個人醫(yī)療史 - University of Iowa Student Health Service

個人醫(yī)療史 愛荷華大學學生健康服務(wù) 為了提供病人醫(yī)療照護，愛荷華大學學生健康服務(wù)要求病人提供以下個人機密資訊。除非經(jīng)過病人認可和書面同意， 學生健康服務(wù)不會例行提供以下資訊給第三方。請務(wù)必回答每個問題以便我們提供適當?shù)牟∪苏兆o。 A. 個人資料 □男性 □女性 □其它 姓名： 學生識別號碼 （姓） （名） （中間名） 地址： 出生日期： （號碼、街道或郵政信箱）（城市） （州）（郵編） 緊急聯(lián)絡(luò)人： （姓 ） （名） （地址 ） （電話） 偏愛別名 ，如果與上述不同： B.個人／家族醫(yī)療史 您或您的近親家庭成員曾有或現(xiàn)有以下癥狀？（近親家庭：父、母、兄弟、姐妹） 請回答每一個項目。答案是＂是＂的項目，請在 D 蘭提供說明。 您個人 家庭 關(guān)系 您個人 家庭 關(guān)系 是 否 是 否 是 否 是 否 酒精/藥品 遺傳性疾病 過敏 高血壓 關(guān)節(jié)炎（疾病/關(guān)節(jié)損傷） 高膽固醇 哮喘 黃疸或肝炎 癌癥 腎臟疾病 糖尿病 精神疾病 耳鼻喉問題 癲癇 眼疾（不包括視力矯正） 性傳播感染疾病 顱腦損傷 胃或腸道問題

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