臨床大病歷書寫指南
主訴：20字以內(nèi)，描述主要癥狀及持續(xù)時間。
現(xiàn)病史：詳細(xì)描述本次就診的主要疾病首次發(fā)作情況，包括誘因、性質(zhì)、持續(xù)時間、與進(jìn)食或體位的關(guān)系、伴隨癥狀及緩解方式。
既往史：記錄平素身體健康狀況，否認(rèn)結(jié)核、肝炎、瘧疾等傳染病及密切接觸史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)輸血史，無獻(xiàn)血史，無手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史及食物過敏史。
系統(tǒng)回顧：
呼吸系統(tǒng)：記錄是否有慢性咳嗽、咯痰、咯血史，發(fā)熱、盜汗等表現(xiàn)。
循環(huán)系統(tǒng)：記錄是否有心悸、氣促、發(fā)紺，高血壓史，暈厥、水腫病史等。
消化系統(tǒng)：記錄是否有腹痛、腹脹、反酸、噯氣，嘔血、便血等表現(xiàn)。
泌尿生殖系統(tǒng)：記錄是否有尿頻、尿急、尿痛，腰痛及排尿困難等表現(xiàn)。
造血系統(tǒng)：記錄是否有蒼白、乏力等表現(xiàn)，皮膚黏膜是否有瘀點、紫癜。
內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：記錄是否有畏寒、多汗，頭痛或視力障礙等表現(xiàn)。
神經(jīng)精神系統(tǒng)：記錄是否有頭痛、失眠、嗜睡，記憶力改變等表現(xiàn)。
肌肉骨骼系統(tǒng)：記錄是否有關(guān)節(jié)腫痛，運動障礙，肢體麻木等表現(xiàn)。
個人史：記錄生長于原籍，文化程度，無外地長期居住史，無疫區(qū)、疫水接觸史，無工業(yè)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，平日生活規(guī)律，否認(rèn)吸毒史、吸煙史及飲酒史。
??? 婚姻史：記錄婚姻狀況及配偶健康狀況。
月經(jīng)生育史：記錄月經(jīng)來潮情況，月經(jīng)量中等，無凝血塊，無痛經(jīng)表現(xiàn)。
??? 家族史：記錄家族成員健康狀況，否認(rèn)家族遺傳病病史。
體格檢查：
T:P:R:BP:W：記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重。
一般狀況：描述發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自主體位等表現(xiàn)。
皮膚黏膜：描述皮膚彈性正常，皮溫可，顏色正常等表現(xiàn)。
淋巴結(jié)：描述全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭顱及器官：描述頭顱大小正常，形狀正常等表現(xiàn)。
眼部：描述眉毛無脫落，睫毛無倒睫等表現(xiàn)。
耳部：描述耳廓無畸形等表現(xiàn)。
鼻部：描述鼻無畸形等表現(xiàn)。
口腔：描述口腔無異味等表現(xiàn)。
頸部：描述頸部對稱等表現(xiàn)。
胸部：描述胸廓對稱等表現(xiàn)。
肺：描述呼吸音清晰等表現(xiàn)。
心臟：描述心前區(qū)無隆起等表現(xiàn)。
腹部：描述腹部平坦等表現(xiàn)。
脊柱及四肢：描述脊柱正常等表現(xiàn)。
神經(jīng)系統(tǒng)：描述生理反射正常等表現(xiàn)。
輔助檢查：根據(jù)實際情況填寫相關(guān)檢查結(jié)果。

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