來(lái)源：院前急救聯(lián)盟

01、概  述

喉罩無(wú)疑是氣道管理史上最著名的發(fā)明之一，1981年，英國(guó)麻醉醫(yī)生Dr Archie Brain設(shè)計(jì)了世界上第一個(gè)喉罩，并在1988年成功在英國(guó)上市。從那時(shí)起，僅LMA一個(gè)品牌的喉罩，使用就達(dá)到了5億次，而Dr Archie Brain也因此獲得醫(yī)學(xué)未來(lái)創(chuàng)新獎(jiǎng)，并在2007年獲得終身成就獎(jiǎng)。

喉罩，全名喉罩通氣道（LMA），是安置于咽喉腔、用氣囊封閉食管和咽喉腔、經(jīng)喉腔通氣的人工氣道，避免了氣管插管，但又比使用面罩更為有效。

02、喉罩的發(fā)展歷史

03、適 應(yīng) 癥

1、無(wú)嘔吐反流風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，尤其是氣管插管困難的患者。

2、當(dāng)困難插管而被迫使用喉罩(LMA)以后，喉罩可作為氣管內(nèi)插管的向?qū)А?/p>

3、通過(guò)喉罩可實(shí)行纖維光導(dǎo)支氣管鏡激光燒灼聲帶、氣管或支氣管內(nèi)小腫瘤手術(shù)。

4、對(duì)頸椎不穩(wěn)定的患者施行插管須移動(dòng)頭部卻有較大顧慮時(shí)，可使用喉罩。

5、眼科手術(shù)適宜使用喉罩，因較少引起眼壓升高，術(shù)后較少出現(xiàn)嗆咳、嘔吐，喉罩拔出反應(yīng)較輕，眼壓波動(dòng)較小。

6、急救復(fù)蘇時(shí)可使用喉罩，如操作熟練可迅速建立有效通氣，效果確切。

7、適用于不需要肌肉松弛的體表、四肢全麻手術(shù)。

04、禁忌癥

（一）絕對(duì)禁忌 

1.未禁食及胃排空延遲患者。 

2.有反流和誤吸危險(xiǎn)：如食管裂孔疝、妊娠、腸梗阻、急腹癥、胸腔損傷、嚴(yán)重外傷患者和有胃內(nèi)容物反流史。

3.氣管受壓和氣管軟化患者麻醉后可能發(fā)生的呼吸道梗阻。 

4.肥胖、口咽病變及COPD、妊娠超過(guò)14周。 

5.張口度小，喉罩不能通過(guò)者。

（二）相對(duì)禁忌 

1.肺順應(yīng)性低或肺阻力高的患者：此類(lèi)患者通常正壓通氣（25～30cmH2O），常發(fā)生通氣罩周?chē)夂吐樽須怏w進(jìn)入胃內(nèi)。 

2.咽喉部病變：咽喉部膿腫、血腫、水腫、組織損傷和腫瘤的患者。喉部病變可能導(dǎo)致上呼吸道梗阻時(shí)。 

3.呼吸道不易接近或某些特殊體位：如采用俯臥、側(cè)臥和需麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)時(shí)。因LMA移位或脫出及嘔吐和反流時(shí)，醫(yī)師不能立即進(jìn)行氣管插管和其他處理。 

05、喉罩的結(jié)構(gòu)

喉罩包括充氣套囊、連接導(dǎo)管、連接器以及給套囊充氣的導(dǎo)管。可分為直型和預(yù)先彎曲型。根據(jù)患者的體重選擇合適大小的喉罩。放置前還需要準(zhǔn)備20-40ml注射器（用于給套囊充氣）、潤(rùn)滑劑、膠帶。

06、喉罩的類(lèi)型

依據(jù)其自身特點(diǎn)及用途，可將喉罩分為四類(lèi)：普通喉罩（用于麻醉中維持自主呼吸）、加強(qiáng)型喉罩（用于控制呼吸）、插管型喉罩（輔助氣管內(nèi)插管）和雙腔喉罩。

普通喉罩：按大小可分為8個(gè)型號(hào)（1號(hào)、1.5號(hào)、2號(hào)、2.5號(hào)、3號(hào)、4號(hào)、5號(hào)、6號(hào)），因正壓通氣時(shí)容易漏氣，存在胃脹氣、反流和誤吸的危險(xiǎn)，不推薦長(zhǎng)時(shí)間使用。

加強(qiáng)型喉罩：通氣管可彎曲，與普通喉罩相比，通氣道不易成角，從而減少氣道堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，主要用于眼、鼻、喉、頭顱和口腔手術(shù)的機(jī)械通氣，目前有六種型號(hào)：2號(hào)、2.5號(hào)、3號(hào)、4號(hào)、5號(hào)和6號(hào)，適用人群與普通喉罩相同。

插管型喉罩：有固定的彎曲度且內(nèi)徑大，可通過(guò)氣管導(dǎo)管，且喉罩的號(hào)碼決定了可插入的氣管導(dǎo)管的粗細(xì)。有3個(gè)型號(hào)，3號(hào)和4號(hào)喉罩可以通過(guò)ID 6.0 mm的氣管導(dǎo)管、5號(hào)喉罩可以通過(guò)ID 7.0 mm的氣管導(dǎo)管，主要用于未預(yù)料或已預(yù)料到的困難插管患者。   

雙腔喉罩：主要特點(diǎn)是通氣罩的改進(jìn)和引流管的增加，在置入后形成倆個(gè)彼此銜接的密封腔，一個(gè)是通氣罩將喉部密封與通氣管道想通，另一個(gè)是通氣罩前端將食管上括約肌開(kāi)口部密封與引流管相通。與普通喉罩相比，置入難度相近，但正壓通氣時(shí)更安全有效，誤吸發(fā)生率也較低，同時(shí)還可以通過(guò)引流道放置吸痰管，位置不正確時(shí)很容易發(fā)現(xiàn)。所以，其臨床適用范圍更廣，除了適用于四肢體表手術(shù)，還適用于腹腔鏡腹部手術(shù)等。  

07、型號(hào)的選擇

新生兒（<4 kg）1.0號(hào)喉罩

嬰兒（5～10 kg）1.5號(hào)喉罩

兒童（10～20 kg）2.0號(hào)喉罩

兒童（20～30 kg）2.5號(hào)喉罩

成人（30～50 kg）3.0號(hào)喉罩

成人（50～70 kg）4.0號(hào)喉罩

成人（70～100 kg）5.0號(hào)喉罩

成人（>100 kg）6.0號(hào)喉罩

由于小兒口咽部相對(duì)容積較小，稍有不慎即可引起呼吸道梗阻、組織損傷，因此置LMA之前應(yīng)根據(jù)年齡、體重選擇合適的型號(hào)（即<5kg新生兒/嬰兒，5～10 kg的嬰兒，10～20 kg的嬰兒，20～30 kg的小兒和>30 kg的兒童分別選用1.0、1.5、2.0、2.5、3.0號(hào)LMA，套囊的最大充其量分別為4 ml、7 ml、10 ml、14 ml、20 ml）。

或者使用三指寬度法：小兒手掌伸開(kāi)，掌面向上，而拇指和小指分開(kāi)，食指、中指和無(wú)名指并攏；不同型號(hào)的喉罩按標(biāo)準(zhǔn)最大充氣，喉罩前部緊貼小兒手指掌面，以喉罩的最寬面與小兒食指、中指和無(wú)名指的最大寬度進(jìn)行比較，確定最匹配的喉罩型號(hào)。在緊急情況下不知道小兒體重時(shí)尤為適用。  

08、置入方法

（小兒喉罩的使用）（喉罩的使用）  

1、翻轉(zhuǎn)置入法

具體操作操作方法如下：將通氣罩的開(kāi)口方向朝向患者硬腭置入其口腔,緊貼上頜部將喉罩的前端插入咽喉底部,予以翻轉(zhuǎn)180°,同時(shí)繼續(xù)向下推動(dòng),至有落空感或遇到阻力。該方法常用于單管喉罩置入，由于雙管喉罩逐漸對(duì)單管喉罩的替代，該方法目前使用已經(jīng)較少。

2、直接置入法

具體操作操作方法如下：調(diào)整患者頭部輕微后仰,后左手牽下頜展寬口腔間隙,右手執(zhí)筆式握住喉罩,將通氣罩的開(kāi)口方向朝向患者下頜部,操作者緊貼患者上頜部將喉罩的前端插入其口腔內(nèi)側(cè),沿口腔解剖結(jié)構(gòu),將喉罩推至下咽部,過(guò)程中有落空感或遇到阻力,提示喉罩尖端已到達(dá)上端食管括約肌,予以手控通氣,觀(guān)察喉罩的密封性,必要時(shí)調(diào)整喉罩位置。該方法操作簡(jiǎn)便快捷，適用于各種喉罩，并且無(wú)需對(duì)喉罩進(jìn)行塑形即可置入，省去了抽氣塑形和充氣的步驟，大大提高了工作效率，同時(shí)具有一次置入成功率高、置入用時(shí)短、術(shù)中穩(wěn)定性好、通氣效果佳、術(shù)后不良病癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，因此目前廣泛應(yīng)用于臨床喉罩置入。

3、側(cè)入置入法

具體操作操作方法如下：操作者將喉罩通氣罩開(kāi)口方向朝向左側(cè)口角傾斜 45°從患者右側(cè)口角置入,順口腔解剖結(jié)構(gòu)向下推動(dòng)至阻力減小時(shí),可將其向右旋轉(zhuǎn) 45°,使通氣罩開(kāi)口方向朝上,同時(shí)繼續(xù)向下推動(dòng),至感落空感或遇到阻力。邵瑾等[1]研究了以上幾種方法一次性無(wú)阻力置入喉罩，發(fā)現(xiàn)側(cè)入法所占比例最高，翻轉(zhuǎn)法與直入法接近。

4、雙手托下頜置入法

具體操作操作方法如下：助手雙手托起患者下頜角,并推開(kāi)下頜使患者口腔張開(kāi),操作者右手助手使用雙手拇指從面頰外嵌入臼齒間使寰枕關(guān)節(jié)呈輕微向前狀，同時(shí)使用雙手示指將下頜推開(kāi)，剩下三指抬起下頜角；操作者握住喉罩，于口腔右側(cè)置入，并沿著舌體下方推入直至導(dǎo)管管罩拱起且超過(guò)牙齒，在喉罩前端經(jīng)舌根后繼續(xù)向下推入直至無(wú)法推進(jìn)并存在頓挫感。汪衛(wèi)明等[2]對(duì)比了雙手托下頜法與直入法，研究結(jié)果表明在置入時(shí)間、咽喉疼痛、喉罩染血及躁動(dòng)發(fā)生率等方面，前者均低于后者，同時(shí)雙手托下頜置入法的成功率也高于直入法。

該方法的優(yōu)勢(shì)在于：

（1）口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)暴露更明顯，置入更加順暢，無(wú)須多次反復(fù)天正位置；

（2）減少了置入過(guò)程中對(duì)咽喉部的刺激與損傷，病人的舒適性更高；

（3）麻醉醫(yī)生與助手均不直接接觸病人口腔黏膜，避免了交叉感染。雖然該方法優(yōu)勢(shì)明顯，但是無(wú)法單人進(jìn)行操作，由于國(guó)內(nèi)目前麻醉醫(yī)生與助手都比較緊缺，因此適用性受到一定的限制。

09、操作方法

1、推薦的方法為患者仰臥位，醫(yī)生站在患者頭側(cè)。將患者頭部后仰，將充氣囊完全放氣、塑形后罩面朝前順著硬腭向下插入，右手示指可幫助推開(kāi)舌。遠(yuǎn)端表面涂抹水性潤(rùn)滑劑可以減少插入的阻力。

懷疑頸部損傷的患者，不能將其頭部后仰

2、可將喉罩充氣囊小部分充氣后罩面朝向頭端沿著硬腭向下插入，一旦到達(dá)喉部后旋轉(zhuǎn)180°，向下推進(jìn)遇到阻力后充氣。

3、一次性使用Supreme喉罩可以不抽氣插入。置入喉罩后施行正壓通氣，觀(guān)察胸廓起伏的程度，聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱(chēng)和清晰，聽(tīng)診頸前區(qū)是否有漏氣雜音。

4、退出喉罩的時(shí)機(jī)分為深麻醉拔管與淺麻醉拔管。深麻醉拔管可避免激惹引起氣道反射及喉痙攣，但有發(fā)生誤吸及氣道阻塞的可能；淺麻醉拔管可確保保護(hù)性反射的恢復(fù)，但存在氣道過(guò)度反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

用2%的利多卡因凝膠潤(rùn)滑喉罩氣囊或靜脈給予阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可降低清醒時(shí)的氣道反射。

10、優(yōu)點(diǎn)+缺點(diǎn)

喉罩的優(yōu)點(diǎn) 

1.使用簡(jiǎn)便，迅速建立人工氣道（自主、控制）。 

2.插管成功率高，未訓(xùn)練者初次成功率87%，兩次總成功99.81%。 

3.通氣可靠，取代面罩效果更好。 

4.可避免咽喉、聲帶及氣管損傷。 

5.刺激小、心血管反應(yīng)小。 

6.急救（緊急通氣）。 

喉罩的缺點(diǎn) 

1.封閉效果不好，可發(fā)生胃脹氣（尤其IPPV），不宜過(guò)高正壓通氣。 

2.喉罩比面罩易發(fā)生食管反流，飽胃患者禁用。 

3.口腔分泌物增多。 

4.部分類(lèi)型喉罩不能使用普通吸痰管通過(guò)喉罩吸引氣管內(nèi)的分泌物。 

11、并發(fā)癥

1、呼吸道梗阻   

1）LMA位置不當(dāng)、通氣罩折疊或旋轉(zhuǎn)、通氣罩充氣過(guò)度、溫度升高或N2O彌散使通氣罩內(nèi)容量增加及聲門(mén)閉合。   

2）小兒舌體大，聲門(mén)位置偏高偏前，會(huì)厭大且松軟，常會(huì)遮蓋咽部，造成呼吸道不暢，其呼吸道梗阻的發(fā)生率高于成人近兩倍。   

2、反流、誤吸   

1）麻醉、手術(shù)明顯降低了食管上、下端括約肌張力和正常生理保護(hù)性反射（咳嗽、屏氣等反射）。   

2）小兒胃液的容量相對(duì)較多，胃內(nèi)壓較高，pH低，為此在麻醉中反流誤吸的危險(xiǎn)性相對(duì)較大。   

3）LMA并不能有效隔離食道和氣管，加之麻醉變淺、手術(shù)、咳嗽等因素影響時(shí)，極易誘發(fā)反流誤吸。   

3、喉罩周?chē)?/strong>   

1）對(duì)位不良。   

2）喉罩型號(hào)選擇不合適。   

3）氣道壓力過(guò)高。   

4）置入過(guò)淺或過(guò)深。  

4、術(shù)后咽喉痛   

1）使用喉罩術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率很低，文獻(xiàn)報(bào)道只有7％。   

2）氣管插管可達(dá)47%。   

3）面罩和口咽通氣道可達(dá)10%。   

5、喉痙攣   

原因：在麻醉過(guò)淺的情況下置入或拔出喉罩，可誘發(fā)嚴(yán)重喉痙攣導(dǎo)致氣道負(fù)壓和肺損傷；手術(shù)或吸痰等刺激引起咽喉反射也可致喉痙攣。   

處理：一般可經(jīng)吸氧或加深麻醉得到緩解。對(duì)于嚴(yán)重喉痙攣用面罩加壓吸氧困難者，應(yīng)及時(shí)使用琥珀膽堿，重新氣管插管。    

12、注意事項(xiàng)

1.小潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率10～14次/分。 

2.罩囊內(nèi)壓<60cmH2O。 

3.如使用硅橡膠罩囊的喉罩，N2O可透過(guò)硅橡膠進(jìn)入罩囊內(nèi)，可增加罩囊內(nèi)的壓力，需要監(jiān)測(cè)罩囊內(nèi)壓，避免罩囊內(nèi)壓>60cmH2O。 

4.如使用雙管喉罩，建議常規(guī)經(jīng)食管引流管置入胃管，先主動(dòng)吸入，后開(kāi)放胃管，不需要用負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引胃管。 

5.喉罩置入的原則是下頜關(guān)節(jié)松弛，根據(jù)手術(shù)的需要來(lái)決定是否給予肌松劑，如不給予肌松劑，可以做保留自主呼吸的全身麻醉。 

6.喉罩下面涂上潤(rùn)滑油，前面盡量少涂或不涂以免插入后誘發(fā)咳嗽；置入喉罩要輕柔，避免暴力引起的氣道損傷。 

7.麻醉術(shù)中需要適當(dāng)?shù)乃摺㈡?zhèn)痛和肌松，避免麻醉過(guò)淺。 

8.手術(shù)結(jié)束，成人可在清醒后拔出喉罩，兒童可在深麻醉、右側(cè)臥位下拔出喉罩。 

9.喉罩在困難氣道中的應(yīng)用 

（1）喉罩作為通氣工具或插管引導(dǎo)工具，可用于頸椎病、使用頸托、產(chǎn)科、強(qiáng)直性脊柱炎、睡眠呼吸暫停、肥胖、先天性疾病和有反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)等多種困難氣道的患者，Mallampitti分級(jí)和Cormack-Lehane分級(jí)與喉罩置入的難易程度無(wú)關(guān)。 

（2）當(dāng)遇到不能插管，又不能通過(guò)面罩通氣（CICV）時(shí)，首先置入喉罩進(jìn)行通氣，并通過(guò)喉罩行氣管插管。 

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END

編輯：Michel.米萱

校對(duì)：MiLu.米鷺

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