糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在某些誘因（如感染等）的作用下，由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足以及升糖激素（胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）升高所導(dǎo)致的以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征，它是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，一旦延誤診治，往往會危及生命。

糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因有哪些？

凡是能加重體內(nèi)胰島素不足或者使升糖激素顯著升高的各種因素均可誘發(fā)酮癥酸中毒（DKA）。

一般說來，1 型糖尿病的酮癥多與胰島素減量不當(dāng)或停用有關(guān)；而 2 型糖尿病的酮癥則常常與感染、應(yīng)激以及嘔吐腹瀉引起的脫水有關(guān)。

臨床常見的誘因包括：(1) 急性感染：如呼吸道感染、尿路感染、急性胃腸炎等等；(2) 胰島素減量不當(dāng)或停用；(3) 飲食不當(dāng)：如暴飲暴食、過度饑餓、大量飲用甜品、酗酒等；(4) 應(yīng)激因素：如急性心梗、腦卒中、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠與分娩、精神刺激等等；(5) 運(yùn)動過度：特別是胰島素嚴(yán)重缺乏的 1 型糖尿病患者，激烈運(yùn)動可誘發(fā)酮癥酸中毒。

糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)與診斷

1. 臨床表現(xiàn)

（1）最初往往表現(xiàn)為口渴、多飲、多尿、疲乏無力等，伴食欲不振、    惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀；

（2）隨著病情的進(jìn)展，患者出現(xiàn)脫水及酸中毒癥狀，如皮膚粘膜干燥、眼球凹陷、尿量減少、心跳加快、血壓下降以及呼吸深快、呼氣中帶有爛蘋果味（丙酮的味道）；

（3）隨著病情進(jìn)一步惡化，病人可發(fā)生頭痛、嗜睡、意識不清甚至昏迷等精神意識障礙，如不及時搶救，可導(dǎo)致死亡。

DKA 分輕度（僅酮癥無中毒）、中度（酮癥 + 輕中度酸中毒）和重度（酸中毒伴意識障礙 / 昏迷）。

2. DKA 的診斷

主要依據(jù)以下 6 點(diǎn)：

（1）患者有糖尿病史，特別是 1 型糖尿病史；

（2）存在相關(guān)誘因，如急性感染或并發(fā)其它疾病、藥量不足或停藥、嚴(yán)重應(yīng)激、精神刺激、暴飲暴食、妊娠及分娩等；

（3）具備酮癥酸中毒的癥狀及體征，如極度口渴、多飲多尿、厭食嘔吐、脫水、深大呼吸、消化道癥狀、意識障礙等；

（4）若血糖顯著增高（16.7 mmol/L～33.3 mmol/L），尿糖呈強(qiáng)陽性（+++～++++）, 血滲透壓正常或略高；

（5）血酮升高（＞5 mmol/L），尿酮體為「陽性」到「強(qiáng)陽性」；

（6）動脈血?dú)夥治鍪荆貉?pH 值低于 7.35 或 HCO-3＜15 mmol/L，并排除其它原因所致酸中毒。

其中，高血糖（血糖 ≥ 16.7 mmol/L）、酮癥（高血酮或尿酮體陽性）和代謝性酸中毒（血 PH 值低于正常）三項是診斷標(biāo)準(zhǔn)的核心和必要條件。

DKA 的診斷并不困難，關(guān)鍵在于想到 DKA 發(fā)生的可能性。臨床上，當(dāng)糖尿病患者癥狀突然加重，尤其是出現(xiàn)消化道癥狀、脫水及意識障礙時，應(yīng)高度懷疑「糖尿病酮癥酸中毒」，并立即進(jìn)行血糖、尿糖、尿酮體、血清電解質(zhì)及血?dú)夥治龅认嚓P(guān)檢查，以盡快明確診斷。

DKA 中毒的危重指標(biāo)

1. 臨床表現(xiàn)有重度脫水、酸中毒呼吸和昏迷；

2. 血 pH 值＜7.1，CO2CP＜10 mmol/L；

3. 血糖＞33.3 mmol/L 伴有血漿高滲現(xiàn)象；

4. 出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過高或過低；

5. 血尿素氮持續(xù)增高。

糖尿病酮癥酸中毒的臨床治療

治療請參見之前已發(fā)布的文章：糖尿病酮癥酸中毒的治療

基層醫(yī)師處置 DKA 常見錯誤

此部分，也請參見之前已發(fā)布的文章：糖尿病酮癥酸中毒治療中易被忽視的 6 個細(xì)節(jié)

DKA 患者酮體遲遲無法消除：可能是因為哪些原因？

歸納起來，影響消酮的因素主要有以下幾點(diǎn)：

1. 輸液量不足：充足的補(bǔ)液，既可以起到稀釋血酮的作用，又可以促進(jìn)酮體經(jīng)腎排泄，是糾正酮癥的關(guān)鍵措施。

2. 輸液種類不當(dāng)：從頭到尾全部輸鹽水，而不是適時補(bǔ)充葡萄糖液。殊不知，熱量供給不足本身就可以導(dǎo)致酮癥，而維持適當(dāng)?shù)难菨舛饶讼Y所必需，因為葡萄糖可以減少脂肪分解產(chǎn)生酮體。當(dāng) DKA 患者血糖降低至 250 mg/dL 左右時，須及時補(bǔ)充葡萄糖液，特別是對于不能進(jìn)食者每日必須至少補(bǔ)充 150～200 g 葡萄糖。

3. 血糖控制欠佳：血糖過高或過低均不利于酮癥的消除。

4. 未解除誘因：臨床上有些病人酮癥持續(xù)存在或反反復(fù)復(fù)，往往與感染沒得到有效控制有關(guān)。

DKA 的院前處置

酮癥酸中毒是一種嚴(yán)重的糖尿病急癥，一旦確診為酮癥酸中毒，病人須立即去醫(yī)院診治。但在去醫(yī)院以前和去醫(yī)院途中，病人不能坐等醫(yī)院的治療，而應(yīng)積極做好下面幾件事：

（1）大量飲水，以淡鹽水（1000 毫升水加 9 克食鹽）最佳；

（2）皮下注射短效胰島素，不要因為進(jìn)食少而停止胰島素注射；

（3）停用雙胍類降糖藥（尤其是降糖靈）；

（4）每兩小時監(jiān)測一次血糖和尿酮體；

（5）迅速去醫(yī)院或與醫(yī)生取得聯(lián)系，到達(dá)醫(yī)院后，將由醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行進(jìn)一步的治療。

如何預(yù)防酮癥酸中毒？

保持血糖水平正常，消除和避免各種誘因，是預(yù)防酮癥酸中毒發(fā)生的基本措施?；颊咂綍r要注意以下幾點(diǎn)：

1. 飲食有節(jié) 定時定量進(jìn)餐，切忌暴飲暴食。

2. 規(guī)律用藥 不要擅自減藥、停藥（尤其是注射胰島素的患者），即使生病不想進(jìn)食，也不要輕率停藥。

3. 防止脫水 糖尿病人不可缺水，尤其是天氣炎熱或活動出汗時，應(yīng)多喝些白開水或淡鹽水，以補(bǔ)充失去的水份。另外，應(yīng)預(yù)防腹瀉引起的脫水。

4. 預(yù)防感染 感染是酮癥酸中毒的主要誘因，因此，平時要防止受涼感冒，注意飲食衛(wèi)生。一旦患?。ㄈ绨l(fā)燒、感冒、腹瀉等），要積極治療。

5. 定期監(jiān)測血糖 尤其在發(fā)生其它疾?。ㄈ缂毙孕墓＃┗驊?yīng)激時應(yīng)勤測血糖，倘若血糖＞14 mmol/L，應(yīng)加測尿酮體或血酮。

本文作者：王建華，山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師

編輯： 張開平

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