前言

       電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)是醫(yī)療質(zhì)量管理與控制系統(tǒng)的核心功能之一，電子病歷系統(tǒng)通過對病歷數(shù)據(jù)的匯總、統(tǒng)計(jì)與分析，在病歷質(zhì)量管理與控制、合理用藥監(jiān)管、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和高值耗材監(jiān)控等方面為醫(yī)療質(zhì)量管理與控制提供信息支持。

病歷評審4-6級相關(guān)條款標(biāo)準(zhǔn)解讀

08.01.4
（1）具有查看各階段病歷完成時間的功能
（2）質(zhì)控結(jié)果通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換
（3）可實(shí)現(xiàn)過程質(zhì)量控制（1）檢查醫(yī)生工作站系統(tǒng)，看是否具備病歷書寫時限提示，例如提示《病歷首程》需在8小時內(nèi)完成；
（2）檢查病歷質(zhì)量控制部門系統(tǒng)，看可否統(tǒng)計(jì)近3個月不符合病歷時限要求的病歷列表；
（3）檢查病案室發(fā)布的質(zhì)控結(jié)果是否可以發(fā)布，發(fā)布結(jié)果可在醫(yī)生站查看，在系統(tǒng)中可查看發(fā)布、接收過程記錄；
（4）核查在患者住院期間，是否有病案環(huán)節(jié)質(zhì)控記錄。08.01.5
（1）系統(tǒng)能夠根據(jù)不同?？撇v、診斷等，選擇差別化的質(zhì)量控制項(xiàng)目，進(jìn)行病歷質(zhì)控
（2）能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷，并對時限、規(guī)定必須書寫的病案內(nèi)容進(jìn)行自動判斷處理，生成相應(yīng)的質(zhì)控記錄
（3）質(zhì)控結(jié)果能反饋給相應(yīng)的病歷書寫醫(yī)師和管理者
（4）出院時有對病案首頁內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量核查功能
（5）能夠記錄各級責(zé)任醫(yī)師1、病歷質(zhì)控能夠按照不同的?？苹虿》N，具有不同的自動檢查項(xiàng)目，例如瓣膜手術(shù)患者，檢查手術(shù)記錄中是否記錄了瓣膜手術(shù)的種類、類型等；
2、考察是否能夠自動判斷病歷的時限參數(shù)，實(shí)時給出時限的提示，例如：距離入院志填寫完成時限還有5小時；
3、考察質(zhì)控結(jié)果是否能反饋對應(yīng)的病歷書寫醫(yī)生及管理人員， 消息的發(fā)送對象是否可進(jìn)行維護(hù)。
4、考察病案首頁保存時是否會進(jìn)行質(zhì)量檢查并給出相關(guān)內(nèi)容的提示。如 書寫錯誤，未書寫項(xiàng)。
5、進(jìn)行病歷質(zhì)控時，考察各個環(huán)節(jié)中的質(zhì)控人員、質(zhì)控時間、通知時間、被通知人員，病歷書寫醫(yī)生等，是否會進(jìn)行保存記錄及查看。
注：1.病歷管理：是醫(yī)院保持高質(zhì)量醫(yī)療檔案的重要手段
2.差別化質(zhì)控：利用信息化手段在病歷書寫的過程中落實(shí)精細(xì)化管理，體現(xiàn)出?？?、病種等針對性的質(zhì)控工作。缺陷生成記錄并反饋給相應(yīng)的書寫醫(yī)師和管理者是形成
3.質(zhì)控的閉環(huán)：生成記錄反饋給醫(yī)師醫(yī)師整改意見反饋管理者確認(rèn)。
4.規(guī)定必須書寫的病案內(nèi)容：根據(jù)護(hù)理級別應(yīng)定期寫的病程、輸血記錄、會診記錄、危急值記錄、搶救記錄、階段小結(jié)等08.01.6
（1）實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)控閉環(huán)管理，支持病案修改過程狀態(tài)的監(jiān)控
（2）具有對按照質(zhì)控修改的病歷內(nèi)容，進(jìn)行追蹤檢查功能
（3）病案首頁各項(xiàng)內(nèi)容生成過程中有符合質(zhì)量管理規(guī)范自動檢查與提示功能1、運(yùn)行質(zhì)控，終末質(zhì)控
2、質(zhì)控進(jìn)度狀態(tài)的實(shí)時追蹤（是否接收，是否處理，是否反饋），質(zhì)控過程留痕，修改前后內(nèi)容展示
3、缺失項(xiàng)，身份證規(guī)則校驗(yàn)，首頁前后內(nèi)容邏輯錯誤，主要診斷編碼規(guī)則沖突

病歷質(zhì)控系統(tǒng)功能建設(shè)

病歷質(zhì)量管理與控制功能，建議包含以下功能要求：

本條對電子病歷系統(tǒng)的病歷質(zhì)量管理與控制功能進(jìn)行了規(guī)定。

（一）必需的功能

1.授權(quán)病歷質(zhì)量管理人員按項(xiàng)目選取、調(diào)用病歷的功能，項(xiàng)目至少包括患者疾病名稱、病情、病區(qū)、經(jīng)治醫(yī)師等。

      使用網(wǎng)上病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)時，為滿足病案質(zhì)控管理人員的日常病歷抽查和檢查工作需要，系統(tǒng)需要提供適宜的界面實(shí)現(xiàn)對病歷的快速篩選

       為方便病歷質(zhì)控人員快速篩選重點(diǎn)關(guān)心的病例，電子病歷系統(tǒng)需要提供按照“疾病”“病情”“病區(qū)”“經(jīng)治醫(yī)師”等條件過濾篩選病歷列表的功能。其他的過濾條件可能還包括“患者在院狀態(tài)”“手術(shù)狀態(tài)”等等。對于病歷的選取調(diào)用功能實(shí)現(xiàn)，系統(tǒng)可以通過預(yù)設(shè)條件過濾、狀態(tài)類型排序、檢索結(jié)果再次過濾等手段實(shí)現(xiàn)。

2.按照時限要求，對住院病歷記錄完成情況進(jìn)行自動檢查，并對未按時完成的病歷記錄向責(zé)任醫(yī)師和病歷質(zhì)量管理人員進(jìn)行提示的功能。

       根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門要求，不同類型的病歷記錄有規(guī)定的完成時限，由于電子病歷系統(tǒng)記錄了患者人院、手術(shù)、轉(zhuǎn)歸等重大臨床事件的時間，同時在記錄病歷時由系統(tǒng)自動記錄了病歷記錄的時間，所以可以自動計(jì)算出相關(guān)病歷記錄的完成時限。時限檢查和提醒功能對提高病歷質(zhì)量，減少病歷差錯有積極意義。

       為實(shí)現(xiàn)此功能，電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)需要支持用戶靈活設(shè)置不同病歷記錄的時間提醒規(guī)則，并且對責(zé)任醫(yī)師和主管質(zhì)量的管理人員做到有針對性的事前和事后提醒。提示功能在具體實(shí)現(xiàn)上可以在應(yīng)用程序界面上開辟專門的事件提示區(qū)域，或者使用即時消息彈出提示等方式與用戶交互，以便讓用戶在登錄系統(tǒng)之初就對提示信息作出反應(yīng)，對在線用戶做作出實(shí)時提示。

3.病歷質(zhì)量管理人員對病歷質(zhì)量評價與缺陷記錄，并將病歷質(zhì)量評價與缺陷反饋給責(zé)任醫(yī)師的功能。

       系統(tǒng)需要支持病歷質(zhì)量管理人員在瀏覽病歷的時候標(biāo)記病歷內(nèi)容并錄人對病歷的評價，這些評價記錄不一定是對病歷正文的直接改動，而是對病歷正文的標(biāo)記信息。責(zé)任醫(yī)師可以在自己的界面中看到上述信息，病歷質(zhì)量管理人員對病歷的評價和缺陷記錄數(shù)據(jù)本身是病歷質(zhì)控過程的重要內(nèi)容，應(yīng)用系統(tǒng)需要能夠記錄、保存、反饋上述數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)質(zhì)控流程。

       在具體實(shí)現(xiàn)中，應(yīng)用系統(tǒng)可以通過支持顏色標(biāo)記、保留更改痕跡、標(biāo)記附注文字等形式標(biāo)注病歷缺陷和質(zhì)控評價?；驹瓌t是便于病歷貴任醫(yī)師和質(zhì)控人員快速準(zhǔn)確辨識質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，作出相應(yīng)調(diào)整。反饋功能可以通過即時消息或者在責(zé)任醫(yī)師登錄系統(tǒng)時給予提示的方式實(shí)現(xiàn)。

4.提供對經(jīng)病歷質(zhì)量管理人員審查的病歷標(biāo)記審查時間和審查者的功能。

       病歷質(zhì)量管理人員對病歷的質(zhì)控審查需要在電子病歷系統(tǒng)中記錄，以便于標(biāo)識一份病歷已經(jīng)過審查，同時保證質(zhì)控工作的流程化，也便于系統(tǒng)追溯病歷質(zhì)控流程中各個環(huán)節(jié)的責(zé)任人和分析病歷質(zhì)量管理人員的工作數(shù)量，工作質(zhì)量。應(yīng)用系統(tǒng)應(yīng)能夠自動記錄病歷質(zhì)控人員以及完成病歷審查的時間。

       由于病歷質(zhì)量控制機(jī)制可能涉及到臨床、醫(yī)務(wù)、病案等多個環(huán)節(jié)，所以系統(tǒng)需要支持對一份病歷的多次審查標(biāo)記，并能夠區(qū)分不同級別審查人員的身份，在標(biāo)記的顯示上有所差異。

5.提供病歷質(zhì)量管理人員自定義缺陷項(xiàng)目的功能。

       在統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范原則之下，不同醫(yī)院出現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷類型并不一樣，不同級別不同?？频尼t(yī)院對于病歷質(zhì)量考核的具體項(xiàng)目會有差別，因此電子病歷系統(tǒng)需要支持用戶自定義病歷缺陷項(xiàng)目，用于病歷質(zhì)控的統(tǒng)計(jì)分析工作。

（二）推薦的功能

1.提供住院病歷記錄完成時限自定義功能。

       雖然在衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》中對住院病歷記錄的完成時間有了統(tǒng)一的要求，但是各個地域和?？频臉I(yè)務(wù)差異比較大，有可能針對某些專科的某些住院病歷有特殊的時限要求。因此，電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)需要具備功能，支持各個醫(yī)院針對自己的“工作日”定義設(shè)定完成時限；支持用戶針對不同專科、不同類型的病歷記錄單獨(dú)設(shè)定完成時限。

2.提供終末病歷質(zhì)量檢查評分功能。

       在醫(yī)院日常業(yè)務(wù)中，病案室作為病案質(zhì)控的最后一個環(huán)節(jié)，擔(dān)負(fù)著病案診斷編碼，病案首頁數(shù)據(jù)審核與補(bǔ)充和病歷形式完整性核查的工作。病案室人員在日常工作中需要對歸檔病歷做質(zhì)量評分，電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)提供的評分功能不但需要支持病案室人員手工錄人各個評分項(xiàng)目的得分情況，而且能夠支持部分質(zhì)控項(xiàng)目的自動評分，以減少病案室人員的手工工作量，提高評分的精確度。本功能需要電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)能夠按質(zhì)控項(xiàng)目記錄評分，并且自動計(jì)算出單份病歷的最終總分。

3.提供病歷質(zhì)量管理人員對病歷缺陷內(nèi)容的糾正情況進(jìn)行追蹤檢查的功能。

       在現(xiàn)實(shí)工作中，病歷質(zhì)量控制人員會對有缺陷的病歷建立“檢查一修正一確認(rèn)”的閉環(huán)工作流程。系統(tǒng)需要記錄和跟蹤進(jìn)入上述流程的病歷狀態(tài)改變。并通過列表方式提示相關(guān)人員做下一步操作，直至退出流程。作為電子病歷質(zhì)控的流程支持功能，電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)需要記錄質(zhì)控人員對電子病歷的標(biāo)記、審批和拒絕操作，同時記錄病歷責(zé)任醫(yī)師針對質(zhì)控意見的改正操作，以便于質(zhì)控人員了解病歷完成狀態(tài)。同時，信息系統(tǒng)還需要記錄和統(tǒng)計(jì)病歷的修改、提交、拒絕的次數(shù)，以便于質(zhì)控人員快速發(fā)現(xiàn)問題病歷。本功能需要系統(tǒng)在應(yīng)用層面實(shí)現(xiàn)，并提供相應(yīng)的瀏覽查詢界面。這是一項(xiàng)要求較高的功能，所以列為“推薦”。

延伸閱讀

如何做好病歷的實(shí)時、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量管理

       實(shí)時質(zhì)量管理是指質(zhì)量管理人員可以隨機(jī)抽取、實(shí)時監(jiān)控每一份病歷的質(zhì)量情況，例如病程記錄內(nèi)容的完整性、邏輯性和完成時限等，并給予即時的反饋和提醒?；蛘咴O(shè)置質(zhì)量管理系統(tǒng)自動記錄病歷質(zhì)量數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析和給出提示。

       環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是指在病歷生成的主要環(huán)節(jié)和過程進(jìn)行的質(zhì)量管理，包括操作培訓(xùn)、病歷書寫、三級查房、分級審簽、病歷首頁等各個環(huán)節(jié)，從而保證病歷生成全過程的質(zhì)量，將病歷質(zhì)量管理從傳統(tǒng)的終末管理為主轉(zhuǎn)移到環(huán)節(jié)管理為主上來。

       終末質(zhì)量管理是指在病歷完成后進(jìn)行的質(zhì)量管理，傳統(tǒng)的方法是通過專人對病歷（往往是出院病歷）質(zhì)量進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中存在的問題，并對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價。在應(yīng)用電子病歷的情況下，終未質(zhì)量管理仍然是必要的，是對病歷歸檔前進(jìn)行的總體質(zhì)量檢查和評價。作為病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)，其操作必須貫通實(shí)時、環(huán)節(jié)和終末三個部分，形成一個病歷質(zhì)量管理的整體平臺。

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電子病歷基本規(guī)范
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