近日，市醫(yī)保局、市財(cái)政局發(fā)布通知，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用涉及意外傷害相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷工作。通知自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。

通知明確，參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在正常享受基本醫(yī)療保障待遇期間，因突發(fā)的、外來的、非疾病的客觀事件導(dǎo)致意外傷害醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，按規(guī)定予以報(bào)銷。有下列情形之一的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)療保障基金支付范圍：應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外發(fā)生的。

在待遇銜接方面，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的門診或住院意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，不再單獨(dú)設(shè)置報(bào)銷待遇，統(tǒng)一按照我市基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策進(jìn)行梯次報(bào)銷。

參保人員在本通知實(shí)施之前發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，由費(fèi)用發(fā)生年度的承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按保險(xiǎn)責(zé)任給付；參保人員在本通知實(shí)施之前因意外傷害致殘或身故申請保險(xiǎn)金給付的，由意外傷害發(fā)生時(shí)的承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)予以給付。

為切實(shí)提升服務(wù)效能，通知規(guī)定，參保人員發(fā)生意外傷害后憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡（含電子社保卡）等就醫(yī)結(jié)算；無法提供的，按照全額墊付方式執(zhí)行。參保人員因意外傷害在我市首次門（急）診或住院時(shí)，發(fā)生意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，按照以下流程辦理：

（一）登記。本人或代理人依據(jù)事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因等，如實(shí)填寫“天津市基本醫(yī)療保障意外傷害首診報(bào)告卡”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將相關(guān)信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，并根據(jù)臨床癥狀結(jié)合患者主訴，對不涉及第三方的意外傷害，予以辦理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；對于涉及第三方責(zé)任的意外傷害，實(shí)行全額墊付，墊付醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保系統(tǒng)。

（二）審核。對涉及第三方責(zé)任的費(fèi)用，市醫(yī)?；鸸芾碇行?、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心依職責(zé)采取調(diào)閱病歷、查閱公安機(jī)關(guān)等有關(guān)部門事故認(rèn)定書等形式，對意外傷害情形審核后，符合條件的按規(guī)定予以報(bào)銷。對已經(jīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的費(fèi)用，市醫(yī)保結(jié)算中心按照一定比例抽查，發(fā)現(xiàn)涉嫌第三方責(zé)任的，應(yīng)采取調(diào)閱病歷、查閱公安機(jī)關(guān)等有關(guān)部門事故認(rèn)定書等形式并依據(jù)審核結(jié)果予以相應(yīng)處理。

參保人員因意外傷害在外地治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，對不涉及第三方的意外傷害，由參保人員按規(guī)定作出個(gè)人承諾后，按規(guī)定納入我市或異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍；對涉及第三方責(zé)任的意外傷害，全額墊付后，由市醫(yī)?；鸸芾碇行?、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心依職責(zé)采取調(diào)閱病歷、查閱公安機(jī)關(guān)等有關(guān)部門事故認(rèn)定書等形式，對意外傷害情形審核后，符合條件的按規(guī)定予以報(bào)銷。

經(jīng)公安機(jī)關(guān)等有關(guān)部門認(rèn)定參保人員承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢磪⒈Ｈ藛T承擔(dān)責(zé)任情況審核支付。對于首次就醫(yī)已經(jīng)報(bào)銷意外傷害費(fèi)用的參保人員，后續(xù)治療、舊傷復(fù)發(fā)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，依據(jù)首次就醫(yī)時(shí)的責(zé)任認(rèn)定情況，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

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