脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）以后患者的神經(jīng)功能狀況會出現(xiàn)不同的變化。對SCI患者及時進行神經(jīng)功能檢查，既可正確了解患者SCI的性質(zhì)和程度，又對制定正確的治療方案和推測預后具有重要的指導意義。統(tǒng)一的神經(jīng)功能評定標準作為臨床及科研人員之間正確的交流手段十分重要，因此，理想的評定標準應該是統(tǒng)一、精確、容易操作的，并且有明確的評分標準來判斷治療前、后出現(xiàn)的神經(jīng)功能的變化，否則將影響療效及研究結果的可靠性［1-3］。

標準的神經(jīng)功能評定表的確立和使用

1神經(jīng)功能評定表的建立過程

多年來用神經(jīng)學檢查及分級標準描述ACI程度的方法很多，常見的有：①Frankel分級，由Frankel等［4］于1969年發(fā)表，因其對SCI程度的觀察缺乏敏感性，對感覺和括約肌功能狀況的表達不詳細已被棄用；②Bracken分級，是Bracken等［5］在1978年提出的一種SCI神經(jīng)分級標準，方法比較復雜，也不便于患者在臥位時使用；③Sunnybrook分級，是Tator等［6］于1982年提出的一種SCI分級方法，亦缺乏對直腸和膀胱功能的檢查，Davis等［7］檢驗其可靠性時發(fā)現(xiàn)，此方法對行走能力和膀胱功能的評定不敏感；④Botsford分級，是Botsford等［8］與1992年推薦的一種合并運動、感覺直腸和膀胱功能檢查的評分系統(tǒng)，目前尚未被推薦使用；⑤NASCIS (the national acute spinal cord injury study，1980～1990) 標準，是在美國NASCIS研究中使用的一種SCI評分系統(tǒng)［9，10］，它包括運動和感覺評分，同樣缺乏對直腸和膀胱功能的檢查；⑥美國脊柱損傷協(xié)會（Aerican Spinal Injury Association，ASIA）標準，由ASIA982年在Frankel分級基礎上制定，并經(jīng)多次修訂而成。

2ASIA標準的發(fā)展過程

當前使用的ASIA2000神經(jīng)功能評定的國際標準是由ASIA于2000年修訂并發(fā)布的第5版《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準》手冊［11］。1982年，美國脊髓損傷學會第一次發(fā)表了SCI的神經(jīng)學檢查分級，其中采納了Frankel評分［4］。此后經(jīng)過多次修改。1989年的修訂包括使用關鍵感覺區(qū)的概念來定義感覺平面，使用肌力分級來判斷不完全性SCI的運動平面并確定Frankel分級，重新定義損傷帶為感覺及運動的部分保留帶［12］。1992年又提出了新的ASIA標準，制定了ASIA損傷分級并取代了原來的Frankel分級［13］。1996年修訂了ASIA損傷分級，明確了區(qū)分運動不完全性損傷（C和D級）的關鍵肌的數(shù)量［14］。2000年進一步作了三處修改：第一，重新定義運動不完全性損傷的患者必須是感覺不完全性損傷，且保留有肛門括約肌自主收縮，或者SCI運動平面以下三個節(jié)段以上殘存有運動功能；第二，部分保留帶(zone of partial preservation，ZPP)是指神經(jīng)平面以下有部分感覺運動功能存在的節(jié)段范圍，應按照身體兩側感覺和運動功能分別記錄；第三，刪除了FIM標準［2，15］。2002年再版［16］。

3ASIA標準的評定內(nèi)容及方法

ASIA2000關于SCI的神經(jīng)學檢查包括神經(jīng)損傷水平、感覺損傷平面（右側和左側）、運動損傷平面（右側和左側）感覺評分（針刺和輕觸）、運動評分、部分保留帶以及ASIA殘損分級。

㈠感覺功能評定1. 感覺評分：感覺檢查的必查部分是檢查身體兩側各自的28個皮節(jié)的關鍵點（表1）。每個皮節(jié)感覺檢查項目包括右側針刺覺和輕觸覺、左側針刺覺和輕觸覺。并按3個等級分別評分，0分表示缺失，1分表示障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏），2分標志正常，NT表示無法檢查。每種感覺一側最高分為56分，左右兩側共112分。兩種感覺得分之和最高達224分。注意：針刺覺檢查時常用一次性安全針，輕觸覺檢查時用棉花。表1中*指位于鎖骨中線上的關鍵點。

2. 感覺平面的確定：感覺平面是指身體兩側具有正常感覺功能的最低節(jié)段。根據(jù)上述感覺皮節(jié)的評分確定感覺平面。

㈡運動功能評定

1. 運動評分：運動功能的必查項目為檢查身體兩側各自10個肌節(jié)中的關鍵?。ū?）。選擇這些肌肉

表1 兩側感覺關鍵點的檢查部位及評分

右側評分

神經(jīng)節(jié)段

檢查部位

左側評分

C2

枕骨粗隆

C3

鎖骨上窩

C4

肩鎖關節(jié)的頂部

C5

肘前窩的外側面

C6

拇指近節(jié)背側皮膚

C7

中指近節(jié)背側皮膚

C8

小指近節(jié)背側皮膚

T1

肘前窩的內(nèi)側面

T2

腋窩的頂部

T3

第3肋間*

T4

第4肋間(乳腺)*

T5

第5肋間（在T4~T6的中點）*

T6

第6肋間（劍突水平）*

T7

第7肋間（在T6~T8的中點）*

T8

第8肋間（在T6~T10的中點）*

T9

第9肋間（在T8~T10的中點）*

T10

第10肋間(臍)*

T11

第11肋間（在T10~T12的中點）*

T12

腹股溝韌帶中點

L1

T12與L2的1／2處

L2

大腿前中部

L3

股骨內(nèi)髁

L4

內(nèi)踝

L5

足背第3跖趾關節(jié)

S1

足跟外側

S2

腘窩中點

S3

坐骨結節(jié)

S4-5

肛門周圍（作為1個平面）

表2 兩側運動關鍵肌及評分

右側評分

神經(jīng)節(jié)段

關鍵肌

左側評分

C5

肘屈?。哦^肌、肱肌）

C6

腕伸?。飩壬焱箝L和短?。?/p>

C7

肘伸肌（肱三頭?。?/p>

C8

中指指屈肌

T1

小指外展肌

L2

髖屈?。难。?/p>

L3

膝伸肌（股四頭?。?/p>

L4

踝背伸肌（脛前?。?/p>

L5

趾長伸肌（拇長伸?。?/p>

S1

踝跖屈?。枘c肌和比目魚?。?/p>

是因為它們與相應節(jié)段的神經(jīng)支配相一致，并且便于臨床做仰臥位檢查（脊髓損傷時其它體位常常禁忌）。檢查順序為從上而下。評定標準采用手法肌力檢查（manual muscle testing，MMT）測定肌力，得分與測得的肌力級別相同，從0～5分不等，NT表示無法檢查。每側得分最高為50分，共100分。

2. 運動平面的確定：運動平面指身體兩側具有正常運動功能的最低脊髓節(jié)段。由于鄰近節(jié)段對同一肌肉的重疊支配，如果某一階段支配的關鍵肌肉肌力在3級，而下一肌節(jié)的關鍵肌肌力為0級，上一個肌解關鍵肌肌力基本正常，則可判斷損傷平面在該節(jié)段。對于那些臨床應用手法肌力檢查法無法檢查的肌節(jié)，如C1～C4、T2～L1及S2～S5，運動平面可參考感覺平面來確定。如果這些階段的感覺是正常的，則認為該階段的運動功能正常；如果感覺有損害，則認為運動功能亦有損害。㈢神經(jīng)損傷水平的確定

神經(jīng)損傷水平是指身體兩側有正常的感覺和運動功能的最低脊髓節(jié)段。脊髓損傷平面的確定是通過對兩側感覺平面和運動平面的檢查來確定的，方法如上述。

㈣部分保留帶的評定用于完全性脊髓損傷，指在神經(jīng)平面以下一些皮節(jié)和肌解保留部分神經(jīng)支配。有部分感覺和運動功能的節(jié)段范圍稱為部分保留帶，應按照身體兩側感覺和運動功能分別記錄。例如，如果右側感覺平面是C5，C5～C8存在部分感覺，那么C8應被記錄為右側感覺部分保留帶。㈤完全性或不完全性損傷的確定

完全性損傷指最低骶段（S4～S5）的感覺和運動功能完全消失。不完全性損傷指在神經(jīng)平面以下包括最低骶段（S4～S5）保留部分感覺或運動。骶部感覺包括肛門粘膜皮膚交界處和肛門深部的感覺，當檢查者手指在患者直腸壁上施加壓力時，患者需說出是否能感覺到觸摸或壓力。如果存在任何感覺，都說明患者的感覺是不完全損傷。骶部運動功能檢查是通過肛門指檢感受肛門外括約肌是否有收縮。如果肛門括約肌存在自主收縮，則患者的運動損傷為不完全性。記錄方法為感覺或運動存在或缺失。

㈥脊髓損傷程度評定

根據(jù)ASIA損傷分級來判定SCI程度。損傷分級（表3）以最低骶節(jié)（S4～S5）有無殘留功能為準。當一個患者被分級為C或D級時，他／她必須是不完全性損害，即在骶段S4～S5區(qū)域有感覺或運動功能保留。此外，該患者必須具備以下兩點之一：①肛門括約肌有自主收縮；②運動平面以下有3個節(jié)段以上有運動功能保留。

表3 ASIA損傷分級

分級

損傷程度

臨床表現(xiàn)

A

完全性損傷

在骶段S4～S5區(qū)域無任何感覺和運動功能保留

B

不完全性損傷

損傷平面以下包括S4～S5存在感覺功能，但無運動功能

C

不完全性損傷

損傷平面以下運動功能存在，且≥50％的關鍵肌肌力＜3級

D

不完全性損傷

損傷平面以下運動功能存在，且≥50％的關鍵肌肌力≥3級

E

正常

感覺和運動功能正常

ASIA標準與功能評定標準

在臨床研究和醫(yī)療康復中，應該使用一個神經(jīng)學檢查和分級標準和一個功能結果評定標準來完成對SCI患者在急性期和恢復期的病情描述和療效評價。ASIA標準主要用于對SCI患者進行系列的神經(jīng)病學檢查并進行神經(jīng)學分類和損傷程度的分類，而功能評定側重于對損傷后期患者的日常生活活動能力和傷殘程度的評定，常用的方法有功能獨立性評測（Functional Independence Measure，F(xiàn)IM）、修訂的Barthel指數(shù)（MBI）和四肢癱功能指數(shù)（Quadriplegia Index of Function，QIF）［17-19］。ASIA標準制定委員會認為FIM是一個很好的功能障礙評測方法，但尚無足夠的文獻證明FIM優(yōu)于其他的評測表［11］。目前很多國家在對評測表進行檢驗以提高其可信性及有效性［20，21］，尋找一個共同認可的功能評估系統(tǒng)，以便制定一個獨立的功能評定標準。

ASIA損傷分級對步行能力的預測研究

有關SCI后患者的行走能力的判斷，國內(nèi)外學者運用ASIA標準進行了相關的研究［22-27］。王方永等［22］采用ASIA2000標準檢查SCI患者的神經(jīng)功能，同時觀察其行走能力水平（表4）［23］。通過比較傷后1個月時的檢查結果和傷后12個月時的步行能力，比較標準中哪些項目可以用來估計SCI患者傷后1年的步行能力。結果發(fā)現(xiàn)，在損傷分級相同的情況下，截癱患者步行能力的恢復優(yōu)于四肢癱患者；神經(jīng)平面基本一致的情況下，傷后1個月時損傷分級越高的患者，傷后1年時的步行能力越好。

Waters等［24，25］研究發(fā)現(xiàn)76％（54例中的41例）的不完全性截癱患者最終達到了社區(qū)步行，其中38例1年達到，3例2年達到，損傷分級B～D級的不完全性損傷患者最終的步行能力未發(fā)現(xiàn)有明顯差異，表明ASIA評分與步行能力有很強的關聯(lián)。

Crozier等［26］還發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷B級的患者，如果損傷平面以下存在針刺覺，則其步行能力的預后優(yōu)于平面以下僅存在輕觸覺的患者。他們對SCI后72h的患者進行檢查，發(fā)現(xiàn)保留針刺覺的患者中有89％恢復了步行能力，，而僅保留輕觸覺（沒有針刺覺）的患者只有11％恢復了行走功能。

Burns等［27］著重研究了運動不完全性四肢癱患者的行走功能恢復情況。發(fā)現(xiàn)50歲以下ASIA殘損分級為C級的患者，有91％（33例中的30例）的人恢復了步行能力；而50歲以上的同類患者步行能力恢復率為42％（31例中的13例）.

脊髓損傷后神經(jīng)功能評定的展望

作為評定SCI水平及嚴重程度的國際標準ASIA2000，在預測神經(jīng)和功能恢復等方面還需要與其他的功能評定表相結合，才能夠全面反映SCI患者在急性期和恢復期兩種狀態(tài)時的情況。而且目前常用的FIM、MBI、QIF等功能評估表在使用方面都存在著局限性，缺乏一個國際公認的功能結果評估系統(tǒng)。另外，已有大量的實驗研究利用放射學（如MBI）和神經(jīng)電生理學檢測（如神經(jīng)傳導研究、H－反射和F波、軀體感覺誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位和交感神經(jīng)皮膚反應）等來幫助或補充診斷及預后評測［28-31］。相信在不久的將來，一個完整的有關SCI的神經(jīng)學分類檢查、放射學檢查、神經(jīng)電生理學檢查及功能評估系統(tǒng)將建立起來并得到不斷完善。

表4 行走能力水平

級別

級別名稱

具體要求

4級

社區(qū)步行

能在社區(qū)內(nèi)獨立進行活動。符合以下4個條件：①能獨立進行ADL；②能上下樓梯；③終日穿戴矯形器能耐受；④能一次性行走900m左右

3級

家庭步行

能在家里進行獨立活動。符合以下3個條件：①能獨立進行ADL；②能上下樓梯；③終日穿戴矯形器能耐受

2級

訓練步行

只能在特定環(huán)境里行走：在外人幫助以及使用KFO、拐杖等輔助支具的情況下，在雙杠內(nèi)或平地上可以作短暫的步行訓練者。不能達到社區(qū)步行的4個條件

1級

不能行走

完全依靠輪椅進行的移動

參考文獻（略）。

（中華物理醫(yī)學與康復雜志，2007年3月第29卷第3期，210-212，作者：謝青，陸廷仁，熊鍵，顧琳）上海交大瑞金醫(yī)院

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