隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，電子病歷成為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務和管理的重要支撐，是衡量醫(yī)院信息化水平的重要指標。高級別電子病歷應用水平分級評價對提升醫(yī)院信息化水平、醫(yī)療質(zhì)量和服務效率至關重要。合肥市第一人民醫(yī)院院黨委高度重視電子病歷應用創(chuàng)新，針對高級別電子病歷應用水平分級評價工作，成立工作專班，嚴格按照評價標準對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行改造升級，不到一年半即完成各項應用系統(tǒng)上線。現(xiàn)就醫(yī)院電子病歷建設工作經(jīng)驗總結(jié)如下：

一、深化病歷規(guī)范管理，助推醫(yī)療事業(yè)發(fā)展

電子病歷規(guī)范管理是優(yōu)化醫(yī)療流程的關鍵。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在傳遞、存儲、檢索等方面存在諸多不便，而電子病歷能實現(xiàn)快速、準確的信息共享，使醫(yī)護人員能及時獲取患者完整診療記錄。規(guī)范的電子病歷管理，確保信息準確一致，減少信息誤差導致的重復檢查和治療，縮短患者就診時間，提高醫(yī)療效率和滿意度。

保障醫(yī)療安全是醫(yī)療事業(yè)的首要任務，電子病歷規(guī)范管理在其中發(fā)揮著重要作用。院內(nèi)成立醫(yī)療質(zhì)量督查領導小組，督查內(nèi)容包括：醫(yī)療安全與質(zhì)量、規(guī)范診療、核心制度落實情況；依法執(zhí)業(yè)、日間手術、檢查檢驗結(jié)果互認；病歷質(zhì)量管理；重點督查科室層面典型病例“復盤”等。詳細、準確、規(guī)范的電子病歷記錄為醫(yī)療決策提供依據(jù)，降低誤診、漏診風險。同時，規(guī)范病歷管理可追蹤醫(yī)療行為，減少差錯，便于發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療差錯和不良事件，及時糾正預防，更好地保障患者健康。

二、加強病歷培訓力度，提升質(zhì)量意識水平

按照省衛(wèi)健委《關于印發(fā)安徽省醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應用水平三年提升計劃的通知》和《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準》要求，加強臨床科室電子病歷使用培訓和規(guī)范教育，熟悉相關法規(guī)和操作流程，提高規(guī)范管理的意識和能力。

對全院醫(yī)、護、醫(yī)技、藥學等科室人員進行多次分批培訓（約千人參與），并全員參與考核。培訓、考核結(jié)果在各層級會議上通報，并納入績效考核。為幫助理解，將評審細則拆分歸類，制作并發(fā)放培訓手冊和應知應會手冊。通過培訓，臨床科室熟練掌握電子病歷書寫要點和技巧，提高病歷質(zhì)量意識，建立質(zhì)控體系。同時收集反饋意見，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，形成持續(xù)改進循環(huán)，實現(xiàn)“以評促用、以評促改、以評促建”。

為了提升電子病歷質(zhì)量，臨床科室將病歷質(zhì)量意識融入日常醫(yī)療流程，定期統(tǒng)計評估，反饋醫(yī)務部，由醫(yī)務部指出問題并提出改進建議。醫(yī)院管理的精細化和規(guī)范化，有助于提升整體管理效能和競爭力。

三、科室醫(yī)護協(xié)作聯(lián)動，共同促進病歷評審

此次參評通過遠程方式進行，更加考驗臨床科室之間互相協(xié)作配合。首先組建跨科室工作組，制定統(tǒng)一流程和規(guī)范，明確職責。其次建立溝通機制，便于日常協(xié)作與問題解決。最后進行模擬評審，按照正式評審的標準和流程，進行多次內(nèi)部模擬評審，提前發(fā)現(xiàn)問題并加以整改，不斷完善電子病歷評審時注意事項，把每次模擬評審當作正式評審來對待。此方法讓所有人員了解全流程，發(fā)揮各科室專業(yè)優(yōu)勢，提升評審質(zhì)量與準確性，增強團隊凝聚力與專業(yè)水平，齊心協(xié)力才能推動電子病歷評審順利進行。

四、持續(xù)學習借鑒經(jīng)驗，不斷提高評審水平

積極關注國內(nèi)外先進醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)驗，定期研究其電子病歷管理與評審的創(chuàng)新模式、技術和標準。參與行業(yè)研討和學術交流，鼓勵相關人員參會，建立同行交流機制，開展互訪和經(jīng)驗分享。對通過高級別電子病歷評審并取得顯著成效的醫(yī)院案例進行詳細剖析，提取可借鑒的策略和方法，并結(jié)合自身實際情況進行優(yōu)化應用。及時了解國家關于電子病歷管理的政策法規(guī)更新，借鑒其他地區(qū)在政策執(zhí)行和落實方面的有效措施。邀請專家進行培訓指導，提供專業(yè)的意見和建議，幫助發(fā)現(xiàn)自身存在的不足。定期組織內(nèi)部分享，建立學習型組織文化，共同探討如何將其應用于實際工作中。通過多種方式持續(xù)學習借鑒，不斷改進和完善自身的電子病歷評審工作，從而提高醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率。

此次合肥市第一人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價通過五級評審，是在智慧醫(yī)療建設道路上邁出的堅實一步。下一步，醫(yī)院將以智慧醫(yī)療各項評價為抓手，以“便民、利民、惠民”為出發(fā)點，不斷夯實信息平臺建設，為構(gòu)建智慧醫(yī)院新發(fā)展格局奠定堅實基礎，以信息化助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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