首頁資訊臨床大病歷模板??給你們寫好了??

臨床大病歷模板??給你們寫好了??

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月29日 17:48

臨床大病歷模板??給你們寫好了??
主訴:
20字以內(nèi)，癥狀及持續(xù)時間。
現(xiàn)病史:
本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括它的誘因，性質，陣發(fā)性或持續(xù)性，程度，與進食或體位的關系，是否影響活動，伴隨癥狀等，緩解方式等。有意義的陰性體征，用藥(他人敘述的疾病或藥物名稱均應加引號)，效果。(時間不能用英文縮寫來代替，必須用文字表述。)做過何種檢查及結果?；颊咦园l(fā)病以來，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、體重改變、體力變化。
既往史:
平素身體健康狀況，否認結核、肝炎、瘧疾等傳染病及傳染病密切接觸史，否認“高血壓”病史(時間、治療及控制情況)，否認“糖尿病”病史，否認“心臟病”病史，否認“腦血管疾病”病史，否認輸血史，無獻而史，無手術，外傷。史(何時、何地及治療情況)，否認藥物過敏史(過敏表現(xiàn)，緩解方式)，否認食物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱澝庖摺?
系統(tǒng)回顧：
1.呼吸系統(tǒng):無慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無呼吸困難，無發(fā)熱盜汗，無結核患者密切接觸史。
2.循環(huán)系統(tǒng):無心悸、氣促、發(fā)紺，無心前區(qū)疼痛，無高血壓史，無暈厥、水腫病史，無動脈硬化，無風濕熱病史。
3.消化系統(tǒng):無腹痛、腹脹、反酸、噯氣，無嘔血、便血，無食欲不振、惡心或嘔吐史，大便正常。
4.泌尿生殖系統(tǒng):無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛及排尿困難，無眼瞼浮腫，無血尿，無腎毒性藥物應用。
5.造血系統(tǒng):無蒼白、乏力等，皮膚黏膜無瘀點、紫癜，無反復鼻出血或牙齦出血。
6.內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:無畏寒、多汗、無頭痛或視力障礙，無食欲異常、煩渴、多尿等，毛發(fā)分布均勻，第二性征無改變。
7.神經(jīng)精袖系統(tǒng):無頭痛、失眠、嗜睡，無噴射性嘔吐，記憶力改變，無意識障礙、癱瘓、昏厥、痙攣，無視力障礙、感覺及運動異常，無性格改變。
8.肌肉骨骼系統(tǒng):無關節(jié)腫痛，無運動障礙，無肢體麻木，無痙攣萎縮或癱瘓史。
個人史:
生長于原籍，文化程度，無外地長期居住史(地點及居住年限)，無疫區(qū)、疫水接觸史，無工業(yè)粉塵、毒物、放射性物質接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，平日生活規(guī)律，否認吸毒史、否認吸煙史，(多少年，每日多少支，戒煙多年)否認飲酒史，(飲酒多年，每日飲酒折合酒精約多少g)否認冶游史。
婚姻史:
已婚，22歲結婚，配偶健康，育有1子。
月經(jīng)生育史: