規(guī)培醫(yī)生常用的病歷書寫模板

頭痛

患者因睡眠不佳后出現(xiàn)頭痛癥狀，疼痛性質為鈍痛，主要位于后枕部，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)約1分鐘。緊張時疼痛加重，休息后則可緩解?；颊邿o視聽幻覺、視物模糊、惡心嘔吐等伴隨癥狀?；颊呒韧懈哐獕汉凸谛牟〔∈?，因此進行了血壓監(jiān)測和頭顱CT檢查。目前，患者已遵醫(yī)囑臥床休息，并給予必要的對癥處理，我們將密切監(jiān)測患者的生命體征變化。

腹瀉

患者自述昨日腹瀉多次，排出的糞便呈糊狀，無腹痛腹脹及惡心嘔吐癥狀。查體未見明顯壓痛和反跳痛?；颊咦允鲇羞M食不潔食物史，考慮診斷為胃腸道功能紊亂。已給予口服雙歧桿菌調整腸道菌群，必要時服用蒙脫石散止瀉。同時，完善了糞便培養(yǎng)、血常規(guī)、C反應蛋白及降鈣素原等檢查以排除腸道感染可能。

胸痛病歷

患者近1周內在活動后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)10-15分鐘。疼痛在活動或緊張時加重，休息后可緩解?；颊叻裾J糖尿病和高血壓病史。已安排監(jiān)測血壓、檢查心功酶心肌二項、心電圖和心臟彩超等進一步明確診斷。

檢驗科危急值處理

某日某時某分接到檢驗科危急值報告，提示血鉀偏低。我們立即床旁查看患者，發(fā)現(xiàn)其生命體征平穩(wěn)。床旁心電圖提示異常情況，但神經系統(tǒng)檢查未見異常。根據(jù)危急報告，我們給予患者口服及靜脈補鉀治療，并詳細告知患者家屬相關情況?；颊哐浧涂赡茈S時發(fā)生心律失?；蜮赖纫馔馇闆r，但經過積極治療和密切觀察，已逐漸穩(wěn)定病情并定期復查血鉀水平。

胃腸鏡檢查前準備

在胃腸鏡檢查前需進行一系列準備工作以確保檢查順利進行并保障患者安全與舒適度。這些準備工作包括飲食控制、腸道準備、藥物使用及必要的健康評估等環(huán)節(jié)。通過規(guī)范化的準備措施能夠提高檢查效率與準確性并為后續(xù)治療提供有力支持。
患者近一年來便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，偶爾還會解血便，為了排除消化道腫瘤等惡性疾病，今日上午患者口服了復方聚乙二醇進行腸道準備，下午將前往胃鏡中心接受電子胃鏡及結腸鏡檢查。由于患者患有糖尿病等基礎疾病，已停用胰島素，我們將密切監(jiān)測血糖情況，以防低血糖的發(fā)生。待檢查結果出來后，我們將根據(jù)情況調整下一步治療方案。
此外，患者的今日體溫在正常范圍內波動，復查的相關實驗室炎性指標顯示有所好轉，這表明當前的抗感染治療有效。我們將繼續(xù)嚴密監(jiān)測患者的病情變化，并動態(tài)復查相關指標。同時，我們會指導患者加強肺功能鍛煉，以促進病情的恢復。

在輔助檢查方面，主治醫(yī)師查房后表示患者病情較前明顯好轉，將繼續(xù)當前治療。我們要求患者適當活動，以防止深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，并密切觀察患者的病情變化。

我們將繼續(xù)完善患者的相關輔助檢查，待檢查結果回報后，將再次評估患者的病情，并擬訂下一步治療方案。同時，我們也將注意維持患者的水電解質及酸堿內環(huán)境穩(wěn)定，及時處理患者的不適主訴。對于長期臥床的患者，我們將采取氣壓治療和肝素等措施，預防深靜脈血栓的形成。此外，我們還將關注患者的全身導管護理情況，以及出入量管理和胃腸道通暢情況。我們將繼續(xù)監(jiān)測患者的神志、瞳孔和生命體征變化，并與治療同前繼續(xù)觀察患者的病情。
6. 在氣管插管、無創(chuàng)通氣或低流量吸氧的支持下，患者血氧水平滿意，血氣氧合情況較前有所改善，肺部狀況亦有所好轉。我們將繼續(xù)動態(tài)調節(jié)呼吸支持措施，適時下調呼吸機參數(shù)，并加強體位引流、拍背吸痰的護理，同時密切監(jiān)測血氣和呼吸狀況。

我們將定期復查血液檢查，以全面評估患者的病情。在確保當前對癥支持治療措施有效的基礎上，我們將繼續(xù)觀察患者的恢復情況。

患者今日已辦理出院手續(xù)，出院前我們已進行詳細的宣教，并告知患者如有不適需及時隨診。

患者目前整體狀況良好，未訴特殊不適，我們將繼續(xù)沿用當前治療方案，并密切觀察患者的病情變化。

經過XX治療，患者的不適癥狀較前有所緩解，相關檢查顯示異常指標已下降或好轉，這表明治療有效。我們將繼續(xù)按原方案進行治療，并注意動態(tài)復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質等檢查，以及時追蹤檢查結果并調整治療方案。

患者高齡且伴有高級智力減退，可能存在記憶力下降和認知功能障礙等風險。我們已反復向患者家屬交代病情及疾病相關風險，并建議家屬陪護。但患者家屬表示了解病情并決定拒絕陪護。

我們將密切追蹤檢驗結果，依據(jù)結果進一步調整治療方案，并注意與相關科室會診意見的溝通。同時，我們將動態(tài)復查血常規(guī)、生化等檢驗項目，以全面了解患者的恢復情況。

患者當前病情平穩(wěn)且無特殊變化，我們將繼續(xù)觀察患者的病情動態(tài)。

我們已囑咐患者積極完善相關檢查，待檢查結果回報后將制定詳細的治療方案。在此期間，我們將密切監(jiān)測患者的血壓、心率等生命體征變化，并遵照醫(yī)囑執(zhí)行相關治療措施。

我們已向患者及家屬詳細交代了當前病情和治療方案，患者及家屬表示知情并同意治療方案。我們將繼續(xù)密切觀察患者的病情變化，并確保及時處置任何異常情況。

患者目前癥狀已明顯好轉且無特殊不適主訴，結合患者意愿我們已為其辦理出院手續(xù)。

現(xiàn)病史

患者自發(fā)病以來，癥狀持續(xù)存在且無明顯緩解。
① 現(xiàn)病史應詳細描述患者自發(fā)病以來的癥狀演變、誘因、性質、持續(xù)時間、程度，以及與進食或體位的關系等信息。同時，還需記錄所采取的治療措施和效果。
② 在描述用藥情況時，應明確寫明藥物名稱、劑型和劑量。
③ 癥狀的書寫應體現(xiàn)醫(yī)者的鑒別診斷思路，對不同癥狀進行細致分析。
④ 若患者有過敏史，需詳細描述過敏癥狀及緩解方式。
⑤ 結合輔助檢查結果，如影像學檢查，可進一步追問患者病史并完善病歷。

既往史

患者平素身體健康狀況良好，無冠心病、高血壓、糖尿病、肝炎、膽囊炎等病史。否認結核接觸史，無疫區(qū)、疫水接觸史，無輸血史及外傷或手術史。預防接種史不詳，無藥物及食物過敏史。
呼吸系統(tǒng)：經過詳細詢問，患者并無慢性咳嗽、咯痰或咯血的癥狀，也未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等不適。同時，患者否認有發(fā)熱、盜汗等結核癥狀，并且無結核患者密切接觸史。

循環(huán)系統(tǒng)：在循環(huán)系統(tǒng)方面，患者自述無心悸、氣促、發(fā)紺等異常表現(xiàn)，也無心前區(qū)疼痛等不適。此外，患者否認有高血壓、暈厥、水腫等病史，未發(fā)現(xiàn)動脈硬化或風濕熱等問題。

消化系統(tǒng)：關于消化系統(tǒng)，患者表示食欲良好，無惡心、嘔吐等不適，并且否認有反酸、噯氣、腹痛腹瀉等癥狀。同時，患者也否認有腹脹、吞咽困難、嘔血、便血等異常情況，并且無便秘和黃疸的問題。

泌尿生殖系統(tǒng)：在泌尿生殖系統(tǒng)方面，患者否認有尿頻、尿急、尿痛等不適，尿量及尿色均無明顯變化。此外，患者也否認有腰痛、排尿困難等異常情況，并且無眼瞼浮腫、血尿等問題。

血液系統(tǒng)：經過詳細詢問，患者并無頭昏、蒼白、乏力等不適，皮膚黏膜也未見瘀點、紫癜等異常。同時，患者否認有反復鼻出血或牙齦出血等問題，并且無肝、脾、淋巴結腫大等異常情況。

內分泌系統(tǒng)及代謝：在內分泌系統(tǒng)及代謝方面，患者否認有畏寒、多汗、煩渴等不適，并且無頭痛、肌肉震顫或視力障礙等問題。同時，患者的毛發(fā)分布均勻，第二性征無改變，性格、智力等方面也未發(fā)現(xiàn)異常。

神經精神系統(tǒng)：經過詳細詢問，患者否認有頭痛、失眠、嗜睡等不適，也未出現(xiàn)噴射性嘔吐、記憶力改變等異常情況。此外，患者無意識障礙、癱瘓等問題，性格也未發(fā)生改變。

肌肉骨骼系統(tǒng)：在肌肉骨骼系統(tǒng)方面，患者否認有關節(jié)腫痛、紅腫、畸形等不適，并且無運動障礙和肢體麻木等問題。同時，患者也否認有痙攣萎縮或癱瘓的病史。

個人史：經過詳細詢問，患者否認有吸毒史、吸煙史和飲酒史，并且無特殊化學品及放射線接觸史?；颊叩钠饺丈钜?guī)律，并且否認有冶游史。

月經史：患者的月經史規(guī)律，量適中，無疑血塊和痛經的問題，并且無明顯白帶異常。絕經后也無陰道異常流血流液的情況。

婚姻史：患者已婚，結婚年齡適中，并且配偶健康狀況良好。

生育史：患者已育有子女，并且子女健康狀況良好。

家族史：經過詳細詢問，患者的家族中無肝炎傳染病、代謝性疾病、血友病、腫瘤等病史，也無家族遺傳傾向性疾病的問題。

體格檢查

注意：內分泌相關指標及BMI評估

一般狀況
患者身高、體重適中，營養(yǎng)狀況良好。步入病室時步態(tài)穩(wěn)健，自主體位，表情自然，語言流暢，無慢性病容或痛苦面容。神志清醒，體型勻稱，查體過程中配合良好。

皮膚黏膜
患者皮膚彈性正常，皮溫適中，未見皮疹、皮下出血等異常。無蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)，皮膚表面無瘢痕、潰瘍等損害，毛發(fā)分布均勻。

淋巴結
全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大，檢查順序包括頭頸部、上肢及下肢的淋巴結群，注意觀察腫大淋巴結的部位、大小、數(shù)目、硬度及活動度等特征。

頭部五官
(1) 頭顱：大小形態(tài)正常，無腫塊或壓痛，頭發(fā)濃密。
(2) 眼：眉毛完整，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫或下垂。結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。
(3) 耳：耳廓無畸形，外耳道清潔無異常分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。
(4) 鼻：鼻部形態(tài)正常，無分泌物或畸形，鼻中隔無偏曲或穿孔，鼻竇部無壓痛。
(5) 口：口唇紅潤，牙齒排列整齊，牙齦無腫脹或出血，腮腺導管開口無溢膿，咽部無紅腫或扁桃體腫大。舌居中，舌苔薄白，舌面無裂紋。

頸部
頸部對稱，活動自如，氣管居中。甲狀腺未觸及腫大（若腫大則需注意分度、硬度、壓痛等特征）。平臥時頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈搏動明顯但未聞及血管雜音。

胸部
胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬或狹窄。呼吸頻率和節(jié)律勻齊。胸壁無靜脈曲張或皮下氣腫等異常表現(xiàn)。
視診：胸式呼吸動作正常，呼吸節(jié)律整齊，肋間隙無異常膨出或凹陷。
觸診：呼吸動度左右對稱，無胸膜摩擦感，觸覺語顫雙側無明顯差異。
叩診：肺部叩診音為清音，肺下界鎖骨中線位于第6肋間，腋中線位于第8肋間，肩胛線位于第10肋間，肺下界移動度在6~8cm之間。
聽診：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，語音傳導正常。

心臟檢查：
視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間，搏動范圍適中。
觸診：心尖搏動有力，未觸及震顫及抬舉樣搏動，無心包摩擦感。
叩診：心臟相對濁音界清晰。
聽診：心音有力，心律整齊，心率在正常范圍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。

血管檢查：
雙側橈動脈搏動有力且對稱，節(jié)律規(guī)整，無奇脈或脈搏短促現(xiàn)象，血管彈性良好。
周圍血管征方面，未觀察到毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈或動脈異常搏動。

腹部檢查：
視診：腹部形態(tài)平坦，無膨隆現(xiàn)象，以腹式呼吸為主，呼吸頻率正常，未見腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，無疝或局部隆起。
觸診：腹肌柔軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，全腹未觸及包塊或腫塊，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，膽囊點無壓痛，墨菲征陰性。麥氏點及輸尿管點均無壓痛及反跳痛。
叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩甲線第10肋間，肝濁音界存在且無叩擊痛。雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，胃泡鼓音區(qū)正常。
聽診：腸鳴音在正常范圍（3-4次/分），音調適中，無振水音及血管雜音。

肛門及生殖器檢查：
(1) 肛門直腸檢查：患者肛門直腸未見異常，無肛裂、痔瘡等病變。直腸指檢顯示括約肌緊張度正常，未觸及腫物，無狹窄和壓痛。指套退出時未見血性分泌物。
(2) 外生殖器檢查：患者外生殖器發(fā)育正常，無畸形、潰瘍或異常分泌物。

脊柱及四肢檢查：脊柱形態(tài)正常，活動自如，無壓痛和叩擊痛。四肢形態(tài)無異常，無杵狀指、趾，無靜脈曲張或肌肉萎縮。下肢無水腫，足背動脈搏動有力，皮溫正常，末梢感覺良好。雙下肢未見色素沉著斑，關節(jié)活動自如，無紅腫或壓痛。

神經系統(tǒng)檢查：患者神經系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。具體而言，雙側肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射均正常。同時，廓車攣、踝陣攣等病理反射未出現(xiàn)。雙側巴氏征、奧本漢姆征、戈登征及霍夫曼征均為陰性。腦膜刺激征方面，無頸項強直、布氏征或克氏征等異常表現(xiàn)。

?？茩z查（根據(jù)各科室側重不同書寫）：無異常發(fā)現(xiàn)。

輔助檢查：待補充具體檢查結果。

病歷摘要：患者因""入院，經查體發(fā)現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕啰音，心率在正常范圍，心律整齊。腹部柔軟，無壓痛，肝脾未觸及。神經系統(tǒng)生理反射存在，病理反射陰性。?？茩z查未見異常。待補充實驗室及輔助檢查結果后，將進一步完善初步診斷。
(1) 診斷依據(jù)：包含患者的主訴、癥狀的臨床表現(xiàn)、詳細的查體結果，以及實驗室和器械檢查的明確診斷依據(jù)。
(2) 鑒別診斷：列出與該疾病臨床表現(xiàn)相似的其他可能疾病，并明確鑒別診斷的關鍵要點。

診療計劃：
詳細記錄患者的護理常規(guī)等級、科室的行規(guī)護理要求，明確需要完善的檢查項目，確定暫時用藥方案，提出建議的治療措施，并全面告知患者當前病情。

記錄者與審閱者簽名，以及簽字時間，均為臨床病例書寫的重要部分。

主訴：精煉地描述患者的主要癥狀及持續(xù)時間，為醫(yī)生提供初步的診斷線索。

現(xiàn)病史：詳細敘述患者本次就診的主要疾病首次發(fā)作的情況，包括誘因、性質、持續(xù)時間、程度，與進食或體位的關系，是否影響日?；顒?，伴隨癥狀等。同時記錄緩解方式及有意義陰性體征，用藥情況（包括他人敘述的疾病或藥物名稱）和效果。還需描述患者自發(fā)病以來的神志、精神、睡眠、食欲、大小便、體重及體力變化情況。

既往史：了解患者的平素身體健康狀況，詢問結核、肝炎、瘧疾等傳染病及傳染病密切接觸史，了解“高血壓”、“糖尿病”、“心臟病”和“腦血管疾病”的病史及治療控制情況，詢問輸血史、外傷史和藥物過敏史等。同時需記錄預防接種史是否隨當?shù)赜媱澝庖哌M行。

系統(tǒng)回顧：針對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿生殖及造血等系統(tǒng)進行詳細詢問和檢查，以排除或確認相關系統(tǒng)的潛在疾病。

6. 內分泌系統(tǒng)及代謝狀況

患者無畏寒、多汗癥狀，無頭痛或視力障礙，食欲正常，無煩渴、多尿現(xiàn)象。毛發(fā)分布均勻，第二性征無任何改變。

7. 神經精神系統(tǒng)

患者無頭痛、失眠、嗜睡等不適，無噴射性嘔吐，記憶力正常，無意識障礙、癱瘓、昏厥、痙攣等癥狀。同時，也未發(fā)現(xiàn)視力障礙、感覺及運動異常，性格穩(wěn)定。

8. 肌肉骨骼系統(tǒng)

患者無關節(jié)腫痛、運動障礙，肢體無麻木感，無痙攣、萎縮或癱瘓史。

個人史

患者自幼生長于原籍，文化程度適中，無外地長期居住史。無疫區(qū)、疫水接觸史，也未接觸過工業(yè)粉塵、毒物、放射性物質。平日生活規(guī)律，否認吸毒、吸煙及飲酒史。

婚姻史

患者已婚，22歲時結婚，配偶健康狀況良好，共同育有1子。

月經生育史

患者月經來潮正常，月經量適中，無凝血塊及痛經現(xiàn)象。曾足月妊娠并因“胎膜早破”行剖宮產手術，產下一男嬰，過程順利，無流產、死產或難產經歷。

家族史

患者父親、母親及兄弟均體健，家族無遺傳病病史。

體格檢查

體溫、脈搏、呼吸及血壓等生命體征平穩(wěn)?；颊咭话銧顩r良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)充足，神志清晰。皮膚黏膜彈性正常，顏色健康，未見異常皮疹或出血點。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭頸部淋巴結檢查也未見異常。

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