1、偏癱康復(fù)治療概述,康復(fù)醫(yī)學(xué)科 謝濤,一、概述,偏癱是由于腦部疾患如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤等導(dǎo)致的，以一側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)不全或完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。 康復(fù)：綜合協(xié)調(diào)地運(yùn)用各種措施，改善和減輕傷病殘者的生理、心理和社會(huì)功能障礙，使其回歸家庭、回歸社會(huì)。,康復(fù)醫(yī)學(xué)的概述,相對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)主要強(qiáng)調(diào)功能的恢復(fù)，而不是疾病本身的病理生理改變。 治療目的更側(cè)重于提高患者的實(shí)際社會(huì)生活活動(dòng)能力，而不是消除疾病本身。 治療手段不僅限于藥物或手術(shù)，更拓展為整個(gè)體系，還包括手法、器械儀器、矯形器、輔助具、心理干預(yù)、環(huán)境改造等。,大腦及腦血管,腦梗死的發(fā)病機(jī)制,二、障礙學(xué),障礙學(xué)是在臨床醫(yī)學(xué)對(duì)疾病研究的基礎(chǔ)上，對(duì)障礙本身進(jìn)行的研究，是康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容。 相對(duì)于功能而言。 偏癱患者在三個(gè)層次上的障礙,社會(huì)性障礙,功能形態(tài)障礙,能力障礙,疾病,偏癱的障礙與合并癥,基本功能障礙：運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙、失語、失用、失認(rèn)等。 原發(fā)合并癥：視野缺損、繼續(xù)癲癇等。 繼發(fā)合并癥：全身（體位性低血壓、感染、體力低下等）和局部合并癥（關(guān)節(jié)攣縮、肌肉廢用性萎縮、骨質(zhì)疏松、異位骨化、壓瘡、靜脈血栓、浮腫等）。臥床并發(fā)癥？,長期

2、臥床或制動(dòng)的不良反應(yīng),肌肉系統(tǒng)（最顯著、最早） 1、 肌肉萎縮長時(shí)間絕對(duì)臥床，2個(gè)月肌容積減少一半，制動(dòng)后5-7天肌肉重量下降最明顯。6周后電鏡下見肌纖維變性，脂肪和纖維組織增加，殘存肌纖維橫斷面減少42%。 2、 肌力下降有的研究表明，大約每周減少10%-15%，每日減少1%-3%，35周后降至50%。3、固定和廢用使肌肉易疲勞性增加,骨關(guān)節(jié)系統(tǒng),1、骨質(zhì)疏松骨的代謝主要依賴于日常的加壓與牽拉，它影響骨的形態(tài)和密度。骨質(zhì)疏松的原因不完全由于肌肉活動(dòng)減少，也由于復(fù)雜的內(nèi)分泌和代謝異常。常規(guī)x線對(duì)骨質(zhì)疏松不敏感，骨密度下降40%方有陽性發(fā)現(xiàn)，骨掃描較敏感，由于血流增加使干骺端陽性率甚高。 2、退行性關(guān)節(jié)病首先關(guān)節(jié)本身的改變，包括軟骨和關(guān)節(jié)囊的變化，伴以疼痛和不活動(dòng)。繼而關(guān)節(jié)囊收縮，關(guān)節(jié)攣縮。,心血管系統(tǒng),1、心率加快，嚴(yán)格臥床10日者，基礎(chǔ)心率增加1223次,冠狀動(dòng)脈血流灌注減少，最大攝氧量下降，肌肉功能容量減退，肌力和耐力下降。 2、體液重新分配，出現(xiàn)血細(xì)胞比容增高，血漿容積減少血粘度增加，增加了靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性。 3、直立性低血壓 機(jī)制a由于重力作用使血容量從中心轉(zhuǎn)到外周，b、交

3、感腎上腺系統(tǒng)反應(yīng)不良，不能維持正常血壓c、臥位時(shí)-腎腺素交感神經(jīng)活動(dòng)增加直立性低血壓表現(xiàn)有: 面色蒼白，出汗，頭暈，收縮壓下降，心率加快，脈壓下降，重者產(chǎn)生暈厥。,代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng),1、負(fù)氮平衡 抗利尿激素分泌減少，產(chǎn)生多尿，尿氮排出明顯增加，加上制動(dòng)引起的食欲減退造成的蛋白質(zhì)攝入減少，可出現(xiàn)低蛋白血癥，水腫，體重下降，2、內(nèi)分泌變化 腎上腺皮質(zhì)激素分泌增高 ，糖耐量降低。3、水電解質(zhì)改變 高鈣血癥,呼吸系統(tǒng),1、肺通氣功能減退2、墜積性肺炎,消化系統(tǒng),消化腺分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減慢，產(chǎn)生低蛋白血癥，造成便秘。,泌尿系統(tǒng),長期臥床產(chǎn)生高鈣血癥，血中多余的鈣經(jīng)腎排出，產(chǎn)生高鈣尿癥，引起尿路結(jié)石，尿潴留，尿路感染。,皮膚系統(tǒng),壓瘡 皮膚萎縮 感染 角化 下肢水腫,中樞神經(jīng)系統(tǒng),1、感覺異常及痛閾下降2、情感障礙 焦慮抑郁等3、智力障礙 記憶力、判斷力，解決問題能力等下降,肺容量下降,廢用綜合征的發(fā)生機(jī)制,三、障礙評(píng)定,1、患者一般情況評(píng)定： 患者性別、年齡、聯(lián)系方式等 發(fā)病時(shí)間、現(xiàn)病史與既往史、臨床診斷等,障礙評(píng)價(jià),2、身體結(jié)構(gòu)與功能評(píng)定： 痙攣評(píng)定 感覺功能評(píng)定 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)

4、定 平衡功能評(píng)定 協(xié)調(diào)功能評(píng)定 耐力評(píng)定,障礙評(píng)價(jià),3、個(gè)體活動(dòng)評(píng)定： 轉(zhuǎn)移或移動(dòng)能力評(píng)定 ADL能力評(píng)定 步態(tài)分析,障礙評(píng)價(jià),4、社會(huì)參與評(píng)定： 工作或?qū)W習(xí)情況 休息娛樂情況 社會(huì)交往情況,障礙評(píng)價(jià),5、個(gè)人因素與環(huán)境因素評(píng)定： 個(gè)人因素：有利因素和不利因素評(píng)定 環(huán)境因素：有利因素和不利因素評(píng)定,四、康復(fù)原則,康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行 預(yù)防第一 康復(fù)評(píng)定貫穿治療的全過程 病人理解并積極投入 運(yùn)動(dòng)、言語、心理、職業(yè)、社會(huì)康復(fù) 康復(fù)應(yīng)與臨床治療并進(jìn),五、偏癱的物理治療技術(shù),神經(jīng)促進(jìn)技術(shù) 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù) 基于實(shí)用功能的訓(xùn)練 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法 減重步行訓(xùn)練 機(jī)器人訓(xùn)練技術(shù) 生物反饋技術(shù) 電刺激、磁刺激 冷療、熱療,神經(jīng)促進(jìn)技術(shù),基于腦可塑性的基本觀點(diǎn) 神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)： 又稱為神經(jīng)發(fā)育療法(neurodevelopment therapy，NDT)或神經(jīng)生理學(xué)療法(neurophysiologic therapy，NPT)。 改善腦病損后運(yùn)動(dòng)控制障礙的治療技術(shù) 依據(jù)神經(jīng)正常生理及發(fā)育過程，即從頭到腳、從近端及遠(yuǎn)端的發(fā)育過程，運(yùn)用促進(jìn)或抑制的方法，使患者逐步學(xué)會(huì)如何以正常的運(yùn)動(dòng)方式去完成日常生活動(dòng)作。,偏癱患

5、者異常運(yùn)動(dòng)模式的形成,患者試圖運(yùn)動(dòng),阻礙有效運(yùn)動(dòng)： 軟組織延展性下降 平衡功能損害 姿勢不安全并導(dǎo)致固定模式 特定肌群的肌力下降,代償性運(yùn)動(dòng)對(duì)策,反復(fù)練習(xí)并強(qiáng)化“代償對(duì)策”,掌握并使用“代償性運(yùn)動(dòng)對(duì)策”,神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)的主流治療技術(shù),Brunnstrom技術(shù) Bobath技術(shù) PNF技術(shù) Rood技術(shù),偏癱Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期（1）,期 弛緩期：急性期發(fā)病后，患側(cè)上下肢呈弛緩性癱瘓； 期 痙攣期：約在發(fā)病兩周后出現(xiàn)痙攣、聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)； 期 共同運(yùn)動(dòng)期：痙攣進(jìn)一步加重，共同運(yùn)動(dòng)達(dá)到高峰；,偏癱Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期（2）,期 部分分離運(yùn)動(dòng)期：痙攣開始減弱，開始脫離共同運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)的組合； 期 分離運(yùn)動(dòng)期：痙攣明顯減弱，出現(xiàn)難度較大的分離運(yùn)動(dòng)的組合； 期 正常期：痙攣逐漸消失，各關(guān)節(jié)可完成隨意運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)性和速度接近正常。,周圍性癱瘓 （量的變化）,（正常）,1 2 3 4 5 6,中樞性癱瘓 （質(zhì)的變化）,痙攣 聯(lián)合反應(yīng),共同運(yùn)動(dòng),分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn),偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)過程,Brunnstrom分期治療重點(diǎn)（1）,Brunnstrom1期治療重點(diǎn)： 良肢位的設(shè)計(jì)

6、和擺放 關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度的維持和改善訓(xùn)練 上下肢隨意運(yùn)動(dòng)誘發(fā)訓(xùn)練 軀干運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 翻身、平移等床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 從仰臥位到坐位的訓(xùn)練 坐位平衡能力訓(xùn)練 ,Brunnstrom2期治療重點(diǎn) 痙攣抑制訓(xùn)練 上下肢近端控制能力訓(xùn)練 軀干的控制訓(xùn)練 抑制異常運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練 坐位下的上下肢功能訓(xùn)練 膝手位、跪立位平衡訓(xùn)練 從坐到站的訓(xùn)練 ,Brunnstrom分期治療重點(diǎn)（2）,Brunnstrom分期治療重點(diǎn)（3）,Brunnstrom 3期治療重點(diǎn)： 上下肢分離運(yùn)動(dòng)誘發(fā)和加強(qiáng)訓(xùn)練 上下肢遠(yuǎn)端控制能力訓(xùn)練 立位的上下肢功能訓(xùn)練 重心轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 立位平衡訓(xùn)練 基本活動(dòng)動(dòng)作能力訓(xùn)練 ,Brunnstrom 4期治療重點(diǎn)： 上下肢分離運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)訓(xùn)練 手功能訓(xùn)練 全身協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練 不同體位下的步行能力的準(zhǔn)備訓(xùn)練 平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練 拄拐步行訓(xùn)練 基本活動(dòng)能力訓(xùn)練 ,Brunnstrom分期治療重點(diǎn)（4）,Brunnstrom期治療重點(diǎn)（5）,Brunnstrom 5期治療重點(diǎn)： 上下肢功能的實(shí)用性訓(xùn)練 上下肢速度及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練 單腿負(fù)重訓(xùn)練 上下樓梯訓(xùn)練 分解步行訓(xùn)練 特殊步行訓(xùn)練 輔助步行訓(xùn)練 ,Brunnstrom 6期治療重點(diǎn)： 手的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練 上下肢速度及靈活性訓(xùn)練 跨越障礙訓(xùn)練 室外步行訓(xùn)練 社區(qū)步行訓(xùn)練 ,Brunnstrom期治療重點(diǎn)（6）,運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù),運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或重新學(xué)習(xí)的治療方法。,卒中恢復(fù)模式圖,卒中,運(yùn)動(dòng)功能降低或缺失,病人期望運(yùn)動(dòng),病人陷入無效的刻板的協(xié)同運(yùn)動(dòng),“代償”,肌肉和神經(jīng)元繼發(fā)改變 攣縮 廢用、誤用、過用 痙攣,通過治療引發(fā)肌肉活動(dòng)及訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)控制,創(chuàng)造環(huán)境激勵(lì)學(xué)習(xí),恢復(fù)有效的各種運(yùn)動(dòng),上肢功能 口面部功能 床邊坐起 坐位平衡 站起和坐下 站立平衡 行走,夠物和操作,訓(xùn)練內(nèi)容,其他康復(fù)治療技術(shù),作業(yè)治療技術(shù) 假肢矯形器的應(yīng)用 言語認(rèn)知治療 代償技術(shù) 肉毒素注射 傳統(tǒng)康復(fù) 手術(shù)等治療,PT（運(yùn)動(dòng)手法療法）,OT（作業(yè)治療）,ST（吞咽功能訓(xùn)練或言語訓(xùn)練）,減重支持訓(xùn)練系統(tǒng),水療運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng),電動(dòng)起立床訓(xùn)練,肌肉電刺激治療,情景互動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng),平衡訓(xùn)練儀,下肢步行訓(xùn)練器,下肢康復(fù)機(jī)器人,心肺耐力訓(xùn)練設(shè)備,沖擊波治療（疼痛解決方案）,輔助支具及矯形器,機(jī)械假肢,謝謝大家！,

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