為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療行為，推動電子病歷在互聯(lián)網(wǎng)診療中的應(yīng)用，確保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)與安全，同時保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制定本規(guī)范。

△ 規(guī)范制定背景與目的

△ 制定目的與依據(jù)

為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療行為，推動電子病歷在互聯(lián)網(wǎng)診療中的應(yīng)用，保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)與安全，同時保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》、《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》等多部相關(guān)法規(guī)政策，制定本規(guī)范。

△ 電子病歷定義與管理

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷，是指醫(yī)務(wù)人員在開展互聯(lián)網(wǎng)診療時，通過信息系統(tǒng)生成的包含文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等內(nèi)容的數(shù)字化醫(yī)療記錄。這些記錄可實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)，是病歷的重要形式之一。同時，圖文對話、音視頻資料等過程記錄也作為電子病歷的附加內(nèi)容，進行統(tǒng)一管理。

△ 平臺與范圍定義

互聯(lián)網(wǎng)診療平臺或系統(tǒng)，是指醫(yī)療機構(gòu)為患者提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)所使用的信息系統(tǒng)，包括電腦端和移動端應(yīng)用。該平臺需經(jīng)相關(guān)部門批準，并具備相應(yīng)的功能和安全性。本規(guī)范適用于獲得互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)許可或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。在開展互聯(lián)網(wǎng)診療過程中所產(chǎn)生的電子病歷的書寫及建立、傳輸、歸檔等各個環(huán)節(jié)，以及質(zhì)量管理、安全管理等方面，均需遵循本規(guī)范。

△ 病歷書寫及建立

△ 書寫規(guī)范與要求

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的書寫應(yīng)嚴格遵循國家關(guān)于病歷的相關(guān)規(guī)定，確保記錄的客觀性、真實性、準確性、及時性、完整性和規(guī)范性。

△ 術(shù)語和內(nèi)容要點

在互聯(lián)網(wǎng)診療過程中，所使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)必須符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準和規(guī)范，以確保電子病歷信息的安全共享?；ヂ?lián)網(wǎng)診療電子病歷的內(nèi)容格式與常規(guī)門診病歷相似，但需特別注意以下幾點：首先，信息系統(tǒng)應(yīng)支持記錄診斷過程，核對互聯(lián)網(wǎng)診療病情與線下初診診斷的一致性；其次，允許增加圖文和視頻診療內(nèi)容。

△ 處方和信息采集

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷中的處方內(nèi)容，必須與《處方管理辦法》的規(guī)定保持一致。系統(tǒng)會提供患者自行上傳近期與疾病相關(guān)的明確診斷病歷和相關(guān)資料的途徑，為提高醫(yī)生獲取有效信息的效率，病歷資料信息采集功能可進一步優(yōu)化。

△ 建立與傳輸

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷必須與患者唯一身份標(biāo)識相綁定，以確?；颊呋拘畔⒑歪t(yī)療記錄的真實性、一致性和完整性。電子病歷的傳輸必須遵守相關(guān)法律要求，達到三級等級保護要求。傳輸過程中應(yīng)采用加密措施，確保數(shù)據(jù)安全。

△ 病歷存儲要求

△ 存儲位置與時間

互聯(lián)網(wǎng)診療產(chǎn)生的電子病歷等醫(yī)療數(shù)據(jù)，必須存放在境內(nèi)，不得存放在境外，同時，保存時間需符合要求以確?？勺匪菪浴?/p>

△ 數(shù)據(jù)安全措施

為確保所有記錄（包括修改記錄）的安全性，重要數(shù)據(jù)將以加密形式進行存儲。加密算法需采用國密算法，以保障數(shù)據(jù)的安全性和保密性。

△ 病歷管理和使用

△ 管理權(quán)限與訪問

參與互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)務(wù)人員必須符合相關(guān)準入資質(zhì)要求。對互聯(lián)網(wǎng)診療的電子病歷調(diào)閱權(quán)限實施分類分級管理，遵循“最少可用原則”。

△ 病歷的查閱與服務(wù)

互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置合理的查閱權(quán)限，以滿足醫(yī)務(wù)人員及時查閱病歷的需求，并推進病歷資料的服務(wù)化，使患者能夠在線查詢、下載相關(guān)資料。

△ 病歷質(zhì)量管理

△ 質(zhì)控體系和績效管理

有條件的醫(yī)療機構(gòu)可建立互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，確保病歷管理的連續(xù)性和質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)可設(shè)置針對互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷的績效考核指標(biāo)體系。

△ 病歷封存與銷毀

△ 封存與銷毀原則

在需要依法封存互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷時，醫(yī)療機構(gòu)需確保與患者或其代理人在場，共同確認并復(fù)制病歷后進行封存。任何組織和個人均不得擅自銷毀互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷。

△ 安全管理措施

△ 安全體系和知情同意

提供互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)療機構(gòu)必須建立完善的安全管理體系和技術(shù)保障體系，以確保電子病歷的安全。醫(yī)療機構(gòu)必須取得患者的知情同意，確保診療安全。

△ 信息處理與隱私保護

醫(yī)療機構(gòu)在處理患者個人信息前，必須明確告知信息處理者的聯(lián)系方式、處理目的、處理方式等相關(guān)信息。采用技術(shù)和制度保護患者隱私，確保在瀏覽界面顯示詳細信息，跟蹤記錄確保可追溯。

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