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工傷醫(yī)療費和工傷康復(fù)費的計算方法

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月02日 14:45

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工傷醫(yī)療費和工傷康復(fù)費的計算在勞動糾紛中十分重要，它關(guān)系著遭遇到工傷的人，能否獲得足夠的補償。但是工傷醫(yī)療費和工傷康復(fù)費的構(gòu)成十分復(fù)雜，非專業(yè)人員可能在計算的時候有所遺漏，這對于遭遇工傷的人來說又將是不小的損失。律霸的小編將工傷醫(yī)療費和工傷康復(fù)費的總結(jié)在下面以供參考。

一、工傷醫(yī)療費

(一)工傷醫(yī)療費報銷條件

根據(jù)《工傷保險條例》第二十九條的規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。

(二)工傷醫(yī)療費報銷范圍

1、農(nóng)村醫(yī)療保險報銷范圍

(1)門診補償：

①村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液處方藥費限額50元。

②鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額100元。

③二級醫(yī)院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。

④三級醫(yī)院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額50元，處方藥費限額200元。

⑤中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。

⑥鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額5000元。

(2)住院補償

①報銷范圍：

a、藥費：輔助檢查：心腦電圖、x光透視、拍片、化驗、理療、針灸、ct、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術(shù)費(參照國家標(biāo)準(zhǔn)，超過1000元的按1000元報銷)。

b、60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費和護(hù)理費每天補償10元，限額200元。

②報銷比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%;二級醫(yī)院報銷40%;三級醫(yī)院報銷30%。

(3)大病補償

①鎮(zhèn)風(fēng)險基金補償：凡參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險的住院病人一次性或全年累計應(yīng)報醫(yī)療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。

②鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

(4)以下是不屬農(nóng)村合作醫(yī)療保險報銷范圍：

①自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購藥品、公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫(yī)療費用;

②門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養(yǎng)費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關(guān)規(guī)定報銷)、冷暖氣費、救護(hù)費、特別護(hù)理費等其他費用;

③車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費用;

④矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術(shù)費、會診費等;

⑤報銷范圍內(nèi)，限額以外部分。

2、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險報銷范圍

(1)包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等);

(2)機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險;

(3)有些城鎮(zhèn)規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員要逐步納入基本醫(yī)療保險范圍(最后一條根據(jù)每個地方不同政策而定)便可以享受醫(yī)療報銷。

城鎮(zhèn)醫(yī)療報銷的主要是指是在醫(yī)院看病、用藥、住院、手術(shù)等，可以通過醫(yī)?？ò凑障嚓P(guān)規(guī)定可以進(jìn)行醫(yī)藥費用的報銷，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險比較專一，項目規(guī)模和覆蓋面較大，但其在重大疾病或意外事故方面賠付有限，這個時候小編建議參保人可另行購買商業(yè)大病醫(yī)療補充保險與社保進(jìn)行組合的方式，來減輕自己的經(jīng)濟(jì)損失。

3、職工醫(yī)療保險的報銷范圍

(1)基本保險不予支付費用的診療項目范圍

①服務(wù)項目類

a、掛號費、院外會診費、病歷工本費等;

b、出診費、檢查治療加急費(急診除外)、點名手術(shù)附加費，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護(hù)士費等特需醫(yī)療服務(wù)。

②非疾病治療項目類

a、各種美容(生活美容、醫(yī)學(xué)美容)健美項目以及亂非功能性整容，矯形手術(shù)等;

b、各種減肥、增胖、增高項目;

c、各種健康體檢;

d、各種預(yù)防、保健性的診療項目;

e、牙科整畸、牙科烤瓷;

f、各種醫(yī)療咨詢(不含精神科咨詢)、醫(yī)療鑒定。

③診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

a、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置、電子束ct、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查治療項目;

b、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)器具;

c、各種自用的保健、按摩、檢查康復(fù)和治療器械。

④治療項目類

a、各類器官移植或組織移植的器官源或組織源;

b、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;

c、近視眼矯形術(shù);

d、氣功療法、音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

⑤其他

a、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;

b、各種科研性、臨床驗證性的診療項目;

(2)基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍

①診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

A、應(yīng)用x—射線計算機體層攝影裝置(ct)，立體定向放射裝置(γ—刀、χ—刀)、心臟及血管造影x線機(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置 (mei)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(spect)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目;

B、體外震波碎石與高壓氧治療;

C、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料;

D、省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

②治療項目類

a、血液透析、腹膜透析;

b、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植;

c、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項目。

二、工傷康復(fù)費

1、全額享受符合國家和本市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄、藥品目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的工傷醫(yī)療費用;

2、住院治療工傷期間享受每人每天20元的伙食補助費;經(jīng)本市工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷人員到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通、食宿費，未住院期間的食宿費標(biāo)準(zhǔn)為每人每天150元，交通費按社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的交通工具乘坐費用實報實銷;

3、全額享受在簽訂服務(wù)協(xié)議的工傷康復(fù)定點機構(gòu)進(jìn)行住院工傷康復(fù)，發(fā)生符合國家和本市工傷康復(fù)診療規(guī)范、工傷康復(fù)服務(wù)項目規(guī)定的工傷康復(fù)費用。

參保工傷人員發(fā)生的上述費用，由工傷保險基金承擔(dān);未參保工傷人員發(fā)生的上述費用，由用人單位承擔(dān)。

上面就是關(guān)于工傷醫(yī)療費和工傷康復(fù)費的總結(jié)?？偟膩碚f，工傷醫(yī)療費主要包括治療費用、藥品費用、住院費等部分，其中具體可以報銷的部分根據(jù)各自辦理的醫(yī)療保險的不同也有所差異。工傷康復(fù)費主要是病人出院后的后續(xù)費用，這些費用視情況由用人單位或工傷保險基金承擔(dān)。由于工傷醫(yī)療費和工傷康復(fù)費的計算過于復(fù)雜，建議咨詢律霸律師以獲得更為詳盡的解答。

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