首頁資訊臨床大病歷書寫指南：規(guī)培生的必備模板

臨床大病歷書寫指南：規(guī)培生的必備模板

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年06月12日 16:18

臨床大病歷書寫指南：規(guī)培生的必備模板
主訴：請簡明扼要地描述患者的主要癥狀及其持續(xù)時間，不超過20字。

現(xiàn)病史：詳細描述患者本次就診的主要原因，包括首次發(fā)病情況、誘因、性質(zhì)、持續(xù)時間和緩解方式等。記錄所有陽性體征、用藥情況及效果，并描述患者自發(fā)病以來的神志、精神、睡眠、食欲、大小便和體重變化。

既往史：了解患者的既往健康狀況，否認結核、肝炎、瘧疾等傳染病及密切接觸史，否認高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病病史，以及輸血、獻血和手術史。記錄藥物過敏史和食物過敏史，預防接種情況隨當?shù)赜媱澝庖摺?/p>

系統(tǒng)回顧：
呼吸系統(tǒng)：檢查是否有慢性咳嗽、咯痰、咯血史，發(fā)熱、盜汗等結核癥狀。
循環(huán)系統(tǒng)：關注心悸、氣促、發(fā)紺等癥狀，了解高血壓和暈厥病史。
消化系統(tǒng)：詢問腹痛、腹脹、反酸等癥狀，檢查大便是否正常。
泌尿生殖系統(tǒng)：了解尿頻、尿急、尿痛等情況，檢查是否有眼瞼浮腫、血尿等。
造血系統(tǒng)：注意蒼白、乏力等癥狀，檢查皮膚黏膜是否有瘀點、紫癜。
內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：關注畏寒、多汗等癥狀，檢查食欲和毛發(fā)分布。
神經(jīng)精神系統(tǒng)：詢問頭痛、失眠等癥狀，檢查是否有噴射性嘔吐、記憶力改變等。
肌肉骨骼系統(tǒng)：檢查是否有關節(jié)腫痛、運動障礙等癥狀。

個人史：了解患者的生長環(huán)境、文化程度、居住史和接觸史等。

婚姻史：記錄患者的婚姻狀況和配偶健康情況。

月經(jīng)生育史：了解患者的月經(jīng)情況，記錄生育史和流產(chǎn)史。

家族史：了解家族遺傳病史和主要成員的健康狀況。

體格檢查：記錄患者的體溫（T）、脈搏（P）、呼吸頻率（R）和血壓（BP），并進行全面的身體檢查，包括皮膚黏膜、淋巴結、頭頸部、胸部等部位的檢查。注意發(fā)現(xiàn)任何異常情況，如腫塊、壓痛等，并進行詳細記錄。