臨床評估末梢循環(huán) 重癥行者翻譯組  朱研 目的 在ICU，與傳統(tǒng)有創(chuàng)的全身血流動力學(xué)監(jiān)測相比，末梢循環(huán)監(jiān)測可通過無創(chuàng)的方法實現(xiàn)?；谂R床評估末梢循環(huán)的體格檢查因其便利性、可行性和與休克患者的預(yù)后相關(guān)性已經(jīng)受到充分的重視。本綜述目的是強(qiáng)調(diào)近期在患者管理中臨床應(yīng)用末梢灌注評估相關(guān)文獻(xiàn)的主要發(fā)現(xiàn)。 近期的研究成果 臨床評估末梢循環(huán)的方法包括通過體格檢查視診患者有無皮膚蒼白或花斑，在手指和膝蓋測量毛細(xì)血管充盈時間。已經(jīng)有一些關(guān)于成人毛細(xì)血管充盈時間評估的研究，涉及其正常范圍、檢查部位、皮膚溫度的影響和檢測者之間的可靠性。這些是在很多情況下容易應(yīng)用的方法，并且被用于預(yù)測成人危重癥患者不良結(jié)果的發(fā)生。目前還在繼續(xù)研究在危重癥患者休克復(fù)蘇時不同干預(yù)對末梢循環(huán)參數(shù)的影響。 總結(jié) 臨床評估末梢循環(huán)的可行性和可重復(fù)性非常重要，末梢循環(huán)的監(jiān)測依賴于毛細(xì)血管充盈時間，皮膚溫度和花斑評分，這點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)并充分利用。將治療策略整合入復(fù)蘇流程以便標(biāo)準(zhǔn)化這些末梢循環(huán)參數(shù)正在向以末梢灌注為目標(biāo)的復(fù)蘇對危重癥患者存活影響的研究發(fā)展。 前言 隨著近期診斷和監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，危重癥醫(yī)師能夠更好的理解急性循環(huán)衰竭的復(fù)雜病理生理。這些新技術(shù)的強(qiáng)大和客觀性可能會使我們認(rèn)為在重癥監(jiān)護(hù)病房體格檢查可以被廢棄。大部分技術(shù)熱衷于強(qiáng)調(diào)灌注的全局變量，然而對于非要害器官（如皮膚和肌肉）提及的相對較少。對于這些非重要器官灌注監(jiān)測的臨床意義是有爭議的，因為其血流情況對患者目前的生存不是至關(guān)重要的。像胃張力測定的引入被證明是一項預(yù)后指標(biāo)一樣，微創(chuàng)（無創(chuàng)）監(jiān)測領(lǐng)域引起大家興趣，有學(xué)者開始研究監(jiān)測易受低灌注影響的末梢血管床（如皮膚、肌肉和胃腸道）的重要性。不管初始因素如何，在發(fā)展至休克時，觀察末梢循環(huán)的改變可以識別2個顯著時期。在休克的初始期以代償機(jī)制為主，此時神經(jīng)體液因素誘導(dǎo)血管收縮以犧牲末梢組織灌注來維持重要器官的灌注。血流的改變會導(dǎo)致皮膚、肌肉和胃腸血管床的類似反應(yīng)，使得這些組織在急性休克時對發(fā)現(xiàn)潛在組織低灌注高度敏感。隨著休克的進(jìn)展和正確的初始治療后，末梢循環(huán)主動參與改善組織灌注變得越來越不顯著甚至完全消失。一些患者進(jìn)入穩(wěn)定期，末梢循環(huán)的變化可能不再反應(yīng)急性代償機(jī)制。其他因素，如：機(jī)械通氣、使用血管收縮藥或血管舒張藥、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物會擾亂神經(jīng)體液生理反應(yīng)。然而，即使全身血流動力學(xué)達(dá)到穩(wěn)定，末梢循環(huán)的異常仍可以持續(xù)存在。而且，這種末梢循環(huán)改變的持續(xù)存在與更差的預(yù)后相關(guān)。因此，有些人認(rèn)為，在接下來的標(biāo)準(zhǔn)化灌注參數(shù)中，全身血流動力學(xué)系統(tǒng)參數(shù)不再那么重要。目前，與ICU應(yīng)用的傳統(tǒng)的血流動力學(xué)監(jiān)測（血管內(nèi)導(dǎo)管、食道超聲或血?dú)夥治觯Ρ?，末梢循環(huán)監(jiān)測可通過無創(chuàng)方法實現(xiàn)。版面的限制使我們不能討論所有可獲得的無創(chuàng)技術(shù)。但是，我們在其他文章中提供了常用無創(chuàng)末梢監(jiān)測的更多細(xì)節(jié)描述。 在所有可獲得的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)中，基于臨床評估末梢灌注的體格檢查受到高度重視，因其具有便捷性，可行性，以及與休克患者預(yù)后相關(guān)。這篇文章的目的是強(qiáng)調(diào)近期關(guān)于臨床評估末梢灌注研究的主要進(jìn)展。 末梢循環(huán)的臨床檢查 末梢循環(huán)的臨床檢查允許對危重癥患者在床旁快速的和重復(fù)的進(jìn)行評估。末梢循環(huán)可以非常容易的通過觸摸皮膚或測量毛細(xì)血管充盈時間等體格檢查來評估。皮膚血管床在體溫調(diào)節(jié)中起著重要的作用，這一過程會導(dǎo)致皮膚灌注改變從而直接影響皮膚溫度和顏色，也就是說，一個冰涼、濕冷、蒼白和花斑的皮膚對應(yīng)毛細(xì)血管充盈時間延長。特別是，毛細(xì)血管充盈時間代表遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床（如：甲床）從被按壓變得蒼白后到其恢復(fù)灌注的時間。這一概念最早于1981年由Champion等提出，其當(dāng)時作為國際創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（international trauma severity score）的一部分用于創(chuàng)傷患者快速和有序的心肺評估。因為毛血管充盈時間容易在很多情況下應(yīng)用，其已經(jīng)被用于評價末梢循環(huán)和預(yù)測危重癥成人患者和兒童的不良預(yù)后。在過去的30年，關(guān)于毛細(xì)血管充盈時間延長的定義在文獻(xiàn)中受到爭論。然而，正如我們所知，這項簡單臨床試驗的研究大部分來源于兒童人群。例如，在兒童患者，一些關(guān)于嚴(yán)重心血管功能不全臨床預(yù)測因子的系統(tǒng)綜述強(qiáng)調(diào)毛細(xì)血管充盈時間是心血管抑制的報警信號。雖然，有大量研究發(fā)表在兒科學(xué)，但是這些發(fā)現(xiàn)不能簡單的轉(zhuǎn)移至成人危重癥患者。另外，非常少的研究是關(guān)于毛細(xì)血管充盈時間在成人的評價，包括其正常范圍，監(jiān)測部位，周圍環(huán)境和皮膚溫度的影響，及監(jiān)測者之間的可靠性。 皮膚溫度對毛細(xì)血管充盈時間的影響 評估皮膚溫度將有助于評估導(dǎo)致毛細(xì)血管充盈時間延長的原因。在8名健康志愿者中維持相同的心率、心輸出量和核心體溫，研究發(fā)現(xiàn)使用末梢血管收縮藥物的會導(dǎo)致體表溫度降低，并且顯著增加毛細(xì)血管充盈時間，其增加幅度超過150%（＞11.0秒）。因此，假設(shè)核心體溫正常，可以通過測量皮膚溫度來預(yù)計皮膚血流下降導(dǎo)致毛細(xì)血管充盈時間延長，肢端冰冷反應(yīng)了皮膚血管收縮并降低末梢血管血流量。與此相比，末梢血管擴(kuò)張有與此相反的效果。在血流動力學(xué)穩(wěn)定但毛細(xì)血管充盈時間仍明顯延長的休克患者使用硝酸甘油誘導(dǎo)血管擴(kuò)張可將毛細(xì)血管充盈時間縮短51%。我們應(yīng)當(dāng)注意如何評估皮膚溫度。就這一點(diǎn)而言，體溫梯度比皮膚溫度的絕對值能夠更好的反應(yīng)皮膚血流。體溫梯度（Tskin-diff）由兩個測量部位的溫度差決定，如：末梢區(qū)域至周圍環(huán)境，中心區(qū)域至足尖，上臂至指尖。增加血管收縮將導(dǎo)致皮膚溫度降低并在患者發(fā)生低體溫前限制對核心體溫的調(diào)節(jié)。因此，核心體溫通過以皮膚血流下降為代價得以維持，這導(dǎo)致中心至末梢溫度差增加。因為末梢溫度會受到環(huán)境溫度的影響，而測體溫梯度（Tskin-diff）時，兩個測量部位的皮膚暴露在相同的環(huán)境溫度中，所有體溫梯度的測量會更可靠。試驗研究建議，在開始血管收縮時體溫梯度的閾值為0℃，在嚴(yán)重血管收縮時體溫梯度閾值為4℃。因此，通過觸摸肢端或測量體溫梯度來評估皮膚溫度會幫助醫(yī)師識別臨床可接受的毛細(xì)血管充盈時間。如果肢端溫度低，預(yù)示著毛細(xì)血管充盈時間延長。相反，如果肢端溫暖代表皮膚血流充分并預(yù)示著正常的毛細(xì)血管充盈時間，而此時毛細(xì)血管充盈時間延長說明皮膚微循環(huán)紊亂。   在健康人群什么是正常毛細(xì)血管充盈時間？ 成人正常毛細(xì)血管充盈時間范圍仍受到爭論。只有2項關(guān)于成人毛細(xì)血管充盈時間正常范圍的研究。Schriger和Baraff報道毛細(xì)血管充盈時間正常上限是4.5秒。在近期的一項研究中，Anderson等研究了在成人中，年齡因素導(dǎo)致的毛細(xì)血管充盈時間正常范圍的差異。這項研究有1000名參與者，研究發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管充盈時間的正常范圍受到年齡、性別和環(huán)境溫度的影響，其上限為3.5秒（95%可信區(qū)間）。作者同時強(qiáng)調(diào)，使用2秒作為正常范圍上限將有45%的參與者被錯誤分類?？傮w說來，這些研究顯示毛細(xì)血管充盈時間超過2秒是危重癥患者的極限值，其特異性不足以鑒定心血管抑制的患者。 在危重癥患者什么是正常毛細(xì)血管充盈時間？ 許多研究顯示，毛細(xì)血管充盈時間大于5秒是區(qū)分經(jīng)過血流動力學(xué)治療后血流動力學(xué)穩(wěn)定患者更嚴(yán)重器官功能不全和更高幾率發(fā)生器官功能衰竭的指標(biāo)。 連續(xù)的毛細(xì)血管充盈時間評估比一個時間點(diǎn)的測量有更大的預(yù)測價值。在一項111名術(shù)后患者的研究中，有嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級系統(tǒng)：III-V級）的患者毛細(xì)血管充盈時間延長更常見。術(shù)前，不同組之間的毛細(xì)血管充盈時間沒有差別。然而，在術(shù)后第1日，隨后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者毛細(xì)血管充盈時間明顯延長（大于5秒），這一差別一直持續(xù)至第4日。在另外一項近期研究中，Hernandez等報道，在41名膿毒癥相關(guān)的循環(huán)功能不全的危重癥患者中，34例毛細(xì)血管充盈時間正常的患者在6小時內(nèi)成功復(fù)蘇，甚至在乳酸水平正常之前。 在嚴(yán)重心血管功能不全的患者中，持續(xù)更長時間的毛細(xì)血管充盈時間延長有更高的預(yù)測價值。Van Genderen等在院外心跳驟停及輕度低體溫患者中進(jìn)行了一項對照觀察研究。在這個研究中，存活患者在入院時毛細(xì)血管充盈時間較短并且在復(fù)溫后立即有所改善，而死亡的患者在復(fù)溫后很長一段時間沒有改善。復(fù)溫后計算的陽性似然比表明，死亡患者中，毛細(xì)血管充盈時間反應(yīng)超過11.5秒，比存活者至少高1.8-17倍。另外，作者同時發(fā)現(xiàn)，復(fù)溫至正常核心溫度，在毛細(xì)血管充盈時間超過11.5秒的患者，SOFA評分明顯升高。雖然這一現(xiàn)象不能說明什么因果關(guān)系，但SOFA評分的增高主要?dú)w因于呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)評分。 在膿毒性休克患者有類似觀察的報告。在近期的一項文獻(xiàn)中，Ait-Oufella等在膿毒性休克患者中研究皮膚毛細(xì)血管充盈時間。他們對59例ICU入院患者在開始使用血管加壓藥物治療24小時之內(nèi)進(jìn)行了毛細(xì)血管充盈時間評估。手指和膝蓋皮膚毛細(xì)血管充盈時間是有力的14天死亡的預(yù)測因子。對于毛細(xì)血管充盈時間持續(xù)大于5秒的患者，14天內(nèi)死亡在手指測量的比值比（odds ratio）為9（95%可信區(qū)間 1-61）；在膝蓋皮膚測量的比值比為23（95%可信區(qū)間 11-1568）。在死亡的患者中，有82%的患者在復(fù)蘇后毛細(xì)血管充盈時間未發(fā)生改變并持續(xù)延長，這表明不伴有其他休克臨床表的末梢循環(huán)異常預(yù)示著器官功能不全進(jìn)展。這一結(jié)果與這組患者以前的研究結(jié)果相匹配。在最近關(guān)于花斑的觀察研究中，Ait-Oufella等近期基于從膝蓋到肢端花斑的面積建立一套臨床評分系統(tǒng)（0-5分）。這個小組報道，在膿毒性休克患者，開始復(fù)蘇后6小時內(nèi)較高的花斑評分是有力的14天死亡的預(yù)測因子，并且其獨(dú)立于全身血流動力學(xué)。在另外一個研究中，在同一組患者中應(yīng)用同樣的花斑評分系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，在膿毒性休克患者膝周測量的組織血氧飽和度與花斑評分增加相關(guān)。 在更近期的一項觀察性研究中，Coudroy等使用同樣的花斑評分在一個包括791名危重癥患者的隊列中觀察花斑的發(fā)生率及其對ICU死亡率的影響。皮膚花斑的定義為不考慮皮膚溫度和毛細(xì)血管充盈時間因素，由護(hù)士評估的膝蓋部位可見的紅紫色變色。這個研究還包括了觀察者（護(hù)士和主要研究者）間一致性的評估。雖然作者只在16名患者中進(jìn)行了護(hù)士和研究者一致性研究，但是對于非大面積花斑（花斑評分＜2）定性分析的一致性非常好（Cohen κ值0.87，95%可信區(qū)間 0.63-1.0）。作者報道，在所有患者中有29%出現(xiàn)花斑，49%在入院時存在急性循環(huán)衰竭。有皮膚花斑的患者有更嚴(yán)重的高SOFA評分和SAPS II評分的疾病。另外，有花斑的患者明顯需要更多的器官支持（機(jī)械通氣，血管加壓藥物使用或腎替代治療）。多變量分析發(fā)現(xiàn)，在膝上存在至少一處皮膚花斑（花斑評分＞1）是獨(dú)立于SAPS II評分的ICU死亡率相關(guān)因素。 這些研究認(rèn)為在危重癥患者皮膚花斑是一個容易識別并經(jīng)常遇到的現(xiàn)象。蒼白、花斑和紫紺是皮膚循環(huán)降低的主要視覺指標(biāo)。其定義為皮膚青紫色變色，典型的表現(xiàn)為肘和膝周圍明顯的補(bǔ)丁樣圖案?；ò呤怯刹煌男⊙苁湛s所導(dǎo)致，其被認(rèn)為反應(yīng)皮膚灌注的異常。這一評分系統(tǒng)很容易掌握，在觀察者之間有很好的一致性，可以床旁使用。 毛細(xì)血管充盈時間的可靠性 一個需要關(guān)注的問題是毛細(xì)血管充盈時間是否缺乏可重復(fù)性或不同觀察者之間的一致性。在Ait-Oufella等研究中，對59例ICU入院患者在開始使用血管加壓藥物治療24小時之內(nèi)進(jìn)行了手指和膝部皮膚毛細(xì)血管充盈時間評估。兩名重癥醫(yī)師采用盲法定量毛細(xì)血管充盈時間，評分者之間的一致性在手指為80%（73-86），在膝部為95%（93-98）。在另外一項近期的研究中，van Genderen等在173名術(shù)后患者進(jìn)行了1038次連續(xù)每日的毛細(xì)血管充盈時間測定，在培訓(xùn)過的觀察者、重癥醫(yī)師和ICU護(hù)士中其一致性Cohen κ值在術(shù)后第1天為0.91（95%可信區(qū)間0.0-0.97），第2天為0.81（95%可信區(qū)間 0.65-0.93），第3天為0.74（95%可信區(qū)間 0.52-0.89）。毛細(xì)血管充盈時間在評價者之間有大體一致性，這些補(bǔ)充的研究為毛細(xì)血管充盈時間測量的可重復(fù)性和支持使用毛細(xì)血管充盈時間作為床旁測量末梢灌注評估提供了令人信服的證據(jù)。 患者管理中的臨床應(yīng)用 綜上所述，我們可以得出一個結(jié)論，傳統(tǒng)的血流動力學(xué)參數(shù)必須與末梢循環(huán)的臨床評估相結(jié)合來持續(xù)監(jiān)測危重癥患者以便更好的復(fù)蘇。雖然，休克復(fù)蘇的機(jī)制尚未完全清楚，但非常明確的是持續(xù)末梢循環(huán)異常與患者預(yù)后差相關(guān)。似乎對于末梢血管床的特殊干預(yù)對局部灌注有更顯著影響。然而，在開始針對末梢灌注的特殊治療之前，評估不同治療策略（如液體復(fù)蘇、血管加壓藥或血管擴(kuò)張藥治療）對危重癥患者的影響非常重要。對危重癥患者末梢灌注治療的理念源自20世紀(jì)90年代的一些不同治療類型的臨床試驗，包括血管擴(kuò)張藥（前列環(huán)素和N-乙酰半胱氨酸），通過胃張力測定進(jìn)行目標(biāo)性內(nèi)臟灌注治療。這些研究證明，胃灌注的改善表明成功的實現(xiàn)了微循環(huán)復(fù)蘇。更近期的研究在膿毒性或非膿毒性休克的患者短時間靜脈泵入硝酸甘油時評估舌下微循環(huán)情況，研究證明微循環(huán)毛細(xì)血管密度顯著提升。在一項納入70名膿毒性休克患者的隨機(jī)對照研究中，對照組和使用固定劑量硝酸甘油治療組的舌下微循環(huán)評估無顯著差異。雖然，在這項研究中硝酸甘油對舌下微循環(huán)血流改善無效，但是通過測量中心至腳趾溫度梯度差表明，硝酸甘油治療組比安慰劑對照組在皮膚循環(huán)上有明顯改善。這些研究表明，需要更多的研究來確定哪些末梢血管床是針對休克復(fù)蘇和復(fù)蘇后治療最好的末梢血管床，同時幫助確定什么樣的患者群可以從這種干預(yù)中受益。在這種思路下，我們的小組近期進(jìn)行了一項交叉研究，我們研究了在開始復(fù)蘇后伴有末梢循環(huán)異常的休克患者使用靜脈泵入硝酸甘油對臨床參數(shù)的影響。我們的研究顯示，在所有15名患者中，逐步增加硝酸甘油劑量（起始2mg/h至最大8mg/h）可使異常的毛細(xì)血管充盈時間正常。這些改變的發(fā)生與體溫梯度改變平行，這說明皮膚微循環(huán)的改善可能是皮膚血流增加的結(jié)果。泵入硝酸甘油時毛細(xì)血管充盈時間顯著的變化為臨床通過評估末梢灌注來滴定血管擴(kuò)張藥物用量以改善組織灌注提供了證據(jù)。然而，這些治療策略是否能夠獲得更好的臨床結(jié)果仍需要通過隨機(jī)臨床試驗來確定。 其他一些特異性較差的治療方法也顯示對末梢循環(huán)有積極影響。例如，F(xiàn)utier等近期研究顯示，在腹部大手術(shù)患者給予液體沖擊試驗可改善末梢組織氧合。更進(jìn)一步，van Genderen等在膿毒性休克患者探索了以末梢灌注為指導(dǎo)的液體治療的效果。在一個小樣本的隨機(jī)對照試驗，30名患者隨機(jī)分成2組接受液體治療，一組以末梢灌注參數(shù)為目標(biāo)（干預(yù)組），另一組以平均動脈壓＞65mmHg為目標(biāo)（對照組）。主要的研究參數(shù)是每日液體平衡。在干預(yù)組，患者在治療過程中接受更少的液體，4227（±1081ml）vs. 6069（±1715ml），而且在接下來幾天每日少輸入液體約2.5升，7565（±982ml）vs. 10028（±941ml）。有趣的是，對照組比干預(yù)組的住院時間長，并且有更高的器官功能衰竭發(fā)生率。作者的結(jié)論是干預(yù)組目標(biāo)作為液體復(fù)蘇的安全限值比復(fù)蘇目標(biāo)更好。這些干預(yù)是否能復(fù)蘇不同的末梢血管床仍有待解決。目前的研究仍在繼續(xù)確定在危重癥患者不同干預(yù)對末梢循環(huán)的影響。 結(jié)論 臨床評估末梢循環(huán)的可行性和可重復(fù)性非常重要，并且相關(guān)的醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)當(dāng)容易使用這一診斷工具。也許，為什么體格檢查能夠接受的最明顯的原因就是其方便。末梢循環(huán)的監(jiān)測依賴于簡單的方法，如：毛細(xì)血管充盈時間，皮膚溫度和花斑評分，這點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)并充分利用。在休克時，這些異常到什么程度才能反映組織低灌注仍需研究。然而，大部分已發(fā)表的研究支持我們以前認(rèn)知，即末梢循環(huán)血管床是最先被毀壞的并且在復(fù)蘇后是最后恢復(fù)的。這一策略的真實臨床意義可能在接下來的以末梢灌注為目標(biāo)復(fù)蘇的研究中能夠更好的展示。因此，下一個邏輯步驟是將治療策略整合入復(fù)蘇流程以便標(biāo)準(zhǔn)化這些末梢循環(huán)參數(shù)來研究以末梢灌注為目標(biāo)的復(fù)蘇對危重癥患者存活的影響。審慎的與新技術(shù)結(jié)合，末梢灌注的臨床評估應(yīng)當(dāng)并且將繼續(xù)成為危重癥護(hù)理臨床實踐的中心環(huán)節(jié)。

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