為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療行為，推動(dòng)電子病歷在互聯(lián)網(wǎng)診療中的應(yīng)用，確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)與安全，同時(shí)保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制定本規(guī)范。

△ 規(guī)范制定背景與目的

△ 制定目的與依據(jù)

為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療行為，推動(dòng)電子病歷在互聯(lián)網(wǎng)診療中的應(yīng)用，保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)與安全，同時(shí)保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》等多部相關(guān)法規(guī)政策，制定本規(guī)范。

△ 電子病歷定義與管理

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷，是指醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療時(shí)，通過(guò)信息系統(tǒng)生成的包含文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等內(nèi)容的數(shù)字化醫(yī)療記錄。這些記錄可實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)，是病歷的重要形式之一。同時(shí)，圖文對(duì)話、音視頻資料等過(guò)程記錄也作為電子病歷的附加內(nèi)容，進(jìn)行統(tǒng)一管理。

△ 平臺(tái)與范圍定義

互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)或系統(tǒng)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)所使用的信息系統(tǒng)，包括電腦端和移動(dòng)端應(yīng)用。該平臺(tái)需經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，并具備相應(yīng)的功能和安全性。本規(guī)范適用于獲得互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)許可或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療過(guò)程中所產(chǎn)生的電子病歷的書(shū)寫(xiě)及建立、傳輸、歸檔等各個(gè)環(huán)節(jié)，以及質(zhì)量管理、安全管理等方面，均需遵循本規(guī)范。

△ 病歷書(shū)寫(xiě)及建立

△ 書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格遵循國(guó)家關(guān)于病歷的相關(guān)規(guī)定，確保記錄的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性和規(guī)范性。

△ 術(shù)語(yǔ)和內(nèi)容要點(diǎn)

在互聯(lián)網(wǎng)診療過(guò)程中，所使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數(shù)據(jù)必須符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，以確保電子病歷信息的安全共享。互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的內(nèi)容格式與常規(guī)門(mén)診病歷相似，但需特別注意以下幾點(diǎn)：首先，信息系統(tǒng)應(yīng)支持記錄診斷過(guò)程，核對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療病情與線下初診診斷的一致性；其次，允許增加圖文和視頻診療內(nèi)容。

△ 處方和信息采集

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷中的處方內(nèi)容，必須與《處方管理辦法》的規(guī)定保持一致。系統(tǒng)會(huì)提供患者自行上傳近期與疾病相關(guān)的明確診斷病歷和相關(guān)資料的途徑，為提高醫(yī)生獲取有效信息的效率，病歷資料信息采集功能可進(jìn)一步優(yōu)化。

△ 建立與傳輸

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷必須與患者唯一身份標(biāo)識(shí)相綁定，以確?；颊呋拘畔⒑歪t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性和完整性。電子病歷的傳輸必須遵守相關(guān)法律要求，達(dá)到三級(jí)等級(jí)保護(hù)要求。傳輸過(guò)程中應(yīng)采用加密措施，確保數(shù)據(jù)安全。

△ 病歷存儲(chǔ)要求

△ 存儲(chǔ)位置與時(shí)間

互聯(lián)網(wǎng)診療產(chǎn)生的電子病歷等醫(yī)療數(shù)據(jù)，必須存放在境內(nèi)，不得存放在境外，同時(shí)，保存時(shí)間需符合要求以確?？勺匪菪?。

△ 數(shù)據(jù)安全措施

為確保所有記錄（包括修改記錄）的安全性，重要數(shù)據(jù)將以加密形式進(jìn)行存儲(chǔ)。加密算法需采用國(guó)密算法，以保障數(shù)據(jù)的安全性和保密性。

△ 病歷管理和使用

△ 管理權(quán)限與訪問(wèn)

參與互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)務(wù)人員必須符合相關(guān)準(zhǔn)入資質(zhì)要求。對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的電子病歷調(diào)閱權(quán)限實(shí)施分類分級(jí)管理，遵循“最少可用原則”。

△ 病歷的查閱與服務(wù)

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置合理的查閱權(quán)限，以滿足醫(yī)務(wù)人員及時(shí)查閱病歷的需求，并推進(jìn)病歷資料的服務(wù)化，使患者能夠在線查詢、下載相關(guān)資料。

△ 病歷質(zhì)量管理

△ 質(zhì)控體系和績(jī)效管理

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可建立互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，確保病歷管理的連續(xù)性和質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)可設(shè)置針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的績(jī)效考核指標(biāo)體系。

△ 病歷封存與銷毀

△ 封存與銷毀原則

在需要依法封存互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需確保與患者或其代理人在場(chǎng)，共同確認(rèn)并復(fù)制病歷后進(jìn)行封存。任何組織和個(gè)人均不得擅自銷毀互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷。

△ 安全管理措施

△ 安全體系和知情同意

提供互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立完善的安全管理體系和技術(shù)保障體系，以確保電子病歷的安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須取得患者的知情同意，確保診療安全。

△ 信息處理與隱私保護(hù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理患者個(gè)人信息前，必須明確告知信息處理者的聯(lián)系方式、處理目的、處理方式等相關(guān)信息。采用技術(shù)和制度保護(hù)患者隱私，確保在瀏覽界面顯示詳細(xì)信息，跟蹤記錄確?？勺匪?。

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