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1、電子病歷概述和質(zhì)控,中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會2016年3,目 錄,電子病歷相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章,2010.7.1侵權(quán)責任法第七章1999.5.1中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法2004.8.28傳染病防治法2002.9.1醫(yī)療事故處理條例2010.3.1病歷書寫基本規(guī)范2002.9.1醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2002.4.1關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定2010.4.1電子病歷基本規(guī)范（試行）2009.12 電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）,數(shù)字簽名的相關(guān)法律依據(jù),2018/7/19,電子病歷的概念,電子病歷EMR（Electronic Medical Record ），也叫計算機化的病案系統(tǒng)或

2、稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）國際上大部分國家已用“健康信息記錄”替代了“病案信息記錄”，但我國目前仍在使用。（Health Record替代Medical Record）,2018/7/19,電子病歷的概念,廣義的電子病歷也可叫EHR：現(xiàn)在很多國家都在提EHR的概念，它包含人類從搖籃到墳墓，整個人生過程的所有與醫(yī)療、健康相關(guān)的信息。電子健康記錄的范圍更加廣泛，不僅包括患者在醫(yī)院里患各種疾病的信息，還包括各種身體變化等一些關(guān)于健康信息記錄，包含社區(qū)醫(yī)療信息、健康人自己搜集整理提高健康水平所有的信息的記錄等等狹義的電子病歷就是患者門診

3、和住院治療期間的使用計算機管理的病歷資料,電子病歷的概念,電子病歷與電子健康檔案是不同的，但有密切聯(lián)系目前國內(nèi)對電子病歷的普遍理解是：不僅只限于醫(yī)院，而且限于同一醫(yī)院在國內(nèi)，即使不考慮非醫(yī)療結(jié)構(gòu)，同一患者在不同醫(yī)院產(chǎn)生的電子病歷也基本無法視為同一份電子病歷分散化的電子病歷需要基礎標準和架構(gòu)以利于信息共享任何單位都愿意使用信息，而不愿意把信息和商機提供給他人，國家的體制和機制在一定程度上制約了電子病歷的發(fā)展,2018/7/19,2018/7/19,電子病歷的概念,主體病歷方法使用信息系統(tǒng)方式數(shù)字化信息功能存儲、管理、傳輸和重現(xiàn),2018/7/19,電子病歷系統(tǒng),電子病歷系統(tǒng)(Electronic

4、 Medical Record ，EMR)是醫(yī)學專用軟件。醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，包括：首頁、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計和利用。在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。,2018/7/19,電子病歷相關(guān)的名詞,除網(wǎng)絡、數(shù)字化專業(yè)人員外，作為客戶的臨床醫(yī)師，為了易于操作及便于理解，都應了解和知道相關(guān)的名詞及表達的意思電子病案：Electronic Medical Record (EMR) Co

5、mputer-Based Patient Record (CPR)醫(yī)院信息系統(tǒng)：Hospital Information System (HIS)病案信息系統(tǒng)：Medical Record Information System (MRIS) 醫(yī)學影像、存儲及傳輸系統(tǒng)：Picture Archiving and Communication Systems(PACS)醫(yī)學檢驗系統(tǒng): Laboratory Information Management System (LIS),2018/7/19,電子病歷相關(guān)的名詞,放射科管理系統(tǒng)：Radiology Information System（RIS）合

6、理用藥監(jiān)測系統(tǒng)： Prescription Automatic Screcving System (DASS)醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)：Order communication System (OCS)數(shù)字醫(yī)院管理：Digital Hospital Management (DHM)數(shù)字醫(yī)療：Digital Treat (DT)可移動文檔格式：Portable Document Format (PDF)臨床文件結(jié)構(gòu)：Clinical Document Architecture (CDA)公鑰基礎設施：Public Key Infrastructure (PKI)數(shù)字時間戳服務：Digital Time-sta

7、mp (DTS),2018/7/19,電子病歷相關(guān)的名詞,電子病案第三方認證系統(tǒng)：Certificate Authority (CA)臨床路徑：Clinical Pathways (CP)循證醫(yī)學：Evidence-based Medicine (EBM)臨床部門信息系統(tǒng)：Information System on clinic (ISC)文件傳輸協(xié)議：File Transfer Protocol(FTP) 電子表格：Excel住院醫(yī)師：Resident Doctor體格檢查：Physical Examination國際疾病分類： International Classification of

8、 Diseases (ICD)云計算：Cloud computing,2018/7/19,數(shù)字化技術(shù),數(shù)字化技術(shù)-通過特定的技術(shù)將文本（紙質(zhì)）載體中的信息制作成為信息的技術(shù)，如全光盤病案掃描，使這些信息通過計算機得以存儲、輸出、復制、共享數(shù)字化技術(shù)的基礎： 全光盤病案掃描技術(shù)（紙質(zhì)病歷的信息化處理） 電子病案技術(shù) 其它相關(guān)技術(shù)及可能再出現(xiàn)的高新技術(shù),2018/7/19,電子病歷在國內(nèi)的使用現(xiàn)狀,普通病歷向電子病歷的過渡：第一階段：紙質(zhì)病歷第二階段：紙質(zhì)和部分機打病歷并行階段（多數(shù)醫(yī)院處于現(xiàn)階段）第三階段：全電子病歷階段（現(xiàn)階段的工作重點） 我國目前處于多種方式共存階段,2018/7/19,紙質(zhì)

9、病歷到電子病歷,紙質(zhì)病歷 微縮膠片備份,紙質(zhì)病歷 微縮膠片備份 數(shù)字化影像輔助,紙質(zhì)病歷 微縮膠片備份 數(shù)字化影像輔助 計算機輔助,紙質(zhì)病歷,紙質(zhì)病歷 數(shù)字化影像輔助 電子病歷,數(shù)字化影像輔助 電子病歷,讀片機輔助閱讀,掃描光盤,使用word文檔拷貝備份,電子打印病歷,各種知情同意、家屬簽字單等,2018/7/19,電子病歷系統(tǒng)使用的意義,電子病歷系統(tǒng)是數(shù)字化和信息化時代的需要和發(fā)展的必然電子病歷系統(tǒng)建立醫(yī)院綜合集成平臺，對醫(yī)院HIS、LIS、PACS等各子系統(tǒng)有著很好的集成性和兼容性，各模塊之間實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享整合電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)生的日常工作提供有力支持。方便的編輯工具、典型病歷模板、提供大量輔

10、助功能，如特殊字符、體征、常用詞、常用字典、圖庫等，醫(yī)生能夠快速、高效地完成病歷書寫-“病歷書寫神器”“管理駕駛倉式”病案質(zhì)控系統(tǒng),2018/7/19,電子病歷系統(tǒng)使用的意義,計算機自動處理醫(yī)囑系統(tǒng)：減少護士不必要的轉(zhuǎn)抄工作，降低差錯概率檢查申請與結(jié)果的無紙化傳遞，可以加快結(jié)果的回報速度電子化病歷實現(xiàn)病人信息隨時隨地調(diào)閱，大大提高醫(yī)療工作效率強大的流程管理功能，實現(xiàn)簡單易行的流程監(jiān)控事中提醒，實時反饋，達到環(huán)節(jié)控制的目標強大的報表功能：可以提供各種報表，并支持數(shù)據(jù)的導出,2018/7/19,電子病歷系統(tǒng)使用的意義,信息共享，是遠程醫(yī)療更便捷，甚至當病人轉(zhuǎn)診時，電子病歷可以隨病人轉(zhuǎn)入新就診醫(yī)院的

11、電子病歷系統(tǒng)中實現(xiàn)個人健康記錄，伴隨終生，隨你而流動為國家醫(yī)療宏觀管理提供了豐富的原始數(shù)據(jù)庫。管理部門可以從中提取各種數(shù)據(jù)進行分析，用于指導管理政策的制定。例如：疾病的發(fā)生率、死亡率、藥品消耗、高支耗材的使用等正確而快捷的信息查詢功能解決海量增長的病案的存儲困難信息統(tǒng)計的快捷和準確性：首頁信息生成、統(tǒng)計數(shù)據(jù)一個出口、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的及時性等,電子病歷的主要功能,完整的臨床數(shù)據(jù)集成、展現(xiàn)以及智能化應用成為電子病歷發(fā)展的目標，其發(fā)展應用最大程度代表醫(yī)院數(shù)字化建設水平可以用“無紙化存儲、一體化展現(xiàn)、智能化應用”來高度概括電子病歷應具備的核心要素和建設目標,2018/7/19,電子病歷的主要功能,電子病歷系

12、統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平,2018/7/19,電子病歷的主要功能,當醫(yī)療需要時，隨時隨地提供安全、可靠、實時地訪問病 人健康記錄的能力 采集和管理就診和長期的健康記錄信息 起到醫(yī)療服務過程中醫(yī)生的主要信息源作用 輔助為病人或病人組制訂診療計劃和提供循證醫(yī)療采集用于持續(xù)質(zhì)量改進、利用率調(diào)

13、查、風險管理、資源計劃和業(yè)績管理的數(shù)據(jù) 提供縱向、適當過濾的信息以支持醫(yī)療研究、公共衛(wèi)生報告和流行病學活動 支持臨床試驗和循證研究,2018/7/19,電子病歷的合理設計,1、前瞻性的思維和設計理念2、技術(shù)與醫(yī)療的對接親身體驗，了解應用者的工作流程、工作狀態(tài)、實際需求3、打造立體的平臺系統(tǒng)4、應同時兼顧到業(yè)務功能和管理功能 臨床路徑、單病種的管理不良事件、合理用藥、院內(nèi)感染、危急值上報等管理及預警功能病案質(zhì)控功能和管理,電子病歷的合理設計,好的電子病歷系統(tǒng)要有好的設計理念選擇具有良好業(yè)績的電子病歷的公司：良好的設計理念、實際應有順暢的前例、具有技術(shù)開發(fā)實力的團隊（具有醫(yī)學背景最佳）醫(yī)院方提出切

14、實可行目標值（負責人應具有豐富的臨床工作經(jīng)驗，具有信息開發(fā)的能力）信息技術(shù)與醫(yī)療的對接，需要技術(shù)人員親身體驗，了解應用者的工作流程、工作狀態(tài)、實際需求各臨床和只能科室根據(jù)工作和管理目標提出確切的要求,電子病歷模板,病歷模板起源于紙質(zhì)病歷中的表格病歷表格病歷是病歷結(jié)構(gòu)化的雛形，它提煉出了病歷必須記錄的項目，并用單選、多選的形式規(guī)范了記錄內(nèi)容的形式它的缺陷是文字描述的項目不能規(guī)范其內(nèi)容，不論患者病情是否需要，表格病歷都必須羅列出所有項目和內(nèi)容,2018/7/19,電子病歷模板,病歷模板就是要在計算機軟件的輔助下，將醫(yī)生書寫的自然語言進行總結(jié)和歸納，采用標準的醫(yī)療和診斷術(shù)語，制作成通用的和各?？茖２?/p>

15、專用的病歷模板，既方便醫(yī)生輸入，又實現(xiàn)了病歷結(jié)構(gòu)化的目的,2018/7/19,電子病歷模板,新型的電子病歷模板不僅具有表格病歷的長處，而且增加了許多新的特色，如文字描述的項目用下拉選擇規(guī)范用語，可以設計各項目之間的邏輯關(guān)系，根據(jù)邏輯關(guān)系和病情，靈活地顯示必須填寫的項目等等其最大優(yōu)點是將病歷模板與病歷的存儲分離，真正實現(xiàn)了動態(tài)病歷模板，使得電子病歷的應用者可以方便地不斷修改和完善病歷模板,2018/7/19,電子病歷模板,“結(jié)構(gòu)化”是電子病歷一個非常顯著的特點，在病歷中是按照醫(yī)學專業(yè)要求盡可能地將知識點提煉出來，并使用醫(yī)學規(guī)范用語和診斷專業(yè)術(shù)語書寫，使病歷書寫能夠達到醫(yī)學要求的規(guī)范化和標準化結(jié)構(gòu)

16、化的電子病歷不但提升了病歷書寫質(zhì)量，而且在后續(xù)發(fā)展中提供了紙質(zhì)病歷無法實現(xiàn)的功能：病歷的檢索、分析和質(zhì)量監(jiān)控等,2018/7/19,2018/7/19,電子病歷質(zhì)量存在的問題,1、“格式整齊，文字清晰，內(nèi)容記錄質(zhì)量不高，信息質(zhì)量低劣”的病案醫(yī)師是治病救人的主體，同時是病歷的“制造者”，工作繁忙，臨床任務繁重、對電子病歷系統(tǒng)不熟悉或過于熟悉（如拷貝）、對除臨床以外的相關(guān)專業(yè)知識不了解（如ICD-10編碼，如DRGs及醫(yī)保的其他付費制度，如法律/法規(guī)關(guān)于病歷的相關(guān)要求等等）臨床醫(yī)師不了解、不重視數(shù)字化病案信息強大的信息提取、查詢、利用等功能電子病歷的模板內(nèi)容詳盡，描述大而全且事無巨細，致使有用的內(nèi)

17、容不突出,電子病歷存在的問題,2、復制、聯(lián)想等技術(shù)的應用造成的錯誤、雷同病歷大幅度增長 輸入法的聯(lián)想功能是病歷中錄入錯誤的字、詞或詞組，甚至錯誤的診斷電子病歷易被復制，造成明顯的錯誤電子病歷部分內(nèi)容為自動生成，生成的內(nèi)容易雷同，缺少針對性未按病歷書寫時限要求完成各項記錄，如：24小時內(nèi)未書寫入院記錄,電子病歷問題的分析,電子病歷系統(tǒng)被許多醫(yī)生譽為“病歷書寫神器”，一得益于精細、格式化的模板，一得益于計算機的“復制粘貼”、“引用”、“聯(lián)想”等強大的功能大幅度減少醫(yī)生手工勞動的同時，也帶來了難以避免的弊病，已經(jīng)成為電子病歷的“頑疾”：同科、同種病歷，甚至同一醫(yī)生書寫的不同病歷嚴重雷同復制造成的嚴重

18、錯誤，復制最多的部分：病程記錄、查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié)、出院記錄等如何從根本上杜絕復制和模板帶來的弊端？如不從電子病歷的模板上解決，復制現(xiàn)象不可避免，出現(xiàn)復制錯誤的現(xiàn)象就不能杜絕！僅憑要求醫(yī)生“要認真”是解決不了根本問題的,電子病歷問題的分析,模板的過度使用，使病歷中的許多部分自動生成，同一病種病歷基本一樣，缺少個案特點，千篇一律病歷書寫的過程，是醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)過程，“速成快餐式”的病歷制造過程，大大降低了臨床醫(yī)師的思維空間，特別是不利于青年醫(yī)師的培養(yǎng),電子病歷問題的分析,資料不完整，如缺少有創(chuàng)操作記錄或相應的知情同意書等目前絕大多數(shù)醫(yī)院處于電子病歷過度階段，各種檢查結(jié)果在網(wǎng)上發(fā)布，

19、臨床醫(yī)師忽視紙質(zhì)報告，造成紙質(zhì)病歷中化驗檢查結(jié)果不全，可能會造成醫(yī)療保險拒付或醫(yī)療糾紛嚴重后果，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失在過渡階段，電子簽名法在電子病歷中的使用和認可：雖然國家已經(jīng)實施了電子簽名法，但衛(wèi)生部還沒有相關(guān)的法律法規(guī)出臺。主要涉及醫(yī)囑、化驗報告、病程記錄等簽名問題,充分利用電子病歷的優(yōu)勢,1、自動監(jiān)控功能自動檢查信息、限制功能2、利用各子系統(tǒng)的預警功能 如：危急值、醫(yī)療不良事件、院內(nèi)感染等，根據(jù)系統(tǒng)的預警及提示，重點檢查相應病歷3、實施反饋與溝通功能：質(zhì)控前移，“把一切錯誤都扼殺在搖籃里”4、根據(jù)需求制定電子病歷質(zhì)控點、質(zhì)控標準等實現(xiàn)個性化需求,電子病歷質(zhì)控的實現(xiàn)方法-五大功能,流程監(jiān)控智

20、能判別在線預警信息反饋病歷評分,電子病歷質(zhì)控五大功能 之流程監(jiān)控,流程監(jiān)控未來質(zhì)控發(fā)展的必然趨勢傳統(tǒng)的醫(yī)療管理是終末式管理，各種醫(yī)療指標在事后統(tǒng)計出來，然后再反饋回醫(yī)療管理部門，這樣的管理滯后于醫(yī)療過程事后諸葛亮有時為時晚矣實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)，各種原始數(shù)據(jù)可以在醫(yī)療過程中及時地采集，形成管理指標實時反饋，達到環(huán)節(jié)控制的目標,實現(xiàn)實時監(jiān)控。例如：網(wǎng)上檢查運行病歷的完成時限,電子病歷質(zhì)控五大功能之智能判別,智能判別優(yōu)越性1、自動時限檢查首次病程：8小時 住院記錄：24小時首次查房：48小時 出院記錄：24小時手術(shù)記錄：術(shù)后24小時 術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后6h內(nèi)死亡

21、記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后1周,電子病歷質(zhì)控五大功能之智能判別,2、病歷的完整性檢查 缺項、漏項、有目錄無內(nèi)容3、網(wǎng)絡對于書寫時間的控制嚴格，后臺記錄修改痕跡，要求醫(yī)師按時完成病歷，目前電子病歷的過渡期，同時應記錄病歷打印次數(shù)及時間,電子病歷質(zhì)控五大功能 之在線預警,在線預警功能的作用及內(nèi)容：1、同步提示有關(guān)醫(yī)療工作要點，反復提醒臨床醫(yī)生，預防遺漏，減少醫(yī)療差錯，避免醫(yī)療糾紛2、系統(tǒng)自動提醒：時限預警、危急值預警、過敏藥物預警等3、質(zhì)控人員手動提醒：返修項目預警4、提醒醫(yī)生完成待辦的相關(guān)工作（聯(lián)想式） 如當下達了手術(shù)醫(yī)囑，系統(tǒng)立即提示一組手術(shù)前準備的相關(guān)信息：是否完成術(shù)前小結(jié)？是否

22、完成術(shù)前討論？ 手術(shù)知情同意書是否簽字？備血及輸血同意書簽字了嗎？麻醉同意書簽字了嗎？,電子病歷質(zhì)控五大功能 之信息反饋,實時反饋運行病歷缺陷定期反饋發(fā)送質(zhì)控信息，對超時未完成或書寫缺陷病歷，將實行網(wǎng)上公示、短信督促完成等每月質(zhì)控報表以科室為單位上報返修率、甲級率等數(shù)據(jù)（作為科室績效考核指標）定期總結(jié)，?？婆嘤枌Ψ敌蘼蔬B月超高，問題嚴重科室針對其突出問題制作PPT，單獨培訓,2018/7/19,電子病歷質(zhì)控五大功能 之病歷評分,使用電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)自動評分質(zhì)控人員抽查、核定電子病歷系統(tǒng)的評分終末質(zhì)控：按照病歷書寫基本規(guī)范審核歸檔病歷，質(zhì)控科抽查已歸檔的電子病歷再次評分將醫(yī)院病案質(zhì)控委員會通過的

23、質(zhì)控扣分標準安裝于電子病歷系統(tǒng)，全醫(yī)生均可查詢標準明確，評分客觀透明評分報表可以自動生成并輸出,2018/7/19,電子病歷的質(zhì)控特點,高效、快捷、實時、全程監(jiān)控部分項目的自動化監(jiān)控標準統(tǒng)一使質(zhì)控結(jié)果更客觀電子病歷的網(wǎng)絡環(huán)節(jié)質(zhì)控病案質(zhì)控發(fā)展的必然趨勢具有實時反饋的交流平臺對返修病歷的實時追蹤強大的報表功能質(zhì)控結(jié)果可列入績效考核依托強大的電子計算機及網(wǎng)絡等先進科技，具有可持續(xù)性及可發(fā)展性電子病歷系統(tǒng)中可安裝質(zhì)控模塊，根據(jù)需求量身定做相應軟件,電子病歷的修改與召回,中華人民共和國民事訴訟法第六十條 書證應當提供原件病案在處理醫(yī)療糾紛的庭審中屬于書證的一種，是證據(jù)之一 很多案件患方在庭審過程中，對病

24、歷的真實性提出異議，法院要求持有異議者申請病歷真?zhèn)涡澡b定。如結(jié)論病歷是假的會直接判患方勝訴；如病歷是真實的，下一步的所有鑒定：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù),2018/7/19,電子病歷的修改與召回,運行病歷允許修改臨床醫(yī)師由于某種原因，未在規(guī)定的時限內(nèi)完成病歷，該病歷將被鎖定，醫(yī)師申請召回，質(zhì)控或醫(yī)政人員根據(jù)其申請理由，酌情同意或拒絕召回申請病案召回應有專人審核，主管領(lǐng)導簽字歸檔入庫的終末病案原則上不能召回修改所有召回、修改的病歷均應留有痕跡，可以查詢,2018/7/19,2018/7/19,對臨床醫(yī)師提出新的要求,數(shù)字化病案信息技術(shù)的應用，對中國的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式提

25、出了挑戰(zhàn)，當前不斷深化的我國醫(yī)療、衛(wèi)生行業(yè)的改革也需要掌握先進的科學技術(shù)和具有科學頭腦的、扎實的臨床技能、良好的醫(yī)德的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師/臨床醫(yī)學專家需要從住院醫(yī)師的培養(yǎng)/培訓階段開始在職醫(yī)師的進行相關(guān)專業(yè)知識的繼續(xù)教育（如編碼知識、主要診斷的選擇、醫(yī)保相關(guān)知識、法律知識、病歷書寫規(guī)范、電子病歷系統(tǒng)的應用）,質(zhì)控醫(yī)師的角色定位,質(zhì)控醫(yī)師的苦惱1、每天不停地看病歷發(fā)現(xiàn)到處都是漏洞象八爪魚一樣不停地補漏洞找不到責任大夫（大夫在上手術(shù)、查房、講課、做實驗、帶學生）找到大夫依舊沒改病歷（或者病人已經(jīng)復印了病歷） 無限被動，追著跑很累2、質(zhì)控醫(yī)師地位低下，沒人重視3、沒有發(fā)展，職業(yè)前景很差4、被臨床醫(yī)生埋怨，

26、認為你站在他們的對立面不要抱怨，有什么樣的地位，完全是由你對自己的定位決定的,2018/7/19,質(zhì)控醫(yī)師的角色定位,質(zhì)控醫(yī)師是質(zhì)量監(jiān)督員質(zhì)控醫(yī)師是培訓教師變被動為主動，由悶頭查病歷向管理、培訓、提供咨詢轉(zhuǎn)變從管理支持型向應用服務型轉(zhuǎn)變電子病歷系統(tǒng)的使用解放了質(zhì)控醫(yī)師的勞動力，計算機承擔了諸如完成時限、缺漏項、長篇拷貝、簡單的邏輯判斷等機械性勞動，質(zhì)控醫(yī)師騰出時間完成更高級的工作質(zhì)控醫(yī)師臨床醫(yī)師出身，長期從事病案質(zhì)控和管理工作，比臨床醫(yī)生更懂編碼，比編碼員更懂臨床,2018/7/19,電子病歷的質(zhì)控制度體系,電子病歷四級質(zhì)控體系1、醫(yī)生自查2、科室質(zhì)控：各科或病區(qū)設立專門的質(zhì)控員（多為主治醫(yī)師

27、或副主任醫(yī)師），在病歷書寫不同階段完成環(huán)節(jié)質(zhì)控，每份病歷質(zhì)控后簽字，（科主任負責對危重癥病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控 ），質(zhì)控員定期接受相關(guān)培訓3、質(zhì)控辦或病案科質(zhì)控醫(yī)師抽取病歷進行環(huán)節(jié)質(zhì)控，及終末質(zhì)控，并評分，出具反饋意見及報表4、院級專家委員會每月或每季度，對病案的質(zhì)量、返修率等問題會商，出具質(zhì)控簡報、績效指標等,2018/7/19,醫(yī) 生,科 室,病案科,醫(yī)務處,質(zhì)控管理體系,電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控,1、醫(yī)生是病案質(zhì)量的第一責任人2、上級醫(yī)生有檢查和督導修正下級醫(yī)生病案的權(quán)利和義務,電子病歷質(zhì)控內(nèi)容,完成時限醫(yī)師資質(zhì)診療規(guī)范患者安全,2018/7/19,電子病歷質(zhì)控內(nèi)容,1、完成時限-自動質(zhì)控 入院記錄應當

28、在患者入院24小時內(nèi)完成 首次病程應當在患者入院8小時內(nèi)完成 對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。 對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄 有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫 手術(shù)記錄應在手術(shù)完成后24小時內(nèi)完成 出院記錄應在患者出院后24小時內(nèi)完成,2018/7/19,電子病歷質(zhì)控內(nèi)容,2、醫(yī)師資質(zhì)自動質(zhì)控 新畢業(yè)的醫(yī)師、技師 新引進的醫(yī)務人員及輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 研究生實習醫(yī)師 以上未取得本單位醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師，不能獨立書寫病歷，須由上級醫(yī)師簽名 外單位調(diào)入的醫(yī)師，應在辦理完執(zhí)業(yè)地點后才可以在本院獨立進行

29、診療及書寫病歷 電子病歷系統(tǒng)中應設置資質(zhì)監(jiān)控功能（準入制度） 電子簽名的濫用,2018/7/19,電子病歷質(zhì)控內(nèi)容,3.診療規(guī)范 抗菌藥物使用監(jiān)控: 參照抗菌藥物使用規(guī)范進行實時監(jiān)控，對抗菌藥物使用不合理的治療進行及時干預 根據(jù)醫(yī)生資格及考核情況， 對不同級別醫(yī)師授予不同的抗菌藥物使用權(quán)限， 以加大抗菌藥物使用的管理力度,2018/7/19,電子病歷質(zhì)控內(nèi)容,對手術(shù)一類切口預防性使用抗菌藥物進行重點監(jiān)控電子病歷系統(tǒng)自動在48小時后停止該抗菌藥物醫(yī)囑對術(shù)后超時限或擬再使用抗菌藥物設定必要的條件醫(yī)師開立醫(yī)囑時，系統(tǒng)按設定的條件，自動對醫(yī)囑進行相關(guān)條件的篩選審核，并將結(jié)果立即反饋給醫(yī)師同時電子病歷中

30、有痕跡顯示質(zhì)控醫(yī)師進行重點檢查,2018/7/19,電子病歷質(zhì)控內(nèi)容,醫(yī)療行業(yè)某些醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥多且不規(guī)范，為切實減輕患者負擔，根據(jù)患者的實際情況合理用藥完善的系統(tǒng)需要一個龐大的數(shù)據(jù)庫，與抗菌藥物相關(guān)的數(shù)據(jù)庫應包括：抗菌藥物管理法規(guī)、醫(yī)院耐藥菌譜、各種化驗檢查結(jié)果、患者對某種藥物的治療客觀效果指標等設置輔助用藥監(jiān)控模塊,2018/7/19,電子病歷質(zhì)控內(nèi)容,有的需要按時更新維護，還有的需要系統(tǒng)自動閱讀智能化比對功能來完成。每當醫(yī)師為患者選擇或更換藥物時，智能化功能會將這些信息進行比對，并加以監(jiān)督和制約?？咕幬锏暮侠硎褂蒙婕坝盟庍m應證的判斷、藥物選擇、用量、配伍禁忌、醫(yī)囑、醫(yī)囑執(zhí)行等，每個環(huán)

31、節(jié)都與信息系統(tǒng)的智能化功能一旦在模塊中發(fā)現(xiàn)無理由亂用化療、輔助藥物，違反診療規(guī)范的將進行及時制止，并責令改正，保障患者安全,2018/7/19,電子病歷質(zhì)控內(nèi)容,4.患者安全 手術(shù)安全監(jiān)控: 對于高齡、二次手術(shù)、身份特殊患者、部 分特殊疾病等進行術(shù)前監(jiān)控 手術(shù)監(jiān)控模塊提示有該類患者出現(xiàn)時,設置必須有某一級別醫(yī)師參加手術(shù)及術(shù)前討論 通過系統(tǒng)加強手術(shù)安全管理，保障患者安全,2018/7/19,電子病歷質(zhì)控內(nèi)容,危急值監(jiān)控:設定重點檢查結(jié)果危急值實時反饋，通過電腦界面對話框提示，同時該信息傳輸?shù)劫|(zhì)控環(huán)節(jié)，及時督查，保證患者及時救治建立院內(nèi)醫(yī)療不良事件通報系統(tǒng),2018/7/19,關(guān)于打印病歷,打印病歷不被承認是電子病歷對打印病歷的書寫要求等同于紙質(zhì)病歷（沒有打印出來就等于沒寫！突然要求封存時，視做無病歷），與手寫同步打?。M一頁打一頁） 打印病歷要手寫簽名（包括醫(yī)囑單）,2018/7/19,

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