醫(yī)師注冊健康檢查

醫(yī)師注冊健康檢查：

姓 名 　 性 別 　 出生年月 　 照片 身份證號 　 聯(lián)系電話 　 工作單位（畢業(yè)院校） 　 請您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打√）
如填寫“有”，請做詳盡描述。（包括：病種、分期、治療情況） 精神病 無□ 有□
癔癥 無□ 有□
吸食、注射毒品史 無□ 有□
慢性腎炎 無□ 有□
傳染性疾病 無□ 有□ 癲癇病 無□有□
嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 無□有□
器質(zhì)性心臟病、心肌病 無□有□
尿毒癥 無□有□
影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 無□有□ 基本情況 身高 cm 體重 Kg 血壓 / mmHg 醫(yī)師簽字： 內(nèi)科 呼吸系統(tǒng) 　 心臟 　 醫(yī)師意見：

簽字

神經(jīng)系統(tǒng) 　 腹部器官 　 其他 　 外科 頸部   皮膚   醫(yī)師意見：

簽字

脊柱 　 四肢關(guān)節(jié) 　 其他 眼科 裸眼
視力 左 矯正視力 左 色覺
功能 左 醫(yī)師意見：

簽字

右 右 右 其他
耳鼻
喉科 聽力 左耳 米 右耳 米 醫(yī)師意見：

簽字

唇腭 　 嗅覺 　 耳鼻咽喉 　 其他 　 胸部X線
正位片
醫(yī)師簽名： 化驗(yàn)單粘貼處（必檢項(xiàng)目）
肝 功：（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）
腎 功：（肌酐尿素氮）
乙肝兩對半：醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理
丙肝：
　 體檢結(jié)論：醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

主檢醫(yī)師簽字：
體檢醫(yī)院公章：
年 月 日

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