6月30日，經國務院同意，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委出臺《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》(以下簡稱《若干措施》)。

7月1日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，介紹《若干措施》，從五方面提出16條舉措對創(chuàng)新藥研發(fā)、準入、入院使用和商保多元支付等進行支持。

醫(yī)趨勢在現(xiàn)場獲悉，此次會議聚焦兩大議題：一是靴子落地！首次增設“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄”（以下簡稱“商保目錄”）；二是從研發(fā)、醫(yī)保準入、臨床方面支持“差異化”創(chuàng)新，另外還有2025年醫(yī)保目錄調整工作問題。

這場會議標志著商保進入實質性推進階段、也為2025年即將到來的醫(yī)保談判變化“背書”。

一個更大的意義是：未來，對于稀缺、靶向等創(chuàng)新藥，如高價創(chuàng)新藥，可以通過進入商保目錄，將成為另一個重要準入路徑。

可以預見的是，醫(yī)保與商保目錄的聯(lián)動，將縮短高價創(chuàng)新藥市場放量周期，重構創(chuàng)新藥支付生態(tài)。

受此消息，今日早開盤，創(chuàng)新藥概念持續(xù)走高，陽普醫(yī)療、塞力醫(yī)療、翔宇醫(yī)療等股漲停，舒泰神漲近12%，熱景生物漲近10%，榮昌生物、諾思蘭德、翰宇藥業(yè)、益方生物等跟漲。

丙類目錄目前最大的問題或爭議在于，涉及藥企、批發(fā)商、醫(yī)療機構、患者、商保公司等多個利益主體，個中關系錯綜復雜，難以實現(xiàn)多方協(xié)調。如何有效制定和實施這一目錄，也是現(xiàn)在最受關注的焦點，這場發(fā)布會，可能是一個轉折點。

01、靴子落地！商保目錄制定

“商保目錄”的落地，這無疑是2025年醫(yī)藥圈最熱的話題之一。

此前社會大眾都在猜測，國家醫(yī)保局提到的“商業(yè)保險”如何落地？到底由誰來主導？……各種疑惑。

3月，中國保險行業(yè)協(xié)會印發(fā)《關于就有關商業(yè)健康保險藥品?錄征求意?的函》，擬定了一版商保藥品目錄。4月的那場“沉寂”，改變了醫(yī)保局上半年的工作節(jié)奏，在保司參與度幾乎歸零的過去兩個月里，醫(yī)保局抓緊研究商保目錄。到如今，沸沸揚揚傳了大半年的商保目錄，確定性緩慢浮現(xiàn)，靴子最終落地。

7月1日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，一錘定音！

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇在新聞發(fā)布會上指出，"商保目錄由國家醫(yī)保局組織制定，企業(yè)自主申報，并且可以與醫(yī)保目錄同時申報，申報流程與醫(yī)保目錄的申報一致。"

考慮到商保目錄差異化特點，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇提到：“要充分尊重商業(yè)保險公司的市場主體地位。”

所以，與此前市場預測將弱化保險公司相比，新規(guī)強調：商保目錄雖由國家主導，但保險公司擁有重要的決策權。

對于哪些創(chuàng)新藥可以納入商保創(chuàng)新藥目錄？

文件中提到，在選擇品種上重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥。

其實這種藥物在腫瘤治療領域比比皆是，比如：

CAR-T 細胞療法，包括倍諾達（瑞基奧侖賽）：淋巴瘤，已納入多款惠民保（如上海滬惠保、深圳惠民保）；奕凱達（阿基侖賽）：淋巴瘤

PD-（L）1抑制劑，進口產品O藥、K藥、T藥（阿替利珠單抗）、英飛凡（度伐利尤單抗）；國產漢斯狀（斯魯利單抗）、安尼可（派安普利單抗）、艾瑞利（阿得貝利單抗）等。

根據不同企業(yè)產品策略，上述部分藥品均有機會進入今年商保目錄名單。

對于支付問題，現(xiàn)場記者提到：“未來商保目錄如何支付？支付標準如何？”

國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟現(xiàn)場回答，“商保創(chuàng)新藥目錄里的病例，也可以不納入按病種付費的范圍。商保創(chuàng)新藥目錄內藥品不計入基本醫(yī)保自費率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍?！?/p>

可以看出此次商保創(chuàng)新藥目錄的機制設計，既銜接了醫(yī)保目錄的基本框架，又通過引入商業(yè)保險主體的參與，為創(chuàng)新藥的保障渠道提供了多元化路徑。

最后，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇強調：“建立商保創(chuàng)新藥目錄，將有利于進一步明確基本醫(yī)保的保障邊界，給商業(yè)健康保險留出更多的發(fā)展空間，有利于發(fā)揮基本醫(yī)保在數據專家管理政策等方面的優(yōu)勢，為商業(yè)健康保險提供公共服務。”

02、80%創(chuàng)新藥兩年內納入醫(yī)保加速創(chuàng)新藥入院

當下，藥企最為關注的創(chuàng)新藥上市進醫(yī)保問題。

如今新藥從獲批上市到納入醫(yī)保目錄獲得報銷的時間，從原來的5年左右縮短到一年左右，但是誰來為創(chuàng)新藥價買單？

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇表示，“80%的創(chuàng)新藥能夠在上市之后的兩年內納入醫(yī)保藥品目錄?！?/p>

此外，醫(yī)保局將醫(yī)保目錄準入的調整周期從之前最長8年縮短到一年一調整，準入方式由專家遴選改為企業(yè)申報，申報范圍主要聚焦5年內新上市的藥品。

具體從醫(yī)保局發(fā)布數據來看：5年內新上市藥品在當年醫(yī)保目錄新增品種中占比從2019年的32%提高到2024年的98%。2024年新納入醫(yī)保目錄的91個品種中，有33個實現(xiàn)當年獲批、當年上市、當年進入醫(yī)保目錄，創(chuàng)新藥談判的成功率較平均成功率高出16個百分點。

大部分創(chuàng)新藥納入醫(yī)保目錄之后，能夠實現(xiàn)銷售數量和銷售金額的雙雙攀升。截至2025年5月，醫(yī)?；饘f(xié)議期內談判藥品累計支付4100億元，帶動相關藥品銷售超6000億元。

另外，創(chuàng)新藥在醫(yī)院端的落地曾長期面臨 “一品兩規(guī)”、藥占比考核、品規(guī)數量限制等制度性障礙，導致部分已納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥 “進得了目錄、進不了醫(yī)院”。

對于此，國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟表示，“醫(yī)保目錄內談判藥品和商保創(chuàng)新藥目錄內藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，即不以藥占比、品規(guī)等因素限制創(chuàng)新藥在醫(yī)院的使用?！?/p>

不僅如此，此次政策明確 “三除外” 原則（商保創(chuàng)新藥目錄藥品不計入基本醫(yī)保自費率指標、集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，相關病例不納入按病種付費范圍），破除創(chuàng)新藥進院 “隱形壁壘”。

回過頭來再看，我們會發(fā)現(xiàn)：此次，政策也是對醫(yī)療資源配置邏輯的重構。

傳統(tǒng)管理模式“控費優(yōu)先”，但新規(guī)下強調 “價值優(yōu)先”，并且破除品規(guī)、藥占比等行政性限制后，創(chuàng)新藥在醫(yī)院的使用將更多由臨床需求驅動，倒逼醫(yī)療機構通過精細化管理（如治療路徑優(yōu)化、療效監(jiān)測）提升資源利用效率，而非簡單 “一刀切” 限制用藥。

當然了，此次發(fā)布會，醫(yī)保局負責人也對創(chuàng)新藥進院方面給出了具體一些措施。如鼓勵醫(yī)保定點醫(yī)療機構于藥品目錄更新公布后3個月內召開藥事會，根據需要及時調整藥品配備或設立臨時采購綠色通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權益。

03、未來“1+3+N”多重大門打開

在基本醫(yī)保之外，商業(yè)保險的探索邁出巨大一步。

去年開始，國家已開始推出商保+醫(yī)保：

去年9月底，作為重要的試點城市之一，上海已率先打通支付環(huán)節(jié)，在12家醫(yī)療機構正式上線醫(yī)保商保直賠服務，服務覆蓋門診和住院，實現(xiàn)“醫(yī)保+商保”的一站式“秒賠”。

今年3月，廣州試點創(chuàng)新藥械納入商保保障，推出6個以保障創(chuàng)新藥械為主的“穗新保”產品，依托國家醫(yī)保信息平臺，在22家試點醫(yī)院實現(xiàn)“醫(yī)保+商保”一站式同步結算。

不僅如此，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇提到：“當前國家醫(yī)療保障局正在加快推進健全1+3+N的多層次醫(yī)療保障體系?！?/p>

具體而言：

1是指構建全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，和以醫(yī)保大數據為核心的醫(yī)?；A設施及服務能力，為多層次醫(yī)療保障體系的建立健全，提供信息化、數字化的支撐。

3是指完善基本醫(yī)療保險，大病保險、醫(yī)療救助三重梯次減負的基本醫(yī)療保障制度體系，全面提升醫(yī)保的三重保障制度功能。

N是指引引導商業(yè)健康保險，慈善捐贈、工會互助等其他保障力量共同發(fā)揮作用，推動他們與醫(yī)基本醫(yī)保錯位發(fā)展，形成協(xié)同，更好的發(fā)揮保障作用。

當然了，對于當下創(chuàng)新藥出海問題，醫(yī)保局也給出解釋。

國家醫(yī)保局價采中心副主任王小寧介紹說，“今年以來，國家醫(yī)保局指導廣西依托中國東盟醫(yī)藥區(qū)域集采平臺，積極促進國產藥品、醫(yī)用耗材進入東盟國家，同時創(chuàng)新建立國內外購藥便捷服務通道，這標志著醫(yī)藥集采領域的跨境交流合作邁出了實質性的一步。”

“接下來國家醫(yī)保局將支持更多有條件的地區(qū)，發(fā)揮區(qū)位優(yōu)勢，搭建創(chuàng)新藥交易平臺，加強國際推廣。據介紹，2024年，中國藥企完成了超過90筆海外授權的交易，總金額超過了500億美元?！?/p>

同時，為了支持創(chuàng)新藥的海外上市，國家醫(yī)保局準備借鑒國際的做法，按照企業(yè)自愿的原則，執(zhí)行談判價格的保密，特別是對商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，國家醫(yī)保局將探索更加嚴格的價格保密的機制。

未來國家醫(yī)保局將采取更加有效的措施，在價格方面為創(chuàng)新藥走出去提供更多的支持。

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網址: 現(xiàn)場！醫(yī)保局：商保目錄“靴子落地”，高價創(chuàng)新藥迎新出路！ http://m.u1s5d6.cn/newsview1513962.html