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單芳：生物樣本庫研究結(jié)果反饋的倫理問題及應(yīng)對策略

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年05月30日 04:17

生物樣本庫研究結(jié)果反饋的倫理問題及應(yīng)對策略

單芳

生物樣本庫又稱生物銀行（biobank），主要是指標準化收集、處理、儲存、應(yīng)用健康和疾病生物體的生物大分子、細胞、組織和器官等樣本,包括人體器官組織、全血、血漿、血清、生物體液或經(jīng)處理過的生物樣本（DNA、RNA、蛋白等）以及收集樣本相關(guān)的臨床、病理、治療、隨訪、知情同意等資料，對樣本建立標準化的質(zhì)量控制、信息管理與應(yīng)用系統(tǒng)。[1] 在生物樣本庫研究中，研究結(jié)果該不該反饋給研究參與者一直是人們討論的焦點，公眾大多認為研究人員有義務(wù)向參與者披露研究發(fā)現(xiàn)，但是，學術(shù)界對這一觀點充滿爭議。事實上，結(jié)果反饋問題包含著許多的倫理困境，不僅僅牽涉到研究環(huán)境中結(jié)果反饋的正當性，還包括研究參與者自主權(quán)利的有限性，以及研究人員所應(yīng)承擔的道德責任。那么研究結(jié)果究竟該不該反饋？如果結(jié)果反饋有利于生物樣本庫研究和參與者的利益，那么，結(jié)果該如何反饋？激烈的倫理爭辯使得生物樣本庫研究的結(jié)果反饋問題一直無法形成共識。

一、相關(guān)概念的界定和解讀

在深入探討生物樣本庫研究結(jié)果反饋問題之前，我們先明確幾個重要的概念：

1.相關(guān)發(fā)現(xiàn)（pertinent findings，PFs）：指與研究目的相關(guān)的研究結(jié)果。例如，一項關(guān)于心臟病遺傳風險的研究中與心臟病有關(guān)的基因變異。

2.偶然發(fā)現(xiàn)（incidental findings，IFs）：指在研究過程中發(fā)現(xiàn)，但超出研究范圍的研究結(jié)果，換句話說，就是未經(jīng)請求的意外研究發(fā)現(xiàn)。

3.臨床重要發(fā)現(xiàn)（clinically significant findings，CSFs）：指研究過程中，對個體參與者具有潛在健康影響或生殖意義的發(fā)現(xiàn)。[2]

4.分析效度（Analytic validity，AV）：指研究結(jié)果能夠準確而可靠地識別出一種特殊遺傳特征（如核苷酸序列或基因表達譜）的程度。[3]

5.臨床效度（Clinical validity，CV）：是關(guān)于基因型與特定臨床結(jié)果之間關(guān)聯(lián)的經(jīng)驗證據(jù)的質(zhì)量和數(shù)量。即當基因型準確可靠地識別或預(yù)測表現(xiàn)型時，其結(jié)果是臨床有效的。[4]

目前，國際上大多數(shù)相關(guān)規(guī)定所指的研究結(jié)果反饋主要指的是臨床重要發(fā)現(xiàn)（CSFs），而并未嚴格區(qū)分是相關(guān)發(fā)現(xiàn)還是偶然發(fā)現(xiàn)。例如，2013年，美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學院（the American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）和歐洲人類遺傳學會的管理建議都表明，結(jié)果反饋不僅包括相關(guān)發(fā)現(xiàn)，也包括偶然發(fā)現(xiàn)。[5][6]然而，對于什么才是具有重要臨床意義的結(jié)果，目前仍未形成實質(zhì)性的共識。

另外，在生物樣本庫研究結(jié)果反饋問題中，仍然存在術(shù)語表達不一致或是混亂的問題。比如，有些文獻中也將相關(guān)發(fā)現(xiàn)（PFs）和偶然發(fā)現(xiàn)分別稱為主要結(jié)果（primary results，PR）和二次發(fā)現(xiàn)（secondary findings，SF）。[6]此外，人們常常容易將分析效度和臨床效度的概念混為一談。其實，二者分別具有重要而獨特的作用。他們的區(qū)別主要在于：分析效度主要指通過研究準確可靠地識別個體的基因變異的能力；臨床效度關(guān)注的是結(jié)果是否能準確可靠地預(yù)測基因變異與相關(guān)臨床結(jié)果之間的關(guān)系。分析效度和臨床效度共同構(gòu)成了研究效度，它們既相互獨立，又必不可少，二者的混淆可能會導致符合其中一種條件但不符合另一種條件的發(fā)現(xiàn)被披露。

二、生物樣本庫研究結(jié)果反饋的道德難題

目前的生物樣本庫研究主要是受研究需求的引導，較少關(guān)注研究結(jié)果的反饋問題。但事實上，結(jié)果反饋問題是復雜的，無法從某一個道德理論或原則得出肯定或否定的結(jié)論。2013年，美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學院（the American College of Medical Genetics and Genomics ACMG）發(fā)布了一份實踐報告，敦促在對患者進行臨床基因測序時，必須對56個特定基因序列進行分析,患者沒有拒絕的可能。[7]這一報告的公布立即引發(fā)了人們對于拒絕知曉臨床相關(guān)結(jié)果問題的辯駁。Olson等人指出：生物樣本庫研究應(yīng)該尊重參與者不知道的權(quán)利，他們有權(quán)拒絕研究結(jié)果的披露。[8]隨后，ACMG調(diào)整了指導方案，允許患者選擇退出的權(quán)利。這一事件充分體現(xiàn)了結(jié)果反饋問題在研究參與者個人意志、公共利益和生物樣本庫研究目標之間的緊張關(guān)系。生物樣本庫研究的結(jié)果反饋問題需要我們從道德層面和實用主義的角度綜合考慮，任何片面的結(jié)論都是武斷的，可能會破壞生物樣本庫研究的整體利益和對研究參與者的道德保護，必須進行審慎的倫理思考。

盡管目前對于結(jié)果反饋問題尚未形同統(tǒng)一的結(jié)論，但越來越多的學者們傾向于反饋有重要意義的研究結(jié)果，基于有利、互惠、尊重等原則的考慮，我們支持一定條件下的生物樣本庫研究的結(jié)果反饋，但實踐層面的問題仍然充滿挑戰(zhàn)。國際上相繼出臺了一些關(guān)于結(jié)果反饋的指南，也只是局限于寬泛的建議，缺乏明確的操作標準，[2][5][9]這使得結(jié)果反饋問題在道德責任及可行性方面仍然值得懷疑。即使結(jié)果反饋符合大多數(shù)人的愿望，但這并不代表所有研究參與者的觀點，那么，少數(shù)人的利益需求如何滿足？尊重自主是一項絕對權(quán)利，還是具有一定的包容性？如果結(jié)果反饋是必須的，那么在個人的隱私保護和信息披露之間如何合理平衡？

致心律失常性右心室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy， ARVC)是一種常染色體顯性遺傳疾病。該病臨床較少見，但兇險度極高，多導致年輕人心源性猝死。由于疾病早期沒有特異性癥狀，臨床上很容易漏診，但ARVC具有一定的遺傳傾向，家族背景明顯。加拿大的紐芬蘭和拉布拉多省是該病的高發(fā)地區(qū)，在該省的16個大家族中發(fā)現(xiàn)了一個位于3p25的基因位點包含了一種尚未被識別的基因，而這種基因與ARVC的發(fā)生相關(guān)。3p25的一個連接位點的確定，結(jié)合家族中一個DNA單倍體個體的家族史，則可以在臨床癥狀出現(xiàn)前定義疾病狀態(tài)。紐芬蘭和拉布拉多省的一個家族中有超過9代的1200個個體與該基因相關(guān)，對這些家族的分析已經(jīng)確定了疾病的自然進程中致命性的性別影響：如果沒有臨床干預(yù)，男性40年死亡率為50%，50年為80%；女性的風險分別為5%和20%。通過植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器治療可以有效地預(yù)防潛在的致命性心律失常。盡管在紐芬蘭和拉布拉多省ARVC是一種具有高復發(fā)風險的致命性疾病，而且具有良好的治療效果，但基因研究中受試者仍然可以選擇是否得到他（她）的DNA結(jié)果，也因此而出現(xiàn)了若干特殊案例。

案例1.[10] 在參與基因關(guān)聯(lián)分析研究的受試者中，發(fā)現(xiàn)一名女性攜帶一種高風險的DNA單倍體基因，具有50%的ARVC先天遺傳風險。盡管家庭中并沒有直接的ARVC病例，但是在其家族的擴展譜系中，多個年輕人出現(xiàn)了心源性猝死。研究人員計劃告知該女性這一重要發(fā)現(xiàn)，但她拒絕知曉和接受進一步的臨床測試，那么我們是否有義務(wù)告知她的8個成年子女，其中包括5個年齡在20到40歲之間的男性？

案例2.[10] 研究發(fā)現(xiàn)兩名年輕男性有50%的風險獲得ARVC，但兩名受試者都拒絕收到關(guān)于他們的DNA研究結(jié)果。這使得研究小組處于一種被動狀態(tài)。最終，一名男性因為堅決拒絕與研究小組進一步接觸，在他30歲生日之前，發(fā)生了ARVC的心源性猝死。第二名男性在公共交通部門工作，最初也拒絕接受他的DNA信息，因為這一信息將會使他面臨失業(yè)的風險。但是，考慮到疾病的風險程度，并且有可能在工作時讓公眾處于危險之中，經(jīng)過努力勸說，他最終同意接受個人的結(jié)果并且得到了成功的治療。

從ARVC的相關(guān)案例就不難發(fā)現(xiàn)結(jié)果反饋問題的道德復雜性，這里有幾個需要解決的道德問題：（1）研究參與者對其遺傳信息擁有什么樣的權(quán)利？（2）基因研究人員對研究參與者究竟負有怎樣的道德責任？（3）研究人員對參與者的家庭成員和他人是否具有潛在的責任？為了解決這些問題，我們試圖通過以下討論逐一進行分析和論證。

（一）知情同意的道德有限性

知情同意權(quán)來源于西方自由主義理論，根據(jù)約翰·洛克的觀點，自由、生命和財產(chǎn)都是人的天賦權(quán)利，與生俱來，不容剝奪。在所有的社會生活領(lǐng)域，任何人或社會機構(gòu)對他人采取的行動應(yīng)該事先讓當事人充分知曉并得到同意，這體現(xiàn)了人與人之間的平等關(guān)系和相互尊重。在生命倫理學領(lǐng)域，尊重自主被認為是最核心的一項倫理要求，根據(jù)Faden 和Beauchamp的觀點，自主性主要包含兩個方面的含義，第一是自主的個人，第二是自主的行動，我們主要討論的是自主的行動，即個體自主選擇的權(quán)利。它之所以被人們?nèi)绱饲嗖A，是因為它體現(xiàn)了對每一個患者或研究參與者的保護和價值的認可，符合生命科學事業(yè)長遠發(fā)展的利益要求。

盡管尊重自主的道德價值已經(jīng)被廣泛認可并滲透到了生命科學事業(yè)的各個領(lǐng)域，但是我們在實踐中發(fā)現(xiàn)它并不是完美的，通過案例2我們不難發(fā)現(xiàn)，當我們越是強調(diào)尊重自主，我們可能越是難以實現(xiàn)對研究參與者的有效保護。尊重自主原則在實際運用中會由于參與者在個人偏好，價值觀念等方面的差異而產(chǎn)生不同的道德需求，而作為一項普遍的倫理義務(wù)，尊重自主在要求研究人員反饋研究結(jié)果的同時也應(yīng)該尊重參與者“不知道”的權(quán)利，因為這一權(quán)利依舊是參照尊重自主的道德原則而獲得的，但是，這無形中增加了研究人員的道德壓力。當尊重自主與生命健康權(quán)相沖突的時候，研究人員在多大程度上尊重參與者的自主性是必須的呢？

一方面，我們應(yīng)該尊重研究參與者的主觀愿望和幸福感，這樣他們就不會被當作科學研究的手段來對待，另一方面，也應(yīng)該明白自主權(quán)并不包括無限的權(quán)利。案例2中的其中一個參與者是火車或者是公交車的司機，如果他工作時受到一種可能導致猝死的疾病影響，必然會危及到他人的生命安全，哪怕車上只有他一人，事故也會涉及到其他車輛或行人。所以，即使他拒絕知曉研究結(jié)果，我們也必須履行告知義務(wù)，因為與他人或公眾的生命健康權(quán)相權(quán)衡，不傷害原則是具有壓倒性優(yōu)勢的，也就是說，盡管尊重研究參與者的知情同意權(quán)非常重要，但在特殊情況下，這一原則需要讓步。獲得同意只是尊重自主的形式化外衣，而實現(xiàn)對研究參與者的保護才是是尊重自主的核心價值，這既是針對個人的也是針對社會的，因為任何人沒有權(quán)利為他人的生命健康利益做決定。

（二）隱私悖論（privacy paradox）

在生物樣本庫研究中，基因信息的隱私保護是重點關(guān)注。為了保護個人及其家庭的尊嚴，避免基因歧視和侮辱，凡是基因檢測或篩查的結(jié)果都必須以保密的方式傳達，這已經(jīng)在國際上成為共識，然而，研究結(jié)果的披露必然與基因信息的隱私保護發(fā)生沖突，二者之間沖突的根源是各自不同的利益相關(guān)主體?；螂[私是代表個人利益的私權(quán)利，是個人在社會生活中的生存和發(fā)展所需；而研究結(jié)果反饋不僅僅是出于個人健康利益的考慮，也是社會公共利益的需求，個人權(quán)利和公共利益的相互碰撞必然存在價值沖突。

人們對基因歧視的關(guān)注是敏感的，并且認識到在基因研究中保護個人和家庭隱私的必要性，但由于基因變異與疾病表型之間的復雜關(guān)系，常常使基因隱私問題變得讓人難以把握。例如，軟骨發(fā)育不全是一類常染色體顯性遺傳病，只要是攜帶有致病基因的個體就會表現(xiàn)出癥狀，那么這類患者的研究結(jié)果反饋可能會讓他們對基因歧視產(chǎn)生顧慮，但這與遺傳信息的隱私無關(guān)。另外，如案例1中的情況，我們發(fā)現(xiàn)了令人處于生死攸關(guān)風險的疾病信息，如果這一風險只牽涉本人，那么尊重當事人的自主權(quán)是道德允許的，這和耶和華證人的信徒拒絕輸血的情況類似；但是如果牽涉到他人的生命權(quán)利，那么研究結(jié)果反饋的責任就必須超越對病人隱私權(quán)利的尊重和不知道權(quán)利的維護。所以，案例1中，在充分告知了疾病風險和治療效果的情況下，我們可以尊重當事人不知道的權(quán)利，但我們有告知其親屬疾病風險的義務(wù)。事實上，美國的新興案例法已經(jīng)證實，在某些特殊情況下，醫(yī)生有違反為病人保密的義務(wù)，以告知病人的家庭成員相關(guān)的遺傳疾病風險，加拿大的法律也出臺了類似的條款。這意味著，在后基因時代，人們對于基因隱私的認識已經(jīng)跨越了個人自治的界限，而轉(zhuǎn)向一種與家族分享遺傳結(jié)果并對他人負有一定道德義務(wù)的責任關(guān)系。值得一提的是，當我們把研究環(huán)境下的問題放在臨床診治的背景中考慮時，卻使得結(jié)果反饋問題變得更加難以權(quán)衡。“結(jié)果反饋”與“基因隱私”之間的悖論表征了生物樣本庫研究中個人權(quán)利與公共利益之間的矛盾，以及臨床診治和醫(yī)學研究之間邊界的模糊，其結(jié)果必然使研究人員面臨更多的道德責任和壓力。

（三）研究結(jié)果披露缺乏道德標準

如果讓生物庫的研究人員在一系列含糊不清的規(guī)則中扮演調(diào)解人，那將是一項極其困難的任務(wù)。面對研究參與者紛繁復雜的價值需求和研究結(jié)果并不確定的臨床意義，究竟應(yīng)該如何進行研究結(jié)果的反饋？自主性的標準如何設(shè)定才合理？如果除了尊重自主，結(jié)果反饋的決策還需要有其他的考慮因素，那么，哪些方面是必須包括的才能讓結(jié)果反饋得到倫理辯護？我們不難發(fā)現(xiàn)，缺乏明確的結(jié)果反饋標準會讓研究人員無所適從，他們會認為自己的職責是可變的，從而弱化他們的道德責任和判斷力，也讓結(jié)果反饋變得混亂無序，造成生物樣本庫研究在實際操作和組織管理上的困難。

事實上，研究決策合乎倫理的前提首先是其科學性。如果說結(jié)果反饋是為了挽救生命或防止嚴重的傷害，那么這里需要最先解決的是臨床重要發(fā)現(xiàn)的閾值問題，以及什么樣的研究結(jié)果是足夠有效和可操作的。目前，國際上對這些問題尚無明確規(guī)定，使研究結(jié)果的反饋處于混亂狀態(tài)。同時，我們還要考慮到不可能完全兌現(xiàn)參與者對于研究的不同期望，所以在參加研究之前，我們應(yīng)該明確的告知參與者哪些期望將被實現(xiàn)，哪些期望將服從于其它的倫理原則，比如某些情況下，不傷害和有利原則優(yōu)先于尊重自主。

三、生物樣本庫研究結(jié)果反饋的倫理框架構(gòu)建

在生物樣本庫研究中，結(jié)果反饋問題要避免囿于某一狹窄的理論框架或單一的思維模式來解決問題。既不能單純依據(jù)研究參與者的自主決定，也不能只考慮生物樣本庫的研究利益，而需要在研究參與者的價值需求，科學的風險-收益評估、合理的臨床效用和可行性之間做出利益的權(quán)衡和綜合的判斷，通過交流在充分考慮多方利益的基礎(chǔ)之上思考對策。我們提出以科學標準（包括研究效度和臨床價值）、有限的自主、倫理審查和遺傳咨詢?yōu)楹诵牡乃木S倫理框架。

（一）規(guī)范的科學標準體系

科學與倫理都是人類富有創(chuàng)造性的活動。科學求“真”，解決的是“是什么”的問題，倫理向“善”，追求的是“應(yīng)該如何”的道德境界，二者雖然分屬不同的理論體系，但都有一個共同的追求目標，即人類的發(fā)展與福祉，從這一點來看，二者實現(xiàn)了高度的邏輯統(tǒng)一。在人類社會發(fā)展的歷史長河中，科學發(fā)展奠定著基礎(chǔ)，倫理道德指明了方向，二者構(gòu)成事物的一體兩面，相輔相成，只有相互兼顧才能實現(xiàn)人類社會的繁榮和進步。所以，建立在科學層面上的反饋標準是解決生物樣本庫研究結(jié)果反饋問題的第一道防線。因為一旦研究人員獲得研究結(jié)果，那么對于“結(jié)果反饋”的道德問題就已經(jīng)形成，規(guī)范的標準體系將幫助研究人員明確結(jié)果反饋的道德義務(wù)，解決什么樣的結(jié)果是應(yīng)該反饋的，以及如何反饋的問題。

首先，需要解決研究結(jié)果的效度問題。效度也稱有效性，具體來說主要包括分析效度和臨床效度兩個方面。有效性構(gòu)成了一個必要但不充分的科學標準，保證測試結(jié)果準確地揭示某個特定的基因型是否存在。廣泛的共識認為，研究結(jié)果應(yīng)具有效度，并符合適用的法律。然而，在大量的生物樣本中進行研究數(shù)據(jù)分析效度的檢測是一項充滿挑戰(zhàn)的任務(wù)。例如，在基因組研究中，一種很常見的基因變異現(xiàn)象是推定性功能缺失(Putative loss-of-function，PLOF)，主要是指無義突變、移碼突變和剪切位點突變。[11]據(jù)估計，正常人的功能缺失變異水平不到100個，而1個基因組序列分析就可以在單個基因組中產(chǎn)生多達800個突變，遠遠高于真正的功能缺失變異。大量的PLOF等位基因的產(chǎn)生對研究結(jié)果的分析效度造成嚴重影響。使情況更加復雜的是，基因型-表現(xiàn)型相關(guān)研究通常是研究人員基于個體可能表型的預(yù)設(shè)而進行的，這種方法發(fā)現(xiàn)新的表型關(guān)聯(lián)的能力非常有限，并且可能低估導致非典型表型變異的因素，影響研究的臨床效度。[12]隨著生物樣本庫研究的進一步深入和基因測序技術(shù)廣泛的應(yīng)用，預(yù)測結(jié)果的有效性至關(guān)重要，尤其是在沒有臨床診斷的情況下。在國外，通常有專門的機構(gòu)對研究結(jié)果的有效性進行臨床驗證，比如在美國，研究結(jié)果的有效性分析必須通過臨床實驗室改進修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendments ，CLIA）的認證，在英國，這一工作則是由臨床病理學認證實驗室（Clinical Pathology Accreditation，CPA）來完成。[2]雖然有批評者質(zhì)疑CLIA認證的權(quán)威性，但是，在準確預(yù)測研究效度的工具出現(xiàn)之前，機構(gòu)驗證仍然是分析有效性的理想因素。

其次，是研究結(jié)果的臨床價值，或稱為臨床意義的閾值問題。也就是說，什么樣的發(fā)現(xiàn)可被視為臨床重要發(fā)現(xiàn)？這是結(jié)果反饋中最為棘手的問題，因為一旦疾病滿足了一定的臨床標準就構(gòu)成了研究人員的反饋義務(wù)，而這一標準并不確定，需要平衡信息的各方面特征以及與環(huán)境相關(guān)的因素。[13]臨床價值判斷需要主觀評估，其答案往往取決于個體參與者的特征，如年齡、家族史、并發(fā)癥等。目前，基本形成共識的是，當病人的醫(yī)療記錄顯示，研究發(fā)現(xiàn)是先前的診斷時，就沒有義務(wù)反饋這個發(fā)現(xiàn)；在缺乏有記錄的先前診斷的情況下，對于可能會威脅生命或影響生育決策的結(jié)果需要反饋。這一過程中，臨床醫(yī)生、遺傳咨詢師、倫理專家等需要共同協(xié)商，對可能涉及的疾病進行科學而明確的分析判斷。

（二）有限自主的原則

在生物樣本庫研究結(jié)果反饋問題中，自主原則在實踐中遭遇困境。大多數(shù)情況下，尊重自主在道德上足以要求研究人員尊重參與者是否進行結(jié)果反饋的意愿；但是在特殊情況下，尊重自主卻又無法對結(jié)果反饋提供足夠的道德辯護，這主要緣于自主原則自身所固有的局限性。Levine，Robert曾評價說，自主性過于狹隘的強調(diào)個人對自我獨立和理性的控制，而忽略了情感、共同生活和相互交流，是與身體和心靈、思想和情感、自我與他人以及真實和夢境脫離的人。[14]

個人意志確實有很高的道德價值，但它與個人的偏好和價值觀相關(guān)，而這些都不是所有人所共有的；因此，在政策制定方面，它可能有不利之處。對于自主原則自身所固有的局限性，尊重自主究竟該如何走出困境？以奧尼爾(O’Neill)為代表的學者認為我們應(yīng)該立足于康德時代的自主性概念來化解這一矛盾?？档滤v的自主既是描述性的，也是規(guī)范性的。他一方面肯定了人在道德上的自由能力，但也同時提出自主并非簡單的個人自由任意的行為，更不是個人愿望或偏好的表達，而是個體在法律規(guī)則或道德規(guī)范下思考或行動的方式，強調(diào)的是“理性的自主”抑或是“原則的自主”?？档抡J為道德是客觀的，它不是口味或者文化的問題，而是平等地運用所有理性的事物。從這一理論基礎(chǔ)出發(fā)，那么尊重自主強調(diào)的不應(yīng)是個人獨立自主的選擇，而是對義務(wù)的踐諾和對原則的奉行。

奧尼爾的這一觀點為我們提供了一個很好的解決問題的思路。自主原則之所以重要并不是因為它表達了個人的意愿或偏好，而在于它保護了患者或研究參與者的利益，這其中必然包括研究者和臨床醫(yī)生的道德義務(wù)。所以，尊重自主權(quán)并不是無限的權(quán)利，它可以包含拒絕參與研究的權(quán)利，但并不意味著擁有所有理論上可能的選擇，我們應(yīng)該清楚哪些期望將被實現(xiàn)，哪些期望將在道德判斷中被否決。對于生物樣本庫研究的結(jié)果反饋而言，我們主張有限自主的原則，適度弱化個人的自主能力，而強調(diào)原則自主。一定程度上的家長主義，即研究人員或臨床醫(yī)生做主是有益的，有時甚至是必須的，其道德合理性在于當研究參與者的自主決定明顯違背其個人利益或他人利益的時候，“家長主義”能夠做出符合最佳利益的判斷，比如，允許在他人生命危在旦夕的情況下壓倒研究參與者的愿望，因為不論從道德還是法律層面，我們都有義務(wù)保護他人，這是不傷害倫理原則的要求。

（三）倫理委員會的監(jiān)督審查

由于生物樣本庫研究結(jié)果反饋所固有的復雜性，不存在普遍適用的單一標準，需要倫理委員會對于結(jié)果反饋進行有效的倫理審查。法布西茨（Fabsitz）等人認為倫理委員會應(yīng)該根據(jù)生物樣本庫研究的具體性質(zhì)、研究參與者以及他們對反饋的偏好，反饋的可行性，參與者隱私權(quán)的保護等具體問題提供建議，從而可以最大程度的使研究參與者受益，增加研究的附加值。[15]在倫理委員會中，需要包括遺傳咨詢師、倫理專家、臨床醫(yī)生和生物樣本庫參與者代表等，對相關(guān)科學數(shù)據(jù)、臨床專業(yè)知識以及所涉及的價值問題進行強有力的分析評估。[10]

我們認為，在生物樣本庫研究的結(jié)果反饋問題中，倫理委員會對于平衡各方的緊張關(guān)系起著重要的作用，它調(diào)和著不同的倫理維度之間既相互區(qū)別和獨立，又相互滲透和包含的復雜關(guān)系，并延伸到具體的結(jié)果反饋的決策中。比如什么樣的結(jié)果應(yīng)該反饋？誰來決定是否反饋？如何提高研究的透明度和數(shù)據(jù)安全性等。這有利于將研究的整體利益和參與者的個人價值都包括在“善”的概念中，緩解研究人員的道德壓力，實現(xiàn)研究的自由。

（四）充分的遺傳咨詢保障

在生物樣本庫研究結(jié)果反饋的管理框架中必須包括遺傳咨詢服務(wù)，這是大規(guī)模生物樣本庫研究中的一項后續(xù)義務(wù)。國際結(jié)腸癌家庭登記處(international Colon cancer Family Registry)在35000多名患者中，重新聯(lián)系了1634名被確認攜帶錯配修復或突變基因的患者。根據(jù)臨床研究機構(gòu)的相關(guān)政策，感興趣的參與者要么接受遺傳咨詢和驗證性測試，要么被推薦給與研究相關(guān)的遺傳顧問。[16]一般而言，生物樣本庫研究沒有覆蓋專業(yè)化的醫(yī)療團隊，盡管并不是所有的偶然發(fā)現(xiàn)都需要對基因攜帶者進行徹底的臨床評估，但是一旦與醫(yī)療保健或遺傳咨詢機構(gòu)建立了聯(lián)系，參與者則有可能收到關(guān)于反饋信息的具體描述和臨床指導，并獲得接收這些信息的優(yōu)、缺點的專門教育。[5]遺傳咨詢的優(yōu)勢在于：（1）結(jié)果反饋的主要道德依據(jù)是基于研究參與者利益考慮的，但是由于所有的發(fā)現(xiàn)都發(fā)生在研究環(huán)境中，如果沒有專業(yè)的遺傳咨詢作保障并指導后續(xù)的臨床治療，那么有利原則將失去意義。（2）遺傳咨詢是對治療誤解的回應(yīng)，有利于彌合研究和臨床治療之間的差距。一項針對國際基因組生物樣本庫政策和指導方針的回顧報告指出，結(jié)果反饋中常常出現(xiàn)預(yù)期的研究結(jié)果和偶然發(fā)現(xiàn)之間的表述含糊不清，以及對結(jié)果治療益處的潛在誤導語言。[17]所以，處在基礎(chǔ)研究和臨床實踐之間的結(jié)果反饋需要更為細致的管理模式，為研究參與者提供臨床及遺傳方面的咨詢則是其中的一個重要環(huán)節(jié)。

生物樣本庫研究經(jīng)常面臨兩難的道德困境，道德推理和選擇的過程是艱難的，但這一過程也常常帶給我們更多的思考和啟示，尤其在當前生物醫(yī)學研究向縱深領(lǐng)域迅速拓展的背景下。我們可以理直氣壯地以“模糊研究和臨床治療之間的界限”為由將研究結(jié)果反饋問題推向反面，但實際上，在生物樣本庫的研究實踐中，結(jié)果反饋已經(jīng)被大多數(shù)研究機構(gòu)和學者所認可，研究中也無法完全避免這種界限模糊的情況發(fā)生。如果正確認識到這一點，那么就需要轉(zhuǎn)換視角來看待這一問題。模糊研究和治療之間的界限可能并不一定是負面的，而是生命科學研究發(fā)展中的一種自然和必要的演變，我們應(yīng)該思考的是如何彌合差距并解決可能帶來的負面后果，例如，將結(jié)果提供給其他醫(yī)學專業(yè)人員或遺傳學家，可以減輕這種模糊帶來的誤解并增加參與者的健康利益，這必然對監(jiān)管系統(tǒng)提出了更高的要求。

四、結(jié) 語

關(guān)于生物樣本庫研究結(jié)果反饋問題的討論是建立在“行善”的道德基礎(chǔ)上的。我們支持一定條件下生物樣本庫研究的結(jié)果反饋，其優(yōu)勢在于，它強調(diào)了研究參與者的權(quán)利，有利于研究參與者與生物樣本庫之間信任關(guān)系的建立，同時，研究自由將在有效的管理中得到加強，從而使個人和公共衛(wèi)生事業(yè)都能從中受益。但任何美好愿景的表達不能僅憑道德沖動，即使是出于改善公共健康的動機。生物樣本庫研究的信息披露需要在各種可能的利害關(guān)系之間尋求適當?shù)钠胶?，對于一個多元社會來說，如何發(fā)展有效的善的概念是結(jié)果反饋問題的核心，進一步的跨學科論證仍然有很大的空間。

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（摩羅編輯）

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