6月30日，經(jīng)國務(wù)院同意，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委出臺(tái)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》(以下簡稱《若干措施》)。

7月1日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹《若干措施》，從五方面提出16條舉措對(duì)創(chuàng)新藥研發(fā)、準(zhǔn)入、入院使用和商保多元支付等進(jìn)行支持。

醫(yī)趨勢在現(xiàn)場獲悉，此次會(huì)議聚焦兩大議題：一是靴子落地！首次增設(shè)“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄”（以下簡稱“商保目錄”）；二是從研發(fā)、醫(yī)保準(zhǔn)入、臨床方面支持“差異化”創(chuàng)新，另外還有2025年醫(yī)保目錄調(diào)整工作問題。

這場會(huì)議標(biāo)志著商保進(jìn)入實(shí)質(zhì)性推進(jìn)階段、也為2025年即將到來的醫(yī)保談判變化“背書”。

一個(gè)更大的意義是：未來，對(duì)于稀缺、靶向等創(chuàng)新藥，如高價(jià)創(chuàng)新藥，可以通過進(jìn)入商保目錄，將成為另一個(gè)重要準(zhǔn)入路徑。

可以預(yù)見的是，醫(yī)保與商保目錄的聯(lián)動(dòng)，將縮短高價(jià)創(chuàng)新藥市場放量周期，重構(gòu)創(chuàng)新藥支付生態(tài)。

受此消息，今日早開盤，創(chuàng)新藥概念持續(xù)走高，陽普醫(yī)療、塞力醫(yī)療、翔宇醫(yī)療等股漲停，舒泰神漲近12%，熱景生物漲近10%，榮昌生物、諾思蘭德、翰宇藥業(yè)、益方生物等跟漲。

丙類目錄目前最大的問題或爭議在于，涉及藥企、批發(fā)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、商保公司等多個(gè)利益主體，個(gè)中關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，難以實(shí)現(xiàn)多方協(xié)調(diào)。如何有效制定和實(shí)施這一目錄，也是現(xiàn)在最受關(guān)注的焦點(diǎn)，這場發(fā)布會(huì)，可能是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

01、靴子落地！商保目錄制定

“商保目錄”的落地，這無疑是2025年醫(yī)藥圈最熱的話題之一。

此前社會(huì)大眾都在猜測，國家醫(yī)保局提到的“商業(yè)保險(xiǎn)”如何落地？到底由誰來主導(dǎo)？……各種疑惑。

3月，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)印發(fā)《關(guān)于就有關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品?錄征求意?的函》，擬定了一版商保藥品目錄。4月的那場“沉寂”，改變了醫(yī)保局上半年的工作節(jié)奏，在保司參與度幾乎歸零的過去兩個(gè)月里，醫(yī)保局抓緊研究商保目錄。到如今，沸沸揚(yáng)揚(yáng)傳了大半年的商保目錄，確定性緩慢浮現(xiàn)，靴子最終落地。

7月1日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)，一錘定音！

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇在新聞發(fā)布會(huì)上指出，"商保目錄由國家醫(yī)保局組織制定，企業(yè)自主申報(bào)，并且可以與醫(yī)保目錄同時(shí)申報(bào)，申報(bào)流程與醫(yī)保目錄的申報(bào)一致。"

考慮到商保目錄差異化特點(diǎn)，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇提到：“要充分尊重商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場主體地位?！?/strong>

所以，與此前市場預(yù)測將弱化保險(xiǎn)公司相比，新規(guī)強(qiáng)調(diào)：商保目錄雖由國家主導(dǎo)，但保險(xiǎn)公司擁有重要的決策權(quán)。

對(duì)于哪些創(chuàng)新藥可以納入商保創(chuàng)新藥目錄？

文件中提到，在選擇品種上重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥。

其實(shí)這種藥物在腫瘤治療領(lǐng)域比比皆是，比如：

CAR-T 細(xì)胞療法，包括倍諾達(dá)（瑞基奧侖賽）：淋巴瘤，已納入多款惠民保（如上海滬惠保、深圳惠民保）；奕凱達(dá)（阿基侖賽）：淋巴瘤

PD-（L）1抑制劑，進(jìn)口產(chǎn)品O藥、K藥、T藥（阿替利珠單抗）、英飛凡（度伐利尤單抗）；國產(chǎn)漢斯?fàn)睿ㄋ刽斃麊慰梗?、安尼可（派安普利單抗）、艾瑞利（阿得貝利單抗）等?/p>

根據(jù)不同企業(yè)產(chǎn)品策略，上述部分藥品均有機(jī)會(huì)進(jìn)入今年商保目錄名單。

對(duì)于支付問題，現(xiàn)場記者提到：“未來商保目錄如何支付？支付標(biāo)準(zhǔn)如何？”

國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟現(xiàn)場回答，“商保創(chuàng)新藥目錄里的病例，也可以不納入按病種付費(fèi)的范圍。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍?！?/p>

可以看出此次商保創(chuàng)新藥目錄的機(jī)制設(shè)計(jì)，既銜接了醫(yī)保目錄的基本框架，又通過引入商業(yè)保險(xiǎn)主體的參與，為創(chuàng)新藥的保障渠道提供了多元化路徑。

最后，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇強(qiáng)調(diào)：“建立商保創(chuàng)新藥目錄，將有利于進(jìn)一步明確基本醫(yī)保的保障邊界，給商業(yè)健康保險(xiǎn)留出更多的發(fā)展空間，有利于發(fā)揮基本醫(yī)保在數(shù)據(jù)專家管理政策等方面的優(yōu)勢，為商業(yè)健康保險(xiǎn)提供公共服務(wù)。”

02、80%創(chuàng)新藥兩年內(nèi)納入醫(yī)保加速創(chuàng)新藥入院

當(dāng)下，藥企最為關(guān)注的創(chuàng)新藥上市進(jìn)醫(yī)保問題。

如今新藥從獲批上市到納入醫(yī)保目錄獲得報(bào)銷的時(shí)間，從原來的5年左右縮短到一年左右，但是誰來為創(chuàng)新藥價(jià)買單？

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇表示，“80%的創(chuàng)新藥能夠在上市之后的兩年內(nèi)納入醫(yī)保藥品目錄。“

此外，醫(yī)保局將醫(yī)保目錄準(zhǔn)入的調(diào)整周期從之前最長8年縮短到一年一調(diào)整，準(zhǔn)入方式由專家遴選改為企業(yè)申報(bào)，申報(bào)范圍主要聚焦5年內(nèi)新上市的藥品。

具體從醫(yī)保局發(fā)布數(shù)據(jù)來看：5年內(nèi)新上市藥品在當(dāng)年醫(yī)保目錄新增品種中占比從2019年的32%提高到2024年的98%。2024年新納入醫(yī)保目錄的91個(gè)品種中，有33個(gè)實(shí)現(xiàn)當(dāng)年獲批、當(dāng)年上市、當(dāng)年進(jìn)入醫(yī)保目錄，創(chuàng)新藥談判的成功率較平均成功率高出16個(gè)百分點(diǎn)。

大部分創(chuàng)新藥納入醫(yī)保目錄之后，能夠?qū)崿F(xiàn)銷售數(shù)量和銷售金額的雙雙攀升。截至2025年5月，醫(yī)保基金對(duì)協(xié)議期內(nèi)談判藥品累計(jì)支付4100億元，帶動(dòng)相關(guān)藥品銷售超6000億元。

另外，創(chuàng)新藥在醫(yī)院端的落地曾長期面臨 “一品兩規(guī)”、藥占比考核、品規(guī)數(shù)量限制等制度性障礙，導(dǎo)致部分已納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥 “進(jìn)得了目錄、進(jìn)不了醫(yī)院”。

對(duì)于此，國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟表示，“醫(yī)保目錄內(nèi)談判藥品和商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，即不以藥占比、品規(guī)等因素限制創(chuàng)新藥在醫(yī)院的使用?！?/p>

不僅如此，此次政策明確 “三除外” 原則（商保創(chuàng)新藥目錄藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，相關(guān)病例不納入按病種付費(fèi)范圍），破除創(chuàng)新藥進(jìn)院 “隱形壁壘”。

回過頭來再看，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)：此次，政策也是對(duì)醫(yī)療資源配置邏輯的重構(gòu)。

傳統(tǒng)管理模式“控費(fèi)優(yōu)先”，但新規(guī)下強(qiáng)調(diào) “價(jià)值優(yōu)先”，并且破除品規(guī)、藥占比等行政性限制后，創(chuàng)新藥在醫(yī)院的使用將更多由臨床需求驅(qū)動(dòng)，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過精細(xì)化管理（如治療路徑優(yōu)化、療效監(jiān)測）提升資源利用效率，而非簡單 “一刀切” 限制用藥。

當(dāng)然了，此次發(fā)布會(huì)，醫(yī)保局負(fù)責(zé)人也對(duì)創(chuàng)新藥進(jìn)院方面給出了具體一些措施。如鼓勵(lì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于藥品目錄更新公布后3個(gè)月內(nèi)召開藥事會(huì)，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整藥品配備或設(shè)立臨時(shí)采購綠色通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。

03、未來“1+3+N”多重大門打開

在基本醫(yī)保之外，商業(yè)保險(xiǎn)的探索邁出巨大一步。

去年開始，國家已開始推出商保+醫(yī)保：

去年9月底，作為重要的試點(diǎn)城市之一，上海已率先打通支付環(huán)節(jié)，在12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式上線醫(yī)保商保直賠服務(wù)，服務(wù)覆蓋門診和住院，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商?！钡囊徽臼健懊胭r”。

今年3月，廣州試點(diǎn)創(chuàng)新藥械納入商保保障，推出6個(gè)以保障創(chuàng)新藥械為主的“穗新?！碑a(chǎn)品，依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)，在22家試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商?！币徽臼酵浇Y(jié)算。

不僅如此，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇提到：“當(dāng)前國家醫(yī)療保障局正在加快推進(jìn)健全1+3+N的多層次醫(yī)療保障體系。”

具體而言：

1是指構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，和以醫(yī)保大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)?；A(chǔ)設(shè)施及服務(wù)能力，為多層次醫(yī)療保障體系的建立健全，提供信息化、數(shù)字化的支撐。

3是指完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度體系，全面提升醫(yī)保的三重保障制度功能。

N是指引引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)，慈善捐贈(zèng)、工會(huì)互助等其他保障力量共同發(fā)揮作用，推動(dòng)他們與醫(yī)基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展，形成協(xié)同，更好的發(fā)揮保障作用。

當(dāng)然了，對(duì)于當(dāng)下創(chuàng)新藥出海問題，醫(yī)保局也給出解釋。

國家醫(yī)保局價(jià)采中心副主任王小寧介紹說，“今年以來，國家醫(yī)保局指導(dǎo)廣西依托中國東盟醫(yī)藥區(qū)域集采平臺(tái)，積極促進(jìn)國產(chǎn)藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)入東盟國家，同時(shí)創(chuàng)新建立國內(nèi)外購藥便捷服務(wù)通道，這標(biāo)志著醫(yī)藥集采領(lǐng)域的跨境交流合作邁出了實(shí)質(zhì)性的一步?！?/p>

“接下來國家醫(yī)保局將支持更多有條件的地區(qū)，發(fā)揮區(qū)位優(yōu)勢，搭建創(chuàng)新藥交易平臺(tái)，加強(qiáng)國際推廣。據(jù)介紹，2024年，中國藥企完成了超過90筆海外授權(quán)的交易，總金額超過了500億美元?！?/p>

同時(shí)，為了支持創(chuàng)新藥的海外上市，國家醫(yī)保局準(zhǔn)備借鑒國際的做法，按照企業(yè)自愿的原則，執(zhí)行談判價(jià)格的保密，特別是對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，國家醫(yī)保局將探索更加嚴(yán)格的價(jià)格保密的機(jī)制。

未來國家醫(yī)保局將采取更加有效的措施，在價(jià)格方面為創(chuàng)新藥走出去提供更多的支持。

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