兒窘迫、子宮破裂的概率以及應對措施。VBAC 必須在能實施緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的醫(yī)療單位進行，并備有隨時可參與搶救的產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及手術(shù)室人員，一旦出現(xiàn)異常情況，盡可能在 30 min 內(nèi)實施緊急剖宮產(chǎn)，最好達到 5 min 剖宮產(chǎn)。對于前次剖宮產(chǎn)的孕婦，盡量獲得上次剖宮產(chǎn)的手術(shù)記錄，以便于了解前次剖宮產(chǎn)是否發(fā)生切口延裂、倒「T」行切口、宮體切口或者縱行切口等情況。一旦明確前次剖宮產(chǎn)存在上述情況的，應列為 VBAC 緊急。

此外共識中指出的不存在前次剖宮產(chǎn)的指征，指的是前次剖宮產(chǎn)的指征為難產(chǎn)。數(shù)據(jù)表明，成功的 VBAC 在前次因胎先露異常而行剖宮產(chǎn)的女性中的可能性更高（84%），而在因難產(chǎn)或胎兒窘迫指征而行剖宮產(chǎn)的女性中可能性分別為 64%，73%。第一胎緊急剖宮產(chǎn)的女性，尤其是經(jīng)歷引產(chǎn)失敗的女性，VBAC 成功率也較低。

應用超聲觀察子宮瘢痕愈合情況，是產(chǎn)前預測子宮破裂風險的一種手段。超聲將子宮瘢痕愈合情況分為 3 級，I 級指子宮前壁下段肌層厚度 ≧3 mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)；II 級指子宮前壁下段肌層厚度小于 3 mm，子宮前壁下段肌層回聲失去連續(xù)性，局部肌層缺失，加壓時無羊膜囊突出；III 級指子宮前壁下段肌層厚度小于 3 mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，可見前壁肌層內(nèi)羊水中的強光點或光斑。

但是，通過子宮疤痕厚度預測子宮破裂的風險存在爭議，因為 B 超測定子宮瘢痕厚度受到測量次數(shù)、測量位置、膀胱充盈程度、胎先露、經(jīng)腹部還是經(jīng)陰道測量等諸多因素的影響。Jastrow 等對 12 項研究中 1834 例 1 次子宮下段剖宮產(chǎn)史者進行系統(tǒng)性分析，發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度與子宮破裂的風險呈強相關(guān)，但由于研究的異質(zhì)性，故無法統(tǒng)一最佳截斷值。不同作者建議的界值不同，子宮下段全層厚度和肌層厚度的截斷值分別為 2.0～3.5 mm 和 1.4～2.0 mm。

幾個國際指南同樣一致否定了子宮下段厚度在這方面的預測價值，完全未提及相關(guān)信息。2015 年更新的英國皇家婦產(chǎn)科指南也明確指出，通過子宮瘢痕厚度預測子宮破裂的風險還無法證實其有效性。但是可以肯定的是，子宮瘢痕處的肌層連續(xù)性缺失不建議進行 VBAC。

國外指南認為，胎兒估計體重大于 4000 g 的可行 TOLAC，而估計體重 4500 g 以上的，因其子宮破裂風險中度上升，推薦擇期剖宮產(chǎn)。國內(nèi)共識推薦 4000 g 以上行擇期剖宮產(chǎn)，這可能是考慮到中國人與白種人的骨盆條件差異，此外，由于受教育水平差異，國外孕婦在孕期體重控制較好，巨大兒出生率低。

對于 2 次及以上子宮下段剖宮產(chǎn)的孕婦能否實行 VBAC，國內(nèi)共識是不推薦的。但國外指南認為，有過兩次剖宮產(chǎn)是的女性實施 VBAC 的成功率（62%～75%）與有過一次剖宮產(chǎn)的女性成功率相近，但是其子宮切除率和輸血率比單次剖宮產(chǎn)女性增高明顯。因此，有過 2 次剖宮產(chǎn)史的女性如果在資深產(chǎn)科醫(yī)生充分告知和評估的情況下，采取全面的個體化風險分析，那么其進行 VBAC 是可行的（B 級）。

提高 VABC 成功率的因素

前次陰道分娩，特別是先前成功的 VBAC 是成功實施 VBAC 的最佳預測因素，也是子宮破裂風險降低的獨立因素。產(chǎn)婦身高較高、年齡小于 35 歲，BMI 低于 30，孕周小于 39 周的自然臨產(chǎn)，更高的 Bishop 評分都可能增加 VBAC 的成功可能性。目前認為，白色人種女性成功率最高，黑色人種女性成功率最低。

產(chǎn)婦高齡、受教育程度小于 12 年、產(chǎn)婦在農(nóng)村或私立醫(yī)院分娩、有母體合并癥（如高血壓、糖尿病、哮喘、甲狀腺疾病等）、妊娠 40 周以上、催產(chǎn)、引產(chǎn)均降低 VBAC 的成功率。

分娩前的評估

TOLAC 前應充分評估，可提高 TOLAC 的成功概率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。建議在孕 36～37 周由高年資產(chǎn)科醫(yī)師為孕婦確定分娩方式、計劃的分娩日期、是否引產(chǎn)等。

1. 嚴格掌握并充分分析 TOLAC 的適應證及禁忌證。

2. 評估孕婦骨盆情況、胎產(chǎn)式、胎方位、胎兒估計體質(zhì)量等，是否存在頭盆不稱及生殖道畸形等。

3. 建議妊娠滿 36 周開始超聲評估子宮切口處肌層的連續(xù)性。

4. 建立本醫(yī)院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式的評估表及規(guī)范的 VBAC 知情同意書。

分娩期的監(jiān)護及管理

除了常規(guī)的產(chǎn)程管理外，對 VBAC 孕婦需要注意加強監(jiān)護，注意孕婦的自覺癥狀，定期監(jiān)測生命體征，在產(chǎn)程中持續(xù)胎心監(jiān)護。產(chǎn)程開始后監(jiān)測和評估的重點，仍然是如何及早發(fā)現(xiàn)和及時處理子宮破裂。子宮破裂一旦發(fā)生，往往是非常突然和緊急的，造成的后果也是嚴重的。

其臨床表現(xiàn)多樣：胎兒心動過緩的異常胎心宮縮圖，產(chǎn)婦持續(xù)腹痛尤其是宮縮間歇期，異常陰道流血，血尿，休克或低血容量表現(xiàn)，腹部輪廓改變，先前存在的有效宮縮突然停止，到胎兒位置不清，胎先露位置升高甚至胎心音消失等。超過一半的孕婦會出現(xiàn)兩個以上的癥狀，最多見為胎心監(jiān)護異常和腹痛，子宮破裂的診斷通常在緊急剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后剖腹探查時做出。

但大多數(shù)研究認為胎心監(jiān)護異常是子宮破裂最常見的征象之一，可提示高達 70% 的子宮破裂。故對嘗試 VBAC 者，一旦臨產(chǎn)應該連續(xù)胎兒電子監(jiān)護?？s宮素加速產(chǎn)程不是 VBAC 禁忌證，在有指征并充分評估病情的前提下，給病人提供正確的咨詢后方可謹慎使用。需要縮宮素靜脈點滴加強宮縮時，盡量使用小劑量。

當產(chǎn)程停滯或胎頭下降停滯時，可放寬剖宮產(chǎn)指征。第二產(chǎn)程時間不宜過長，應適當縮短第二產(chǎn)程，必要時可行陰道手術(shù)助產(chǎn)，助產(chǎn)前需排除先兆子宮破裂。發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象時應實施緊急剖宮產(chǎn)，盡快娩出胎兒，手術(shù)中請新生兒科醫(yī)師到場協(xié)助搶救新生兒。嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、出血等情況，維持生命體征穩(wěn)定，糾正出血的相關(guān)并發(fā)癥，必要時輸血治療，并積極預防感染。要求實施 VBAC 醫(yī)院有一套完善的應急預案應對可能突發(fā)的子宮破裂情況。

TOLAC 孕婦的引產(chǎn)指征同非剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，但引產(chǎn)方式的選擇及引產(chǎn)過程的監(jiān)測與圍產(chǎn)期預后密切相關(guān)。關(guān)于引產(chǎn)的安全性，目前尚缺少循證醫(yī)學證據(jù)。因此，需要由高年資醫(yī)師通過評估母兒狀態(tài)、引產(chǎn)條件及方式，并與孕婦及家屬溝通后再決定引產(chǎn)。

無論引產(chǎn)或者縮宮素加速產(chǎn)程均增加子宮破裂的風險: 自然臨產(chǎn)者為 0.4%，縮宮素加速產(chǎn)程 0.9%，縮宮素引產(chǎn) 1.1%，前列腺素制劑引產(chǎn) 1.4%。國際指南達成共識：雖然引產(chǎn)增加試行 VBAC 患者的子宮破裂率，但由于絕對風險低，故引產(chǎn)對 VBAC 來講也是一種選擇。

美國質(zhì)控管理和研究機構(gòu)對 1980 年到 2009 年有關(guān) VBAC 引產(chǎn)的 27 篇質(zhì)量較好的全文進行分析，評估各種引產(chǎn)方法包括縮宮素、地諾前列酮、米索前列醇、米非司酮及機械性方法后提出自己的觀點：無論足月或早產(chǎn) VBAC 引產(chǎn)成功率約為 63%，機械性方法最低（54%），米索前列醇最高（69%）。但英國皇家婦產(chǎn)學院指南認為與應用前列腺素制劑相比，使用機械方法（人工破膜或者水囊）進行引產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風險較低。

國外大多指南不推薦孕晚期使用米索前列醇用于剖宮產(chǎn)史或者子宮大手術(shù)史患者促宮頸成熟或引產(chǎn)，避免前列腺素制劑與縮宮素聯(lián)合使用。一項研究指出，縮宮素使用劑量和子宮破裂風險之間呈劑量依賴關(guān)系，但無證據(jù)確定 TOLAC 中縮宮素應用的最大值。催產(chǎn)素引產(chǎn)或加速產(chǎn)程過程中應從低濃度、小劑量開始，控制縮宮素的滴速，嚴密觀察生命體征，子宮形態(tài)，觀察子宮下段是否有壓痛，胎心及羊水是否有變化，一旦出現(xiàn)產(chǎn)程緩慢或停滯，應盡早處理。

值得注意的是，與自然臨產(chǎn)相比，TOLAC 的產(chǎn)婦在引產(chǎn)或催產(chǎn)的過程中子宮破裂的風險將增加 2～3 倍，剖宮產(chǎn)的風險增加 1.5 倍，引產(chǎn)會增加 TOLAC 的失敗率。

分娩鎮(zhèn)痛

建議對于計劃 TOLAC 的孕婦應早期采用椎管內(nèi)麻醉，以減輕孕婦疼痛，或滿足手術(shù)產(chǎn)的麻醉需求。分娩鎮(zhèn)痛應由麻醉科醫(yī)師制定相應的用藥方案，盡量通過最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。ACOG 已明確提出，在 TOLAC 中應用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛是安全的，因為，子宮破裂最敏感的指標是胎心監(jiān)護異常。減輕分娩的疼痛能夠提高孕婦的分娩信心，增加 VBAC 的成功率，且不會增加 TOLAC 產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率，通常不會掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，但可增加第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)的風險。

產(chǎn)后管理

VBAC 孕婦產(chǎn)后的處理與無子宮瘢痕者并沒有很大區(qū)別，只是胎盤娩出后要不要常規(guī)徒手探查宮腔以進一步確認子宮的完整性。目前認為，通過徒手探查宮腔診斷子宮完全破裂和不全破裂的準確性低，對無癥狀的子宮破裂常規(guī)手術(shù)修補并不能改善結(jié)局，只有伴隨癥狀如出血的子宮破裂才考慮手術(shù)修補。

若出現(xiàn)子低血容量癥狀、宮輪廓不清、陰道流血較多、明顯下腹部壓痛等，需積極尋找產(chǎn)后出血原因，應警惕子宮破裂可能，在監(jiān)測生命體重、開放靜脈的同時進行陰道檢查或盆腔超聲檢查。產(chǎn)后監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞壓積變化情況，判斷有無活動性出血。

總之，大部分的一次子宮下段剖宮產(chǎn)史的患者應向其介紹 VBAC，前提是該醫(yī)療機構(gòu)有完善的應急預案，最終進行 VBAC 還是擇期剖宮產(chǎn)需患者和醫(yī)生共同決定，患者應對 VBAC 的潛在風險和獲益充分知情，并將相關(guān)內(nèi)容記入病歷。在初次剖宮產(chǎn)后的早期，應和病人討論她們的生育計劃，以及她們在未來生育中 VBAC 潛在可能性。

對剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的利弊風險仍需基于循證醫(yī)學，并在此基礎(chǔ)上建立嚴格的評估和監(jiān)測規(guī)范，當然也不能為了降低剖宮產(chǎn)率盲目推行 VBAC，需在充分評估的前提下，患者充分知情理解的情況下制定適合孕婦的分娩方案。

參考文獻

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4．2015 昆士蘭臨床指南：剖宮產(chǎn)后陰道分娩

5．2010-ACOG 臨床指南：剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩

6．《難產(chǎn)》。劉興會，漆洪波，2015 年 8 月，人民衛(wèi)生出版社

編輯： 高瑞秋

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