電子(打印)病歷使用、管理辦法(暫行)

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電子病歷管理辦法最新版

電子病歷管理辦法最新版一、前言隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，電子病歷在醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著越來越重要的作用。

為加強(qiáng)電子病歷的管理，確保病歷的真實(shí)性、完整性、安全性和可追溯性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，特制定《電子病歷管理辦法最新版》。

本辦法旨在規(guī)范電子病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)，以保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。

二、病歷保存管理1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全電子病歷保存管理制度，確保電子病歷的長期保存、安全可靠。

2. 電子病歷保存應(yīng)當(dāng)采用國家認(rèn)可的技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的實(shí)時備份、定期備份和異地備份。

3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對電子病歷保存設(shè)備進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，防止數(shù)據(jù)丟失。

4. 電子病歷保存期限自患者最后一次就診之日起計算，至少保存15年。

特殊病例需延長保存期限的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況確定。

5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的電子病歷保存場所，確保病歷數(shù)據(jù)的安全、保密和便于查閱。

6. 電子病歷保存過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取有效措施防止病歷被篡改、刪除和泄露。

7. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對電子病歷進(jìn)行整理和歸檔，確保病歷的完整性和可追溯性。

8. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全電子病歷銷毀制度，對達(dá)到保存期限的病歷進(jìn)行合規(guī)銷毀。

9. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立電子病歷保存管理檔案，詳細(xì)記錄病歷保存、備份、查閱、銷毀等情況，以便于審計和監(jiān)管。

三、病歷書寫1. 書寫原則（1）及時性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在與患者診療活動結(jié)束后及時完成病歷書寫。

（2）真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診療經(jīng)過及醫(yī)務(wù)人員的行為。

（3）完整性：病歷應(yīng)包含所有必要的醫(yī)療信息，確保診療活動的連續(xù)性和完整性。

（4）規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和醫(yī)療文書書寫規(guī)范。

2. 書寫要求（1）字跡清楚，表述準(zhǔn)確，不得涂改、偽造。

（2）使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫、簡寫，除非是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)縮寫。

（3）病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療計劃及實(shí)施情況等。

電子病歷管理暫行規(guī)定

電子病歷管理暫行規(guī)定為規(guī)范醫(yī)院電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等，結(jié)合實(shí)際，制定本規(guī)定。

一、電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。

二、電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。

三、電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制。

四、電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。

電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

五、操作人員有專門的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

六、醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員簽名。

凡涉及醫(yī)務(wù)人員簽名時，必須有醫(yī)務(wù)人員手工簽名。

七、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，手寫簽字后方可生效。

八、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應(yīng)。

九、嚴(yán)格復(fù)制管理，同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。

十、嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

十一、利用信息系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平，應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計。

電子病歷管理辦法

電子病歷管理辦法(試行)第一章總則第一條為促進(jìn)本院電子病歷的應(yīng)用與完善,規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益,根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本管理辦法.第二條本實(shí)施細(xì)則適用于萊蕪市榮軍醫(yī)院電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式，能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的全部功能。

電子病歷系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的臨床信息系統(tǒng)。

使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔,不屬于本實(shí)施細(xì)則所稱的電子病歷。

第四條電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章電子病歷基本要求第五條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則.第六條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動生成,使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制.年份應(yīng)設(shè)定為4位數(shù),月、日設(shè)定為2位數(shù)，時間設(shè)定至分鐘。

記錄格式為“年-月-日—時間”。

第七條電子病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗(yàn)部分外,一律使用B5大小的紙張。

入院記錄、病程記錄采用系統(tǒng)設(shè)置的格式、版本、字體等.入院記錄、討論記錄及各種知情同意書可單獨(dú)打印,病程記錄必須連續(xù)書寫。

電子病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行修訂后重新打印,禁止直接對電子打印病歷進(jìn)行手寫修改，以保證電子文本與打印文本的一致.患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打?。晦D(zhuǎn)院、科患者、告病?；颊?、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。

電子病歷書寫管理暫行規(guī)定

1 目的為規(guī)范我院電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等法律、法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本暫行規(guī)定。

2 具體要求2.1 醫(yī)務(wù)人員使用本人的用戶名和密碼登錄電子病歷系統(tǒng)，并在規(guī)定權(quán)限內(nèi)完成書寫、審核、修改、保存、打印、歸檔等操作，醫(yī)務(wù)人員完成操作后應(yīng)及時退出系統(tǒng)，對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)全責(zé)，所有操作后臺均進(jìn)行記錄。

2.2 住院電子病歷格式、內(nèi)容、完成時限等按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》執(zhí)行，使用全院統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式，各臨床、醫(yī)技科室不得擅自增減、更改現(xiàn)有病歷紙張(包括門診病歷、住院病歷、輔助檢查報告單等)和病歷內(nèi)容（表格式病歷）。

若需增減或更改，必須經(jīng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會批準(zhǔn)。

2.3 住院病歷全院統(tǒng)一使用A4紙張打印，頁眉及頁腳格式、頁邊距(上2cm，下左右各1.5cm)、行間距（單倍行距）、標(biāo)題（小二號）及正文字號（小四號）字體（宋體）由醫(yī)院統(tǒng)一制定。

病程記錄之間不得留有空行，每頁標(biāo)注頁碼。

病歷排版格式符合中文常用書寫格式，日期左對齊，醫(yī)師簽字右對齊。

2.4 電子病歷須在規(guī)定的時間內(nèi)完成（包括上級醫(yī)師審閱、修改病歷）并打印成紙質(zhì)病歷，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名后放入病歷夾中；住院電子病歷提供續(xù)打和整頁打印功能。

打印病歷用黑色，字跡清楚易認(rèn)，符合病歷永久保存和復(fù)印的要求。

2.5 嚴(yán)格復(fù)制管理功能。

同一患者的相同信息可以復(fù)制（一次復(fù)制粘貼＜150字，符合率＜90%），復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。

一份住院病歷中相關(guān)內(nèi)容不得完全雷同。

2.6 一般患者出院后，醫(yī)護(hù)人員在24小時內(nèi)完成出院記錄、病歷首頁等，72小時內(nèi)對全部病歷內(nèi)容進(jìn)行終末質(zhì)量控制，包括病歷的內(nèi)涵質(zhì)量、規(guī)范性、完整性等，將紙質(zhì)病歷按照出院病歷排序要求整理好后由病案科統(tǒng)一回收管理，住院電子病歷按時限自動收回，科室不得保留出院患者的電子病歷。

電子病歷使用管理規(guī)定

電子病歷使用管理規(guī)定電子病歷（Electronic Medical Records, EMR）是指以電子形式記錄和儲存患者的醫(yī)療信息，包括病歷、就診記錄、診斷結(jié)果等。

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，電子病歷的使用得到了廣泛的推廣和應(yīng)用，對于提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率起到了重要的作用。

為了規(guī)范和管理電子病歷的使用，許多國家和地區(qū)都制定了相應(yīng)的管理規(guī)定，以下將介紹一些常見的規(guī)定內(nèi)容。

一、電子病歷的創(chuàng)建和管理權(quán)限醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)職能和需要，設(shè)立相應(yīng)的電子病歷創(chuàng)建和管理權(quán)限。

在這些權(quán)限的基礎(chǔ)上，明確各個崗位和人員對于電子病歷的查看、修改、錄入等操作權(quán)限。

同時，還應(yīng)有相關(guān)的安全措施，確保只有授權(quán)人員才能訪問電子病歷，并能夠?qū)ζ溥M(jìn)行操作。

二、電子病歷的存儲、備份和遷移醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立完善的電子病歷存儲、備份和遷移機(jī)制。

電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行備份，以防止數(shù)據(jù)意外丟失或損壞。

同時，電子病歷的遷移應(yīng)滿足相關(guān)法律法規(guī)和監(jiān)管要求，在保護(hù)患者隱私的前提下，確保數(shù)據(jù)的完整性和安全性。

三、電子病歷隱私和安全保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其相關(guān)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守與電子病歷相關(guān)的法律法規(guī)和隱私保護(hù)規(guī)定，保護(hù)患者的隱私權(quán)和個人信息安全。

禁止未經(jīng)患者同意，私自泄露、傳播或使用患者的電子病歷信息。

同時，應(yīng)采取相應(yīng)的措施，保護(hù)電子病歷數(shù)據(jù)的機(jī)密性和完整性，防止非法訪問、篡改或丟失。

四、電子病歷的合規(guī)性和規(guī)范性電子病歷的創(chuàng)建和使用應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確并完善電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化要求，確保電子病歷的內(nèi)容準(zhǔn)確、完整和可讀性。

此外，還應(yīng)定期進(jìn)行電子病歷的審核和評估，提高電子病歷的質(zhì)量和可信度。

五、電子病歷的合法保存期限電子病歷的保存期限應(yīng)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定。

一般情況下，電子病歷的保存期限不低于紙質(zhì)病歷的保存期限。

超過保存期限的電子病歷應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行銷毀或轉(zhuǎn)移。

六、電子病歷的數(shù)據(jù)共享和互聯(lián)互通為了提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)推動電子病歷數(shù)據(jù)的共享和互聯(lián)互通。

電子打印病歷、電子醫(yī)囑管理制度

（2）鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展電子病歷和電子醫(yī)囑管理的研究，推動行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的制定。
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極參與國際合作，引進(jìn)和借鑒先進(jìn)的電子病歷和電子醫(yī)囑管理經(jīng)驗(yàn)。
2.技術(shù)創(chuàng)新
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極探索新技術(shù)在電子病歷和電子醫(yī)囑管理中的應(yīng)用，如大數(shù)據(jù)分析、人工智能等。
（2）鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與技術(shù)創(chuàng)新，提高電子病歷和電子醫(yī)囑管理的智能化水平。
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)間應(yīng)簽訂信息共享協(xié)議，明確數(shù)據(jù)共享的范圍、方式、責(zé)任與權(quán)益。
2.互聯(lián)互通平臺
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)接入?yún)^(qū)域醫(yī)療信息互聯(lián)互通平臺，實(shí)現(xiàn)電子病歷和電子醫(yī)囑的跨機(jī)構(gòu)查詢和利用。
（2）互聯(lián)互通平臺應(yīng)具備數(shù)據(jù)安全保護(hù)措施，確?；颊唠[私不受侵犯。
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極參與互聯(lián)互通平臺的建設(shè)和優(yōu)化，提高醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同性和連續(xù)性。
（2）審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、合理性和規(guī)范性。
（3）審核合格后，由審核人簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
3.電子病歷打印
（1）患者或其授權(quán)人可申請打印電子病歷。
（2）打印的電子病歷應(yīng)包含完整病歷內(nèi)容，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋公章。
（3）打印的電子病歷具有同等法律效力。
二、電子醫(yī)囑管理
1.電子醫(yī)囑開具
（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定為患者開具電子醫(yī)囑。
十一、電子病歷和電子醫(yī)囑的倫理與道德考量
1.倫理原則
（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在電子病歷和電子醫(yī)囑管理中應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，尊重患者權(quán)益。
（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得在未經(jīng)授權(quán)的情況下泄露患者信息。
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全倫理審查機(jī)制，對涉及電子病歷和電子醫(yī)囑對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行道德教育，強(qiáng)化其職業(yè)道德和責(zé)任意識。
（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)間應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，推動電子病歷和電子醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化工作的實(shí)施。
2.質(zhì)量控制措施

使用電腦打印病歷的有關(guān)規(guī)定

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)于對使用電腦打印病歷的暫行規(guī)定各臨床科室：目前許多科室正在進(jìn)行或醞釀打印電子病歷，為了規(guī)范各科室的電子病歷，現(xiàn)將統(tǒng)一格式做如下規(guī)定，要求各科室認(rèn)真遵照執(zhí)行。

并將在執(zhí)行過程中的新問題新情況及時向醫(yī)務(wù)處反饋。

一、病歷的打印格式1、病歷的紙張統(tǒng)一規(guī)格為：A4（210×297）白紙，質(zhì)量為60-80克。

不允許使用原病歷表格背面打印。

2、病歷的頁邊距統(tǒng)一為：左2.5CM、右1.5CM、上0.8CM、下1CM、頁眉1.5CM、頁腳1.75CM。

3、打印的病歷中原有的病歷項(xiàng)目（包括頁眉、頁腳及病歷中）的內(nèi)容、字體、大小、規(guī)格等應(yīng)與河北省衛(wèi)生廳規(guī)定的原表格格式一致。

各科室不得擅自修改原病歷表格的項(xiàng)目，如科室認(rèn)為確有必要修改，應(yīng)將修改表格式樣提前報醫(yī)務(wù)處，經(jīng)審批后方可使用。

4、各個病歷項(xiàng)目中所打印內(nèi)容的字體大小應(yīng)一致，統(tǒng)一要求為：字體（宋體），字號（四號字），行間距（25磅）。

原病歷表格中各項(xiàng)目的空白處，可以依每份病歷的內(nèi)容字?jǐn)?shù)多少自行調(diào)整行數(shù)。

二、打印病歷的內(nèi)容各?？聘鶕?jù)需要，在制作專業(yè)病歷模板內(nèi)容時，必須包括衛(wèi)生部2000年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的所有內(nèi)容。

三、對打印病歷的其它要求1、關(guān)于住院志：各項(xiàng)目的空白處，不要求必須與原病歷的空白空間大小一致，每頁的項(xiàng)目可以依照每份病歷的病史長短自行調(diào)整行數(shù)。

內(nèi)科系統(tǒng)不用打印“專科情況”字樣。

2、關(guān)于病程記錄：應(yīng)盡可能使用電腦打印，在同一份病歷中，格式應(yīng)統(tǒng)一，內(nèi)容不得既有打印，又有手寫。

此要求適用于同一份病歷中所有的項(xiàng)目及內(nèi)容。

3、關(guān)于手術(shù)同意書：必須打印，不得套印原表格，在保留全部原有病歷基本項(xiàng)目的前提下，可以根據(jù)本科手術(shù)種類，制作本科的手術(shù)同意書類型。

同意書內(nèi)容字體、字號應(yīng)一致。

4、在打印的病歷中，除了原病歷表格中要求的醫(yī)師簽名處應(yīng)有醫(yī)師的手寫簽名外，特別需要注意的是在未要求簽名的每頁病歷的右下角[如住院志（1）（2）]也必須要有醫(yī)師的手寫簽名，不允許打印名字或蓋醫(yī)師個人印章。

住院電子病歷管理暫行規(guī)定

住院電子病歷管理暫行規(guī)定1、住院電子病歷定義電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化的醫(yī)療信息資料，是病歷的一種記錄形式。

2、住院電子病歷的建立2.1住院電子病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)療治療管理科授權(quán)允許，任何科室及個人一律不能單獨(dú)使用word軟件編輯、打印的病歷穩(wěn)定，否則視為丙級病歷。

2.2建立住院電子病歷前首先需要確定主管科室、主診組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫(yī)師，無相應(yīng)職稱主管的醫(yī)師可由上級醫(yī)師向下代簽，但不允許下級醫(yī)師向上代簽；患者轉(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重新確認(rèn)三級主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。

2.3住院電子病歷建立應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行，初次進(jìn)行住院電子病歷系統(tǒng)必須完成相應(yīng)的住院電子病歷使用培訓(xùn)，培訓(xùn)課程及內(nèi)容由信息中心負(fù)責(zé)完成。

3.4建立電子住院病歷必須使用本人的身份進(jìn)入，嚴(yán)禁冒用他人身份進(jìn)入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員建立電子住院病歷應(yīng)保證電子住院病歷內(nèi)容的真實(shí)性。

3、電子住院病歷完成時限1．電子住院病歷生成時限，按患者到護(hù)士站報到，護(hù)士完成并維護(hù)入住時間為起點(diǎn)，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息中心必須定期對系統(tǒng)時間進(jìn)行校對，保證生成時間的準(zhǔn)確性。

2．入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

3．首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6小時內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。

4．出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

5．各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護(hù)理以有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時間計算。

**醫(yī)院
電子（打印）病歷使用、管理辦法（暫行）
為規(guī)范我院電子（打印）病歷的使用、管理，使電子（打?。┎v符合目前國家法律法規(guī)對病歷書寫和保管的要求，并為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全面電子病歷化做好準(zhǔn)備，特制定本辦法。

一、電子（打?。┎v使用申請
根據(jù)科室業(yè)務(wù)開展需使用電子（打?。┎v的專業(yè)，向醫(yī)務(wù)處提交使用電子（打?。┎v的申請（含電子（打?。┎v專業(yè)模板），經(jīng)報院部審核，并由醫(yī)院信息科對科室計算機(jī)硬件設(shè)備調(diào)試后統(tǒng)一安裝電子（打?。┎v系統(tǒng)。

二、電子（打?。┎v權(quán)限管理
本院醫(yī)師在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后方能申請電子（打印）病歷登陸權(quán)限。

醫(yī)務(wù)人員在使用電子（打?。┎v系統(tǒng)時，必須用本人用戶（工號）和密碼登錄，不得在未經(jīng)他人的許可的情況下使用其他人員的用戶和密碼進(jìn)行登錄和操作。

以自己的用戶（工號）登錄后，所有電子記錄只能簽本人的名字，不得代替他人簽名。

三、電子（打印）病歷記錄要求
我院目前使用的電子（打?。┎v僅包括入院記錄、病程記錄。

電子（打印）病歷記錄內(nèi)容、格式、時限必須符合《病歷書寫基本規(guī)范》和現(xiàn)行法律、法規(guī)、制度的要求。

沒有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員在電子病歷中所書寫的醫(yī)療文件，在簽名時必須的在自己的名字前畫上“/”。

醫(yī)生記錄科主任或上級醫(yī)生查房意見時，記錄者同樣要在自己的簽名前畫上“/”。

凡是畫有“/”的記錄都必須有上級醫(yī)生的簽名。

所有電子（打?。┎v資料打印形成書面資料后必須由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員在電子
簽名處手寫簽名確認(rèn)。

入院記錄、上級醫(yī)生查房記錄、科主任查房記錄、多科會診記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、死亡討論紀(jì)錄必須有相關(guān)責(zé)任人（上級醫(yī)生、科主任、會診主持人、會診專家等）手寫簽名。

醫(yī)院未正式實(shí)施電子簽名認(rèn)證前，現(xiàn)行法律法規(guī)所要求的醫(yī)療文件都必須打印形成書面資料。

病歷文書必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的時間打印形成書面資料，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。

打印電子醫(yī)療文件時，只能根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)的電子文件進(jìn)行打印，打印出來的紙質(zhì)文件必須與醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)的電子文件一致。

禁止任何人將電子文件復(fù)制出來，用其他軟件處理后再打印。

四、電子（打?。┎v質(zhì)量控制
科室質(zhì)控員、上級醫(yī)生、護(hù)士長和科主任、醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)嚴(yán)把電子病歷質(zhì)量關(guān)，按照現(xiàn)行法律、法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行控制。

五、電子（打印）病歷歸檔管理
電子醫(yī)療文書中包含病人的隱私，任何員工不得超越其職責(zé)范圍私自閱讀、禁止向他人傳播，禁止備份、復(fù)制、打印和保留病人的電子醫(yī)療文書。

電子醫(yī)療文書的備份由醫(yī)院統(tǒng)一在服務(wù)器備份，不允許個人在客戶端進(jìn)行備份。

打印的紙質(zhì)病歷歸檔、借閱、復(fù)印按我院現(xiàn)行相關(guān)管理制度執(zhí)行。

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