概述

多種因素引起的膽囊急性與慢性炎癥過程 大部分由膽囊結石引起的梗阻、感染所致 急性發(fā)作時可有上腹部劇痛，伴惡心嘔吐 視病情而定，可采用內(nèi)科治療或手術治療

疾病定義

膽囊炎（cholecystitis）是急性膽囊炎和慢性膽囊炎的統(tǒng)稱，是指由膽囊結石或其他原因引起的膽囊內(nèi)發(fā)生急、慢性炎癥反應的過程。這是較常見的消化系統(tǒng)疾病，一旦急性起病，上腹痛癥狀劇烈，病期發(fā)展迅速，需要急診就醫(yī)；慢性膽囊炎常與膽囊結石長期并存，雖癥狀不嚴重，卻常影響生活質(zhì)量。

根據(jù)起病急緩分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎，膽囊感染主要是因為膽道梗阻、膽汁淤滯，膽道結石是導致膽道梗阻的最主要原因，反復的膽囊感染和膽囊結石相互影響導致疾病惡化。

流行病學

膽囊炎是一種較常見的消化系統(tǒng)疾病，其中每4位良性膽囊疾病的患者中，可能有3位是慢性膽囊炎合并膽囊結石的患者。急性結石性膽囊炎多見于女性，在50歲之前其發(fā)病率是男性的3倍，到50歲之后其發(fā)病率是男性的1.5倍；急性非結石性膽囊炎多見于老年重病患者。

疾病類型

膽囊炎根據(jù)起病急緩可分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。

急性膽囊炎

是由于膽管梗阻和細菌感染而引起的急性炎癥，根據(jù)患者是否同時患有膽囊結石又分為急性結石性膽囊炎和急性非結石性膽囊炎。

慢性膽囊炎

一般是由長期存在的膽囊結石導致的膽囊慢性炎癥，或急性膽囊炎反復發(fā)作遷延而來，其臨床表現(xiàn)差異較大，可表現(xiàn)為無癥狀或反復右上腹不適及腹痛；也可出現(xiàn)急性發(fā)作。

病因

膽囊炎主要因膽道梗阻、膽汁淤積引起繼發(fā)感染所致，導致梗阻的主要原因是膽道結石，而反復發(fā)生的感染可促進結石形成，從而進一步加重膽道梗阻，形成惡性循環(huán)。

基本病因

急性結石性膽囊炎

初期炎癥可能是因為結石直接損傷受壓部位的黏膜引起的，后期細菌感染是在膽汁淤滯的條件下出現(xiàn)的。主要致病原因有膽囊管梗阻（導致膽汁排出受阻，膽汁淤滯、濃縮，形成高濃度的膽汁，而高濃度膽汁具有細胞毒性，會對黏膜產(chǎn)生損傷）、細菌感染（致病菌可從腸道逆行至膽囊，在膽汁淤滯的環(huán)境下，致病菌更易于急劇繁殖）。

急性非結石性膽囊炎

病因目前并未研究清楚，通常在老年、危重患者中發(fā)生，也有研究認為此病是長期腸外營養(yǎng)、艾滋病的并發(fā)癥。致病因素主要是膽汁淤滯和缺血，病情發(fā)展十分迅速，因此更容易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔。

慢性結石性膽囊炎

膽囊結石：是慢性膽囊炎的主要病因。結石可導致膽囊管反復梗阻，并造成膽囊黏膜損傷，出現(xiàn)反復的膽囊壁炎癥反應、瘢痕形成和膽囊功能障礙。細菌感染：正常膽汁應該是無菌的，當膽囊或膽管出現(xiàn)結石嵌頓、梗阻時，則可能導致腸源性細菌感染，也就是腸道細菌可通過膽管至膽囊，也可以由血液或淋巴途徑到達膽囊。其他：低纖維、高能量飲食可增加膽汁膽固醇含量增高，容易形成結石；某些藥物可導致膽囊容易形成結石，如頭孢曲松、避孕藥等；體量快速降低，如不合理的減肥，也可能導致膽囊形成結石。

慢性非結石性膽囊炎

感染：腸源性細菌感染是主要原因。寄生蟲、病毒感染是少數(shù)慢性膽囊炎的病因，如蛔蟲、梨形鞭毛蟲和人類免疫缺陷病毒（HIV）等。膽囊排空障礙：膽囊排空障礙導致膽囊向腸道排出膽汁的時間延長，膽囊內(nèi)膽汁淤積，膽囊增大，逐漸出現(xiàn)膽囊壁纖維化及慢性炎癥細胞浸潤。膽囊缺血：膽囊壁血管病變、大型非膽道手術，以及敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷等重癥疾病，都可能造成長期的膽囊黏膜缺血和局部炎癥反應、壞死。代謝因素：某些原因致膽汁酸代謝障礙時，膽鹽長期的化學性刺激、胰液反流亦可引起化學性慢性膽囊炎癥。

癥狀

急性和慢性膽囊炎癥狀不同，輕癥者癥狀局限于上腹部，重癥者癥狀可波及全身；70%膽囊炎患者毫無癥狀。

典型癥狀

急性結石性膽囊炎

常于夜間發(fā)作，開始時僅有上腹部脹痛不適，逐漸發(fā)展至陣發(fā)性絞痛；疼痛劇烈時，會放射到右肩、肩胛和背部；飽餐、進食油膩食物常誘發(fā)突然發(fā)作；如果病情發(fā)展，疼痛會持續(xù)性、陣發(fā)性加??；一般合并輕至中度發(fā)熱，一旦出現(xiàn)寒顫高熱，則表明病情非常嚴重；按壓右上腹有疼痛，有的患者疼痛非常明顯，整個腹部肌肉緊張、僵硬，按下去時疼痛，抬手起來更疼；常伴有惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化道癥狀；少數(shù)患者可出現(xiàn)輕重不一的黃疸，即皮膚、眼睛黃染，尿液黃色加深。

急性非結石性膽囊炎

癥狀與急性膽囊炎類似，但更容易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔等重癥情況，表現(xiàn)為寒顫、高熱、嚴重腹痛。

慢性膽囊炎

癥狀一般不典型，多在飽餐、進食油膩食物后出現(xiàn)上腹脹痛不適，腹痛程度因人而異，可能會牽涉到右肩背部，很少出現(xiàn)畏寒、高熱和黃疸，可能伴有惡心、嘔吐等癥狀。

因為膽囊結石導致的慢性膽囊炎常有膽源性消化不良，表現(xiàn)為噯氣、飯后飽脹、腹脹和惡心等癥狀。

就醫(yī)

由于急性膽囊炎起病迅速，而且少數(shù)嚴重者可危及生命，因此一旦出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛時需要立即就醫(yī)。

慢性膽囊炎是一種慢性疾病，如果早期沒有及時控制病情，可能會發(fā)生膽囊纖維化、與周圍組織粘連，產(chǎn)生消化不良癥狀，少數(shù)患者最終發(fā)生膽囊完全失去功能。因此，持續(xù)、反復發(fā)作上腹部脹痛不適時應及時就醫(yī)。

診斷流程

醫(yī)生會對患者進行相關的病史詢問，觀察是否具有膽囊炎的診斷可能。然后，醫(yī)生會建議患者接受體格檢查、血象檢查、超聲、CT、MRI等影像學檢查，以此進一步確診。

明確患者腹痛等不適是否由膽囊炎引起；明確患者是否同時患有膽石癥；明確患者病情輕重緩急以及患者身體整體狀況，以便制定治療方案；同時，需要與急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性肺炎及急性心肌梗塞、高位闌尾炎、肝膿腫、膽囊癌等癥狀相似的疾病相鑒別，排除這些疾病的可能性。

就診科室

大多數(shù)情況下，患者由于出現(xiàn)上腹部脹痛不適，或者伴發(fā)惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化道癥狀，到消化內(nèi)科就診。當消化內(nèi)科診治判斷需要進行外科手術時，會轉(zhuǎn)至普外科。

一些慢性膽囊炎患者對自身病情較為了解，根據(jù)既往就診經(jīng)歷可能直接到到普外科就診。

若患者發(fā)病迅猛，癥狀嚴重，應盡快就診于當?shù)蒯t(yī)院急診科。

相關檢查

病史和體檢

詳細的采集病史和體檢是診斷膽囊炎的臨床基礎。患者需要回答醫(yī)生的如下問題：

基本情況：包括患者的年齡、職業(yè)、是否吸煙、是否酗酒，婚姻及家人身體狀況等。發(fā)病時間：醫(yī)生需要了解患者發(fā)病時是否有明顯誘因及發(fā)病規(guī)律，以此協(xié)助診斷。自覺癥狀：醫(yī)生會問患者是否有腹脹腹痛，疼痛是否有放射至其他部位的情況，是否有其他消化系統(tǒng)的不適，是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，并了解各癥狀出現(xiàn)的特點，由此為做出診斷提供依據(jù)。體格檢查：醫(yī)生會對患者進行全身全面的體格檢查，由于腹部癥狀較為明顯，醫(yī)生會對腹部做重點查體。膽囊觸痛征（又稱Murphy征陽性）是急性膽囊炎的典型體征，可作為診斷依據(jù)。特別注意：對于危重的、嚴重創(chuàng)傷及長期應用腸外營養(yǎng)支持的病人，一旦出現(xiàn)右上腹疼痛并伴有發(fā)熱時，應警惕發(fā)生急性非結石性膽囊炎。

影像學檢查

急性結石性膽囊炎：超聲檢查可以觀察到膽囊增大，囊壁增厚，水腫明顯時可見雙邊征，結石顯示強回聲，其后有聲影。CT、MRI檢查都能協(xié)助診斷。對癥狀不典型的病人可用99mTc-EHIDA檢查。急性非結石性膽囊炎：發(fā)病早期不易用超聲檢查作出診斷，CT檢查有幫助，而肝膽系統(tǒng)核素掃描也可幫助診斷。慢性膽囊炎：典型腹部超聲檢查表現(xiàn)為膽囊壁增厚（壁厚≥3 mm）、毛糙，合并膽囊結石可表現(xiàn)為膽囊內(nèi)強回聲及后方聲影。胃腸道鋇餐、胃鏡、腹部CT、泌尿系靜脈造影等檢查可用于鑒別診斷。

鑒別診斷

這里簡要介紹不同類型膽囊炎與其他疾病需要進行鑒別，然而，鑒別診斷必須由專業(yè)醫(yī)生進行，患者和患者家屬謹慎推測，以免造成不必要的病情延誤與錯誤治療。

急性結石性膽囊炎

需要注意與急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、高位闌尾炎、肝膿腫、膽囊癌、結腸肝曲癌或小腸憩室穿孔，以及右側肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病相鑒別。

急性非結石性膽囊炎

典型的腹痛癥狀常因為患者伴有的其他嚴重疾病而被掩蓋，因此容易被誤診和延誤治療，醫(yī)生會進行更多詢問與檢查進行仔細鑒別。

慢性膽囊炎

慢性膽囊炎的癥狀常與慢性消化道疾病等相似，醫(yī)生可能會安排消化道鋇餐、胃鏡、腹部CT、泌尿系統(tǒng)靜脈造影等檢查可用于鑒別診斷。

治療

治療膽囊炎需要內(nèi)科藥物治療及外科手術相結合，根據(jù)患者病情及綜合情況確定最優(yōu)治療方案。如果選擇手術治療，目前常用腹腔鏡膽囊切除術。

急性期治療

當發(fā)生急性膽囊炎時，如果沒有其他并發(fā)癥，可考慮禁食水，解痙止痛，靜脈給予營養(yǎng)支持、抗感染治療等，待病情緩解后請外科醫(yī)生評估是否需要手術治療。

如果病情危急無緩解，或者已經(jīng)明確了合并有化膿性膽囊炎或壞疽穿孔性膽囊炎，需盡早考慮急診手術治療。

急診手術的適應證

發(fā)病后48-72小時內(nèi)；非手術治療無效者或病情惡化者；并發(fā)了膽囊穿孔引起彌漫性腹膜炎，或合并急性化膿性膽管炎或急性壞死性胰腺炎等。

對于急性非結石性膽囊炎，其非常容易病情惡化，發(fā)生壞疽穿孔，一經(jīng)診斷，應及早進行手術治療。

一般治療

慢性膽囊炎患者在內(nèi)科治療的基礎上，如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)，則需考慮請外科醫(yī)生會診決定是否需手術治療：

疼痛無緩解或反復發(fā)作，影響生活和工作；檢查提示，膽囊壁逐漸增厚達4 mm及以上，或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則疑似膽囊癌者；檢查提示，膽囊壁呈陶瓷樣改變；經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生評估為膽囊結石逐年增多和增大，或膽囊頸部結石嵌頓者，合并膽囊功能減退或障礙。

對無癥狀者或腹痛可能由其他并存疾病引起者，手術治療要慎重。不能耐受手術的患者可選擇非手術治療，包括口服溶石藥物、有機溶石劑直接穿刺膽囊溶石、體外震波碎石等，也可限制油膩食物的攝入并服用消炎利膽藥、膽鹽、中藥等治療。

藥物治療

急性膽囊炎

解痙、鎮(zhèn)痛的治療：可用阿托品肌內(nèi)注射、哌替啶（度冷?。┑龋瑥亩獬d攣以減輕疼痛?？垢腥局委煟簽榱祟A防菌血癥和化膿性并發(fā)癥可使用抗生素，可以選用氨基芐青霉素、氯林可霉素和氨基醣甙類聯(lián)合應用，或選用頭孢羥唑或頭孢呋辛治療。更換抗生素時應根據(jù)臨床癥狀血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)、膽囊壁的細菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗等結果來決定。利膽藥物：口服50%硫酸鎂，注意有腹瀉者不可用，口服去氧膽酸片等。

慢性膽囊炎

利膽藥物：50%硫酸鎂口服、去氫膽酸片口服等。溶石療法：由膽固醇結石引起的膽囊炎，可用熊去氧膽酸或鵝去氧膽酸進行溶石治療。在療程結束后，繼續(xù)治療一段時間可預防復發(fā)。

中成藥

清肝利膽類中成藥可清利肝膽濕熱，有助于消炎、利膽，主要治療納呆、脅痛、尿黃、苔膩、脈弦、疲倦乏力、肝郁氣滯，肝膽濕熱未清等癥狀。急、慢性膽囊炎均可用。

手術治療

在此簡要介紹部分手術方法，在實際手術時，外科醫(yī)生需要根據(jù)患者全身情況及醫(yī)院技術條件等因素而綜合考慮。

膽囊切除術：常用腹腔鏡膽囊切除，在條件不允許的醫(yī)療機構進行開腹膽囊切除術；部分膽囊切除術：估計分離膽囊床困難或可能出血的患者，可以保留膽囊床部分膽囊壁，將膽囊的其余部分切除。膽囊造口術：對高危病人，尤其是合并有其他基礎疾病的老年人，可先行造口術，進行減壓引流，待3個月后再行膽囊切除。超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿測引流術（PTGD）：此方法可降低膽囊內(nèi)壓，待急性期過去再擇期行手術。PTGD適用于病情危重又不宜進行手術的化膿性膽囊炎患者。

中醫(yī)治療

傳統(tǒng)中藥在慢性膽囊炎治療方面有悠久歷史，可根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)辨證施治，同時可配合中醫(yī)其他治療，如針灸、耳穴療法、藥物貼敷等。

預后

急性膽囊炎的恢復情況個體差異非常大，大部分患者預后良好，甚至痊愈；少部分患者病情惡化快、迅速重癥化，可危及生命。80歲以上的年齡是急性膽囊炎患者發(fā)病率和死亡率增高的一個危險因素。

慢性膽囊炎在不接受手術的前提下，會持續(xù)存在，很難根治。部分患者可影響生活質(zhì)量及正常工作。需要警惕慢性膽囊炎長期存在可使少數(shù)患者誘發(fā)膽囊癌或其他肝膽胰惡性疾病，也需要警惕突發(fā)急性發(fā)作，病情快速惡化。

并發(fā)癥

急性膽源性胰腺炎

這是一種嚴重的并發(fā)癥，對于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻、膽管炎的患者，需要盡快進行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）、經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術或手術治療。對于急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石、膽囊炎的患者，宜盡早行膽囊切除，防止急性胰腺炎復發(fā)。

Mirizzi綜合征

Mirizzi綜合征與一些先天性的膽囊、膽囊管的形狀、長度等有關，從而導致炎癥反應反復發(fā)作，可能會導致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失，結石部分或全部堵塞肝總管。Mirizzi綜合征患者的治療以外科手術為主。

結石性腸梗阻

結石性腸梗阻約占所有腸梗阻的1%，是在膽囊與腸道間形成瘺管，以膽囊十二指腸瘺最為常見，占68%。因結石通過瘺管進入腸道所致，多于回盲部發(fā)生腸梗阻。結石性腸梗阻的治療以外科干預解除梗阻為主。

膽囊癌

膽囊癌是慢性膽囊炎、膽囊結石最為嚴重的并發(fā)癥。除了臨床表現(xiàn)（如右側肋區(qū)疼痛、包塊、黃疸等）和實驗室檢查以外，膽囊癌診斷主要依賴影像學檢查，包括腹部超聲、CT、MRI和內(nèi)鏡超聲等。由于膽囊癌預后較差，高度懷疑膽囊癌的患者無論是否存在癥狀均應預防性切除膽囊。

日常

平時應保證均衡的膳食，避免飲食過飽以及減少食用過于油膩的食物，同時注意控制體重。對于接受了膽囊切除術的患者，易發(fā)生消化不良的癥狀，可考慮少量多餐、清淡飲食、營養(yǎng)均衡。

病情隨訪

慢性膽囊炎患者一般預后良好。無癥狀患者推薦每年進行1次隨訪，隨訪內(nèi)容包括體格檢查、肝功能實驗室檢查和腹部超聲檢查。

預防

根據(jù)研究，以下的幾種方式將有助于減少患膽囊炎的風險。

緩慢減重：注意不要讓體重下降過快，否則將增加患膽石癥的風險。將減重的目標定在一周減0.5~1.0kg左右比較適宜。當然，將體重維持在健康的范圍內(nèi)將帶來許多益處，超重也會增加患膽石癥的風險。健康飲食：健康的飲食不僅有助于控制體重，也可直接預防膽石癥的發(fā)生。健康的飲食習慣包括營養(yǎng)均衡，食不過飽，避免進食過于油膩的食物，多吃水果、蔬菜、粗糧等。

參考資料

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以上內(nèi)容由袁耀宗教授參與編審

圖解

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