感染性腹瀉（也稱急性胃腸炎）系指各種病原體腸道感染而引起的腹瀉。根據(jù)腹瀉的持續(xù)時間長短，可將其分為急性（<14 天），持續(xù)性（14～29天）或慢性（≥30天）。病原體主要包括細菌、病毒、寄生蟲和真菌等。其染病途徑大致相同，主要“病從口入”即糞-口傳播，少數(shù)由個體接觸傳播和（或）呼吸道飛沫傳播（諾如病毒等），但是仍然有些病例病原體的實際傳播途徑不明了。不同感染接種劑量直接影響疾病的傳播方式和易感性。發(fā)病機制為毒素和（或）病原體直接侵犯胃腸道黏膜而致病。其臨床表現(xiàn)均可有腹痛、腹瀉，并可有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。最后確診須依賴病原學檢查。各種腹瀉處理原則亦相似，但不同病原體引起的腹瀉，在流行病學、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及治療上又有不同特點。《中華人民共和國傳染病防治法》中將霍亂定為甲類傳染病，將細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒定為乙類傳染病，除上述以外的感染性腹瀉定為丙類傳染病。

一、病因

感染性腹瀉是由病毒、細菌、真菌、原蟲等多種病原體感染引起的腹瀉。常見細菌：霍亂弧菌、痢疾桿菌、致瀉大腸埃希菌、副溶血弧菌、沙門菌、彎曲菌、氣單胞菌和類志賀鄰單胞菌、臘樣芽胞桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌等。病毒：諾如病毒、B組輪狀病毒及腺病毒、星狀病毒、某些呼吸道病毒等。寄生蟲：賈第鞭毛蟲、溶組織內(nèi)阿米巴、隱孢子蟲、環(huán)孢子蟲等。抗生素相關(guān)性腹瀉：艱難梭菌等。

二、臨床表現(xiàn)

腹瀉通常定義為每天（24h）排未成形大便≥3次，或每天排出未成形糞便的總量超過250克。糞便的性狀可為稀便、水樣便、黏液便、膿血便或血樣便。同時可伴有腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振、發(fā)熱及全身不適等。病情嚴重者，可以因大量丟失水、電解質(zhì)而引起脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。根據(jù)發(fā)病機制分為分泌性腹瀉與炎癥性腹瀉。

（一）分泌性腹瀉

指病原體或其產(chǎn)物作用于腸上皮細胞，引起腸液分泌增多和/或吸收障礙而導致的腹瀉?；颊叨嗖话橛邪l(fā)熱、腹痛，糞便性狀為稀便或水樣便，糞便的顯微鏡檢查多無細胞，或可見少許紅、白細胞。屬于此類腹瀉的除霍亂外，還有腸產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎、致瀉性弧菌腸炎、非O1/非O139霍亂弧菌腸炎，諾如、輪狀等病毒腸炎，賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲腸炎，以及常以食物中毒形式出現(xiàn)的臘樣芽胞桿菌腹瀉，金黃色葡萄球菌腹瀉等。

（二）炎癥性腹瀉

病原體侵襲上皮細胞，引起炎癥而致的腹瀉，常伴有發(fā)熱，腹痛、里急后重，糞便多為黏液便或黏液血便，糞便的顯微鏡檢查見有較多的紅、白細胞，屬于此類感染性腹瀉的除細菌性痢疾外，還有侵襲性大腸桿菌腸炎、腸出血性大腸桿菌腸炎、彎曲菌腸炎、小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌腸炎、艱難梭菌性腸炎等。體格檢查：應注意中毒征象、精神狀態(tài)（中毒性菌痢、STEC）、脫水體征和提示性腹部體征。

（三）實驗室檢查

鑒別炎癥性和非炎癥性感染性腹瀉目前尚無理想的指標。

1、糞便檢查

（1）糞便細菌培養(yǎng)糞便細菌培養(yǎng)仍然是“金標準”。發(fā)熱和/或膿血便患者應進行糞便標本培養(yǎng)及藥敏有助于經(jīng)驗治療后調(diào)整治療方案。近十幾年來為了防控霍亂，CDC要求腹瀉患者在腸道門診開診期間霍亂培養(yǎng)率達100%。目前臨床常見的輕型霍亂往往通過便培養(yǎng)被確診。

（2）糞便常規(guī)肉眼外觀，如便標本中肉眼可見黏液和血便，提示是一個炎癥過程。顯微鏡下檢查：見紅、白細胞可提示炎癥性腹瀉；暗視野下見“魚群樣運動”提示弧菌，并需進行制動試驗以甄別霍亂弧菌；如腹瀉帶血，尤其糞便中不含白細胞，提示可能為出血性大腸桿菌EHEC（O157:H7/O104:H4）或阿米巴、艱難梭菌感染（后兩種病原體可破壞糞便中的白細胞）。

（3）諾如和輪狀等病毒性腹瀉可用ELISA法檢測抗原或RT-PCR檢測病毒核酸。

（4）寄生蟲如懷疑寄生蟲感染可選擇便涂片找蟲卵或卵囊。

2、血常規(guī)

炎癥性腹瀉患者外周血白細胞總數(shù)和中性分類可增高。合并溶血尿毒綜合征（HUS）時有貧血及血小板減少。

3、尿常規(guī)

合并HUS者可見血尿、血紅蛋白尿、管型尿。

4、生化及電解質(zhì)

合并HUS者血BUN、CR、AST、ALT、BIL、LDH、CK等可增高，血清纖維蛋白降解產(chǎn)物增加。

四、治療

治療原則：糾正水和電解質(zhì)紊亂、繼續(xù)飲食、合理用藥。

（一）飲食治療

急性感染性腹瀉患者一般不需禁食（嚴重嘔吐除外），口服補液療法或靜脈補液開始后4h應恢復進食，少吃多餐（建議每日6餐），進食少油膩、易消化、富含微量元素和維生素的食物，盡可能增加熱量攝入。避免進食罐裝果汁等，以免加重腹瀉。

（二）補液治療

成人急性感染性腹瀉患者，應盡可能鼓勵其接受口服補液鹽治療，但有下述情況應采取靜脈補液治療：

1、頻繁嘔吐，不能進食或飲水者；

2、高熱等全身狀況嚴重，尤其是伴意識障礙者；

3、嚴重脫水，循環(huán)衰竭伴嚴重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡者；

4、其他不適合口服補液治療的情況。脫水引起休克者的補液應遵循“先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見尿補鉀”的原則。

（三）止瀉治療

1、腸黏膜保護劑和吸附劑蒙脫石、果膠和活性炭等，有吸附腸道毒素和保護腸黏膜的作用。

2、益生菌不僅對人體健康有益，還可以用于治療腹瀉病，能有效減少抗菌藥相關(guān)性腹瀉（AAD）的發(fā)生，能顯著降低艱難梭菌感染。益生菌盡可能避免與抗菌藥物同時使用。

（四）抑制腸道分泌

1、次水楊酸鉍，抑制腸道分泌，減輕腹瀉患者的腹瀉、惡心、腹痛等癥狀。

2、腦啡肽酶抑制劑，減少腸道水和電解質(zhì)的過度分泌。

（五）腸動力抑制劑

洛哌丁胺、苯乙哌啶。感染性腹瀉不推薦使用。

（六）病原治療

1、抗感染藥物應用原則急性水樣瀉患者，排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細菌感染，不應常 規(guī)使用抗菌藥物；輕、中度腹瀉一般不用抗菌藥物。以下情況考慮使用抗感染藥物：①發(fā)熱伴有黏液膿血便的急性腹瀉；②持續(xù)的志賀菌、沙門菌、彎曲菌感染或原蟲感染；③感染發(fā)生在老年人、免疫功能低下者、敗血癥或有假體患者；④中、重度的旅行者腹瀉患者。

2、抗菌藥物的選擇應用抗菌藥物前應首先行糞便細菌培養(yǎng)和藥敏，若無結(jié)果，則行經(jīng)驗性抗菌治療。喹諾酮類藥物為首選抗菌藥物，復方磺胺甲惡唑為次選。鑒于細菌對喹諾酮類耐藥情況越來越嚴重，，對于嚴重感染者，以及免疫功能低下者的腹瀉，在獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果并對大環(huán)內(nèi)酯類類敏感的患者，可以考慮使阿奇霉素。如48h后病情未見好轉(zhuǎn)，則考慮更換其他抗菌藥物。利福昔明是一種廣譜、不被腸道吸收的抗菌藥物，亦可選用。難辨梭菌感染（CDI）的治療：甲硝唑是輕中型CDI治療的首選藥物，對于重型CDI，或甲硝唑治療5～7天失敗的患者應改為萬古霉素治療。

3、病毒性腹瀉的病原學治療一般不用抗病毒藥物和抗菌藥物。硝唑尼特對病毒性腹瀉有一定治療作用。

4、急性寄生蟲感染性腹瀉的治療①賈第蟲病，可使用替硝唑或甲硝唑；②急性溶組織內(nèi)阿米巴腸病，使用甲硝唑或替硝唑，隨后加用巴龍霉素或二氯尼特；③隱孢子蟲病，使用螺旋霉素。

（七）中醫(yī)藥治療

鹽酸黃連素對改善臨床癥狀和緩解病情有一定效果。

五、預防傳播

做好手衛(wèi)生、消化道隔離、消毒、及時報告和填寫傳染病報告卡。我省衛(wèi)生行政部門要求，每年4月1日至10月31日腹瀉病門診開診，做好腹瀉病登記，逢泄必查O1/O139，疑似霍亂按甲類傳染病隔離報告。確診者癥狀消失后，隔日行便培養(yǎng)，連續(xù)兩次便培養(yǎng)陰性可解除隔離。

（一）流行原因：夏季腹瀉常見，造成夏秋季節(jié)腹瀉流行的原因很多，但細算起來主要是５點：

１、夏秋季節(jié)天氣炎熱，雨水較多，為腸道致病菌的生長繁殖提供了適宜的自然條件。

２、雖然人體本身對外界病原體具有一定的防御能力，口腔有一定數(shù)量的溶菌酶，胃液含有大量的胃酸等均可殺滅隨食物進入消化道的致病菌，但腸道致病菌能采用“以多制勝”或“乘虛而入”的戰(zhàn)術(shù)侵害人們的健康。

３、夏季出汗較多，大量飲水，稀釋了胃液也降低了局部抵抗力，為致病菌的侵入創(chuàng)造了條件。而且夏季炎熱，人們休息不好，抵抗力下降，也易患腹瀉病。

４、夏秋季節(jié)多有各種瓜果、涼拌葷素菜或冰鎮(zhèn)飲品。如果這些食品的制作過程稍有不慎，極易造成污染而導致人們食用后感染機會增多。

５、夏秋季節(jié)蒼蠅和蟑螂滋生，可攜帶致病菌，傳播疾病。

（二）預防重點：預防腸道傳染病的重點是防止“病從口入”。只要大家日常生活中注意下列問題，就會減少腹瀉病的發(fā)病機會。

１、注意飲用水衛(wèi)生。飲用水煮沸后，可殺滅致病微生物。

２、講究食品衛(wèi)生。食物要生熟分開，避免交叉污染。吃剩的食物應及時儲存在冰箱內(nèi)且儲存時間不宜過長，食用前要加熱，以熱透為準。盡量少食用易帶致病菌的食物，如螺絲、貝殼、螃蟹等水海產(chǎn)品，食用時要煮熟蒸透，生吃、半生吃、酒泡、醋泡或鹽淹后直接食用的方法都不可取。涼拌菜不妨加點醋和蒜。

３、注意手的衛(wèi)生。飯前、便后手要洗凈。

４、清潔環(huán)境。滅蠅、滅蟑。

５、盡量減少與腹瀉病人的接觸。特別是不要共用餐飲用具吃、喝。

一旦家中出現(xiàn)有腹瀉、嘔吐的病人。首先要及時到各醫(yī)院的腸道門診就診，以便得到及時正確的治療和處理。

如果不能及時到醫(yī)院就診，就要在家中及時口服補液鹽。發(fā)生腹瀉后人體損失最多的主要是身體里的液體和電解質(zhì)。人體一旦脫水，很可能引發(fā)腎功能衰竭，這就是腹瀉死亡的主要原因。所以如果腹瀉后想喝水，就要喝點補液鹽。小孩發(fā)生腹瀉后也同樣需要多補充水分。補液鹽在醫(yī)院和藥店里都可找到。

腹瀉急救的第三招是發(fā)生腹瀉也要繼續(xù)進食。有人覺得既然已經(jīng)拉肚子，就要再減輕些腸道負擔，所以腹瀉后采用饑餓療法。但科學的治療方法并不提倡這種做法。腹瀉導致身體營養(yǎng)損失，所以即使腹瀉也要進行營養(yǎng)補充，可以吃一些稀、軟、易消化、有營養(yǎng)的食物，如雞蛋羹、麥片粥、米粥、面條等。

此外，發(fā)生腹瀉最好不要濫用抗生素治療?？股夭坏梢詺绮≡⑸?，也會影響人體的正常菌群，急性腹瀉有可能因此轉(zhuǎn)為慢性腹瀉，治療起來得不償失。還有些腹瀉是由病毒或寄生蟲引起的，抗生素對這些腹瀉也毫無效力。而且腹瀉是一種自限性疾病，也就是說一周左右就能自愈，所以為了避免出現(xiàn)耐藥性，發(fā)生腹瀉沒有必要使用抗生素。如果病情嚴重，也要在醫(yī)生的指導下謹慎使用。

王會亮   

感染性疾病科

2015年6月1日

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