摘 要

　　微量營(yíng)養(yǎng)素即微量元素和維生素，是人體需求量少，但維持機(jī)體正常生理功能所必需的物質(zhì)。惡性腫瘤是當(dāng)今世界面臨的重大挑戰(zhàn)之一，作為一種慢性消耗性疾病，是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)2019年報(bào)告顯示，我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)58%。盡管針對(duì)惡性腫瘤患者給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)治療已獲普遍認(rèn)可，但微量營(yíng)養(yǎng)素作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一部分，在惡性腫瘤患者中的重要性尚未引起廣泛重視。微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏會(huì)影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，使患者抗腫瘤治療耐受性下降，不良反應(yīng)增加，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，縮短患者生存期。由于腫瘤類型、治療方案和個(gè)體差異等因素的存在，微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充的實(shí)踐存在許多爭(zhēng)議和不確定性，因此，本共識(shí)組織醫(yī)療、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理三方人員形成跨學(xué)科協(xié)作，基于現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究和證據(jù)，詳細(xì)闡述了微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏對(duì)惡性腫瘤患者的影響，并就惡性腫瘤患者微量營(yíng)養(yǎng)素的測(cè)定、評(píng)價(jià)及補(bǔ)充治療等做總結(jié)和推薦，以滿足微量營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)需求。

　　關(guān)鍵詞：微量營(yíng)養(yǎng)素；惡性腫瘤；營(yíng)養(yǎng)治療；共識(shí)正 文

　　微量營(yíng)養(yǎng)素（micronutrients，MNs）是人體含量少但必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是機(jī)體有效利用葡萄糖、脂肪供能及合成蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)[1]。微量營(yíng)養(yǎng)素失衡與腫瘤密切相關(guān)，其缺乏可促進(jìn)腫瘤發(fā)生、發(fā)展[2-3]，降低腫瘤治療的敏感性[4]，加重治療相關(guān)不良反應(yīng)等[5]。惡性腫瘤患者由于腫瘤本身及手術(shù)、放化療等相關(guān)不良反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體攝取、利用食物障礙[6]，同時(shí)部分患者處于高代謝狀態(tài)，常合并局部或全身炎癥反應(yīng)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)尤其是微量元素的需求明顯增加[7]。因此，患者常常容易出現(xiàn)微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，進(jìn)而影響治療效果及機(jī)體恢復(fù)。對(duì)惡性腫瘤患者實(shí)行微量營(yíng)養(yǎng)素監(jiān)測(cè)并及時(shí)補(bǔ)充對(duì)改善惡性腫瘤患者預(yù)后及生存質(zhì)量具有重要意義。

　　目前，國(guó)內(nèi)微量營(yíng)養(yǎng)素監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充更多關(guān)注于特殊人群（孕婦、兒童、老年人等）[8]，對(duì)于惡性腫瘤患者微量營(yíng)養(yǎng)素的監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充尚未引起重視。因微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏早期臨床表現(xiàn)不典型、與臨床常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查相關(guān)性弱[9]、過(guò)量補(bǔ)充有中毒風(fēng)險(xiǎn)等，臨床亟需相關(guān)指南或共識(shí)對(duì)于惡性腫瘤患者微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充進(jìn)行指導(dǎo)。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)[1]（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)[10]（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)[7]（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutritional，CSPEN）等針對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充雖有推薦，但尚不能充分解決惡性腫瘤患者微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏及補(bǔ)充在實(shí)際臨床應(yīng)用中的問題。本共識(shí)總結(jié)了當(dāng)前國(guó)內(nèi)外與惡性腫瘤患者微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，旨在揭示微量營(yíng)養(yǎng)素在腫瘤治療中的重要作用，引起腫瘤領(lǐng)域廣大工作者的重視，為臨床實(shí)際應(yīng)用提供指導(dǎo)和參考意見。

　　1 人體微量營(yíng)養(yǎng)素的定義

　　微量營(yíng)養(yǎng)素是人體中需要量較少，但維持健康不可或缺的必需物質(zhì)，包括微量元素和維生素[11]。微量元素指人體內(nèi)含量小于體重0.01%的礦物質(zhì)，是維持正常生理功能和生化代謝等生命活動(dòng)的重要元素。微量元素包括鐵、碘、鋅、銅、硒等數(shù)十種，其中維持生命健康的必需微量元素有20余種。聯(lián)合國(guó)糧食及農(nóng)業(yè)組織（Food and Agriculture Organization of the United Nations，F(xiàn)AO）、國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)（International Atomic Energy Agency，IAEA）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）專家委員會(huì)將“必需微量元素”分為三類：①人體必需的微量元素，包括鐵、碘、鋅、硒、銅、鉻、鉬、鈷8種；②人體可能必需的微量元素，包括錳、硼、鎳、釩、硅5種；③具有潛在毒性，但低劑量時(shí)可能對(duì)人體具有必需功能的微量元素，包括氟、砷、鋰、錫、鉛、鎘、汞、鋁8種。維生素是人體必需從食物中獲取的一類有機(jī)物，參與機(jī)體的各種生化及代謝反應(yīng)，分為脂溶性和水溶性兩大類，脂溶性維生素指不溶于水，可溶于脂肪、非極性溶劑（如苯、乙醚及氯仿等）或極性較弱的乙醇等溶劑的一類維生素，包括維生素A、維生素D、維生素E和維生素K。水溶性維生素指能在水中溶解的一組維生素，是構(gòu)成輔酶或輔基的重要成分，包括維生素B1（硫胺素）、維生素B2（核黃素）、煙酸（煙酰胺）、維生素B6（吡哆醇）、葉酸、維生素B12（氰鈷胺素）、泛酸、生物素、膽堿、維生素C。

　　2 微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏對(duì)惡性腫瘤的影響

　　多項(xiàng)研究報(bào)道，鐵、鋅、硒、錳等微量元素在腫瘤患者血清中含量降低。微量元素鐵缺乏與多種惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)，包括結(jié)直腸癌（52.2%）、胰腺癌（63.2%）、肺癌（51.3%）、食管癌、泌尿生殖系腫瘤、乳腺癌、婦科腫瘤、睪丸癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤等[12]。大量證據(jù)表明，鋅缺乏是惡性腫瘤的普遍特征，與食管癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、胰膽管癌等發(fā)生相關(guān)[13]。較低的血清硒濃度與較高的前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[14]。此外，一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，補(bǔ)充硒與較低的腫瘤發(fā)病率（OR=0.72）和較低的腫瘤死亡率（OR=0.76）相關(guān)，降低胃癌、結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌、膀胱癌和前列腺癌等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。其他微量元素如錳等在惡性腫瘤中的缺乏亦有少量報(bào)道[16]。我國(guó)一項(xiàng)超過(guò)13萬(wàn)人的前瞻性隊(duì)列研究表明，與未患肝癌隊(duì)列相比，肝癌患者飲食中錳含量較低，膳食中較低的錳攝入與肝癌的發(fā)生顯著相關(guān)[17]。

　　腫瘤患者中普遍存在維生素缺乏現(xiàn)象，程度各異[18]。維生素D缺乏發(fā)生于多種惡性腫瘤中，并與疾病進(jìn)展相關(guān)。一項(xiàng)基于前瞻性隊(duì)列研究的薈萃分析顯示，較高的25-羥維生素D濃度與較低的腫瘤發(fā)病率和死亡率相關(guān)[19]。維生素D缺乏的乳腺癌及結(jié)直腸癌死亡率顯著增加[20]。血漿25-羥基維生素D缺乏，可導(dǎo)致Ⅲ期結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)率增加、生存率降低[21]。維生素B12濃度低的人群，非賁門胃腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)增加[22]。血漿維生素A、維生素D、維生素E濃度降低與膀胱癌的發(fā)生相關(guān)[23]。維生素C缺乏在晚期惡性腫瘤患者中很常見，血漿維生素C濃度低的患者生存期較短[24]。此外，在兒童腫瘤患者中，分別存在維生素B12（39.1%）、葉酸（16.6%）、鋅（32.3%）、硒（7.3%）、銅（2.2%）、鐵（43.2%）的缺乏，且硒、鋅、維生素B12及同時(shí)存在3種以上微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏均預(yù)示不良臨床結(jié)局[25]。

　　3 補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素在惡性腫瘤治療中的作用

　　隨著微量營(yíng)養(yǎng)素研究的不斷深入，其在抗腫瘤治療方面的積極作用被揭示。補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素可改善患者生存預(yù)后[26]，提高對(duì)放療、化療以及免疫治療的療效[27-29]。此外，在抗腫瘤治療期間適量服用微量營(yíng)養(yǎng)素，可提高機(jī)體免疫力、減輕不良反應(yīng)[30]。

　　3.1 微量元素

　　3.1.1 硒

　　硒從食物中攝取并以硒代半胱氨酸和硒蛋白的天然有機(jī)形式存在于人體中，參與細(xì)胞的抗氧化防御反應(yīng)和維持細(xì)胞內(nèi)氧化還原狀態(tài)以維持細(xì)胞活力。硒聯(lián)合化療可顯著提高霍奇金淋巴瘤化療患者的緩解率，延長(zhǎng)中位生存期[26]。多中心Ⅲ期臨床研究顯示，圍放療期補(bǔ)硒，可有效減少硒缺乏婦科腫瘤患者放療引起的腹瀉次數(shù)和嚴(yán)重程度[30]。同時(shí)，補(bǔ)硒對(duì)甲狀腺癌患者的唾液腺損傷及頭頸部腫瘤放療患者早期味覺改變、放療后吞咽困難和淋巴水腫均有顯著改善意義[31-33]。卵巢癌患者在化療的同時(shí)給予硒，血液毒性顯著降低，脫發(fā)明顯減少[34]。在婦科腫瘤放療的同時(shí)服用硒可使≥2級(jí)的放療相關(guān)腹瀉的發(fā)生率從44.5%顯著降低到20.5%（P=0.04）[35]。

　　3.1.2 鋅

　　鋅是細(xì)胞內(nèi)300多種酶的輔助因子，在細(xì)胞膜修復(fù)、氧化應(yīng)激、炎癥與免疫防御等多個(gè)環(huán)節(jié)中起到關(guān)鍵調(diào)控作用。證據(jù)顯示，對(duì)Ⅲ期或Ⅳ期鼻咽癌同期放化療患者，補(bǔ)充鋅可降低腫瘤局部復(fù)發(fā)，提高治療療效[27]。Rambod M等[36]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充鋅顯著降低白血病化療患者口腔黏膜炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度。頭頸部腫瘤放療患者補(bǔ)鋅治療可顯著減少并減輕放射性口腔黏膜炎的發(fā)生及嚴(yán)重程度[37]。國(guó)際癌癥支持治療協(xié)會(huì)和國(guó)際口腔腫瘤學(xué)會(huì)（Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society of Oral Oncology，MASCC/ISOO）臨床實(shí)踐指南專家組建議，在接受放療或放化療的口腔癌患者中，口服補(bǔ)鋅可能對(duì)預(yù)防口腔黏膜炎有益[38]。

　　3.1.3 鐵

　　鐵是一種重要的微量元素，在線粒體的氧代謝、氧攝取、電子傳遞、能量代謝、肌肉功能和造血中起著至關(guān)重要的作用。證據(jù)顯示，細(xì)胞內(nèi)鐵增加可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，從而增強(qiáng)化療或放療療效[39-40]，補(bǔ)充鐵劑對(duì)放化療的增敏作用有待進(jìn)一步臨床研究證據(jù)支持。腫瘤相關(guān)性貧血是腫瘤患者的常見不良反應(yīng)，補(bǔ)充鐵劑是治療腫瘤相關(guān)性貧血的重要方式，既能有效改善貧血癥狀，又能顯著提高患者生活質(zhì)量[41]。

　　3.2 維生素

　　3.2.1 維生素B1

　　維生素B1缺乏被證實(shí)是腫瘤患者再喂養(yǎng)綜合征的一種常見表現(xiàn)，可導(dǎo)致與神經(jīng)系統(tǒng)功能相關(guān)的韋尼克腦病[42]。維生素B1劑量不足可能導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率顯著增加[43]。對(duì)于再喂養(yǎng)綜合征高?；颊?，推薦在營(yíng)養(yǎng)治療前預(yù)防性補(bǔ)充維生素B1[42]。補(bǔ)充維生素B1是治療韋尼克腦病的重要手段，及時(shí)補(bǔ)充維生素B1可有效改善患者預(yù)后[44-45]。

　　3.2.2 維生素B2

　　維生素B2在體內(nèi)是黃酶類輔基的重要構(gòu)成部分，黃酶在生物氧化還原過(guò)程中傳遞氫。薈萃分析結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素B2可降低結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[46]。放射性口腔黏膜炎的發(fā)生與維生素B2攝入減少或代謝障礙密切相關(guān)。前瞻性臨床研究結(jié)果顯示，維生素B2聯(lián)合康復(fù)新液治療，可有效降低Ⅲ/Ⅳ級(jí)放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率，縮短炎癥持續(xù)時(shí)間[47]。

　　3.2.3 煙酸

　　煙酸（又稱維生素B3）在體內(nèi)以煙酰胺的形式存在，煙酰胺是輔酶Ⅰ和輔酶Ⅱ的組成成分，是線粒體代謝和氧化還原反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，調(diào)節(jié)線粒體穩(wěn)態(tài)及組織功能。最新研究發(fā)現(xiàn)，煙酸能有效糾正組織NAD+水平，改善線粒體代謝，緩解腫瘤和化療引起的惡液質(zhì)[48]。

　　3.2.4 維生素B6

　　維生素B6參與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝，促進(jìn)新陳代謝。觀察性研究隊(duì)列顯示，膳食攝入維生素B6與較低的結(jié)直腸癌的發(fā)生和區(qū)域轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[49]。此外，維生素B6有助于緩解卡培他濱引起的手足綜合征，減輕對(duì)患者日常生活的影響，從而改善患者的生存質(zhì)量[50]。

　　3.2.5 葉酸

　　葉酸是體內(nèi)生化反應(yīng)中一碳單位轉(zhuǎn)移酶系的輔酶，對(duì)細(xì)胞分裂和組織生長(zhǎng)具有重要作用。對(duì)不能切除的大肝癌患者，亞葉酸作為一種含葉酸的藥物載體，聯(lián)合其他化療藥物的肝動(dòng)脈灌注化療提高了患者總生存率[29]。葉酸和維生素B12共同促進(jìn)骨髓紅細(xì)胞生成，葉酸不足常導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性貧血的發(fā)生[41]。Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，培美曲塞聯(lián)合順鉑治療惡性胸膜間皮瘤時(shí)，補(bǔ)充葉酸和維生素B12可顯著降低不良反應(yīng)[51]。

　　3.2.6 維生素B12

　　維生素B12參與人體諸多重要的生化反應(yīng)，如DNA合成、紅細(xì)胞形成、神經(jīng)傳導(dǎo)等。缺乏維生素B12可能會(huì)導(dǎo)致貧血，以及神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等問題。補(bǔ)充維生素B12可有效改善化療引起的周圍神經(jīng)病變[52]。

　　3.2.7 維生素C

　　維生素C作為一種抗氧化劑具有低毒、低成本的優(yōu)點(diǎn)。大劑量維生素C可通過(guò)調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激、表觀遺傳，增強(qiáng)免疫功能等發(fā)揮抗腫瘤作用[53]。在結(jié)直腸癌、胰腺癌、肺癌及血液腫瘤中，靜脈注射大劑量維生素C聯(lián)合治療相較于單純化療，延長(zhǎng)了腫瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期[54-55]，同時(shí)具有較好的耐受性。此外，靜脈注射大劑量維生素C可緩解多種腫瘤化療相關(guān)的癥狀，如疲勞、失眠、食欲缺乏、惡心和疼痛等[56-59]。

　　3.2.8 維生素D

　　維生素D是一種具有多種作用機(jī)理的類固醇激素前體，具有調(diào)控細(xì)胞分化和凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞增殖和血管生成，以及抗炎和免疫調(diào)節(jié)的特性。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，雖然維生素D補(bǔ)充劑并不能降低腫瘤的總發(fā)生率，但卻顯著降低腫瘤總死亡率[60]。維生素D可降低p53免疫反應(yīng)亞組消化道腫瘤患者的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)，也可提高晚期黑色素瘤患者的免疫治療療效，延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期[28，61]。此外，補(bǔ)充維生素D3可顯著改善血清25-羥維生素D濃度，并降低乳腺癌中來(lái)曲唑治療引起的關(guān)節(jié)痛[62]。維生素D治療12周可減少維生素D缺乏腫瘤患者的阿片類藥物使用和疲勞[63]。

　　3.2.9 維生素E

　　維生素E是有效的抗氧化劑，具有清除過(guò)氧化脂質(zhì)自由基的活性作用。維生素（包括維生素C、維生素E）補(bǔ)充可降低幽門螺桿菌陽(yáng)性胃癌患者的死亡率，在補(bǔ)充約8年后，其累積保護(hù)作用變得顯著[64]。隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，口服補(bǔ)充維生素E可有效降低化療引起的周圍神經(jīng)損傷，發(fā)生率從73.3%下降至25%（P=0.019）[65]。補(bǔ)充維生素E可有效緩解兒童腫瘤化療相關(guān)口腔黏膜炎的程度[66]。

　　其他微量元素、維生素及其衍生物在腫瘤治療中的正面影響還需進(jìn)一步的臨床研究來(lái)揭示?？茖W(xué)補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素對(duì)改善惡性腫瘤患者治療耐受性和預(yù)后至關(guān)重要，可作為腫瘤治療過(guò)程中的支持療法。

　　4 惡性腫瘤患者微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的評(píng)價(jià)

　　大多數(shù)微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估相關(guān)性弱，僅憑臨床癥狀難以判斷，應(yīng)成立多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持小組（nutritional support team，NST）。NST由腫瘤科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士等人員組成，根據(jù)腫瘤患者的疾病史、膳食攝入情況、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等進(jìn)行規(guī)范化的早期篩查、評(píng)價(jià)及治療。

　　4.1 評(píng)價(jià)方法

　　4.1.1 一般情況

　?。?）一般信息：了解患者性別、年齡、職業(yè)、常住地址等。

　?。?）疾病史和膳食史：①詢問患者既往病史、用藥情況及生活習(xí)慣；②了解患者近1~3個(gè)月的膳食攝入情況；③了解患者每日戶外活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)。

　　4.1.2 體格檢查微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏臨床表現(xiàn)不一，參照《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（2023版）》[11]進(jìn)行總結(jié)（表1）。

　　4.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

　　目前針對(duì)血液樣品中微量元素的測(cè)定方法，主要有原子吸收光譜法（atomic absorption spectroscopy，AAS）、原子熒光光譜法（atomic fluorescence spectrometry，AFS）、電感耦合等離子體發(fā)射光譜法（inductively coupled plasma optical emission spectrometer，ICP-OES）和電感耦合等離子體質(zhì)譜法（inductively coupled plasma-mass spectrometry，ICP-MS）等?？紤]到血液樣品量小，且微量元素含量低，推薦使用ICP-MS針對(duì)多種微量元素進(jìn)行高效、快速、靈敏分析[67]。

　　針對(duì)血液樣品中維生素的測(cè)定方法主要有免疫學(xué)分析法、電化學(xué)分析法、液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法（liquid chromatography tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）等。但因各種維生素，尤其是水溶性維生素水平受飲食影響短期波動(dòng)較大，在體內(nèi)的存在形式復(fù)雜，血液檢測(cè)結(jié)果和患者表現(xiàn)及病理生理改變并不完全具有相關(guān)性，建議參考《中國(guó)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)全書》（第2版）[68]各類維生素的測(cè)定與評(píng)價(jià)方式結(jié)合患者情況進(jìn)行選擇（表2）。

　　4.2 評(píng)價(jià)注意事項(xiàng)

　　微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏存在“假陰性”，當(dāng)發(fā)生全身炎癥反應(yīng)時(shí)，血液中的濃度可能低于其在人體內(nèi)的實(shí)際水平。銅、硒、鋅、維生素A、維生素B6、維生素C等微量營(yíng)養(yǎng)素的體內(nèi)水平會(huì)受到炎癥的影響[69]。炎癥反應(yīng)會(huì)誘導(dǎo)血漿內(nèi)的微量營(yíng)養(yǎng)素從體循環(huán)重新分布至各器官，導(dǎo)致大多數(shù)微量營(yíng)養(yǎng)素水平較低，因此較低的血液濃度不等同于缺乏。

　　對(duì)于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，根據(jù)ESPEN家庭腸外營(yíng)養(yǎng)指南建議，每12個(gè)月至少進(jìn)行1次微量營(yíng)養(yǎng)素的追蹤評(píng)估[70]。

　　專家推薦：

　　推薦意見1：推薦成立NST，從腫瘤治療初期開始關(guān)注患者微量營(yíng)養(yǎng)素水平，進(jìn)行規(guī)范化的早期篩查、評(píng)價(jià)及治療。（證據(jù)等級(jí)：A，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

　　推薦意見2：推薦使用ICP-MS檢測(cè)血液樣本，實(shí)現(xiàn)微量元素的高效、快速、靈敏分析。（證據(jù)等級(jí)：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

　　推薦意見3：各種維生素在體內(nèi)的存在形式復(fù)雜，檢測(cè)結(jié)果的解讀應(yīng)密切結(jié)合臨床，綜合判斷。（證據(jù)等級(jí)：A，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

　　5 惡性腫瘤患者微量營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充

　　5.1 補(bǔ)充原則

　　在臨床診療中，出于安全和實(shí)際情況考慮，根據(jù)《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持與治療指南解讀》[71]每日需要的微量營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)參考WHO/FAO推薦以及國(guó)家和國(guó)際營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)素推薦每日攝入量（reference nutrient intake，RNI）或適宜攝入量（adequate intake，AI）進(jìn)行微量營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（表3）。密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)所補(bǔ)充的微量營(yíng)養(yǎng)素是否處于安全范圍內(nèi)，防止微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的同時(shí)避免過(guò)量導(dǎo)致相關(guān)毒性反應(yīng)。應(yīng)從惡性腫瘤患者治療初期開始全程關(guān)注微量營(yíng)養(yǎng)素水平，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來(lái)制定補(bǔ)充方案。目前，加拿大、澳大利亞，以及北歐等國(guó)家對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行劃分并制定攝入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，我國(guó)目前參照北歐劃分模式，以可耐受最高攝入量（tolerable upper intake level，UL）和RNI的比值，即UL/RNI來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)[72]：

　　A級(jí)：UL/RNI<5的營(yíng)養(yǎng)素，表示安全范圍間距較小，如維生素A、煙酸、葉酸、維生素D、鐵、鋅、硒、氟、錳等。建議該類營(yíng)養(yǎng)素在補(bǔ)充時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待。

　　B級(jí)：UL/RNI在5~100之間的營(yíng)養(yǎng)素，表明其安全范圍居中，如維生素B6、煙酰胺、維生素C、維生素E、鉬、銅等。建議該類物質(zhì)通過(guò)飲食強(qiáng)化時(shí)需要考慮與膳食中其他營(yíng)養(yǎng)成分的相互作用和某些不良反應(yīng)。

　　C級(jí)：未設(shè)定UL或UL/RNI>100的營(yíng)養(yǎng)素，表明超過(guò)推薦攝入量的100倍也未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，也未觀察到與其他成分的互相作用，如維生素B1、維生素B2、維生素B12、維生素K、泛酸、生物素等。

　　5.2 補(bǔ)充途徑根據(jù)各國(guó)微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的防治經(jīng)驗(yàn)，膳食多樣化、食品強(qiáng)化以及營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑的應(yīng)用是改善微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的主要措施，其中強(qiáng)化食品的相關(guān)研究尚未涉及惡性腫瘤患者[73]。微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑可根據(jù)惡性腫瘤患者情況分為“三類四種”，見圖1。尚無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的惡性腫瘤患者且無(wú)微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，以飲食+健康教育為主，同時(shí)監(jiān)測(cè)微量營(yíng)養(yǎng)素水平，預(yù)防缺乏；伴有微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏時(shí)，可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑進(jìn)行改善；具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不良的惡性腫瘤患者，應(yīng)盡早開展包括微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充在內(nèi)的綜合營(yíng)養(yǎng)治療措施。

　　5.2.1 飲食+健康教育飲食+健康教育是所有惡性腫瘤患者的預(yù)防微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的首選方式。鼓勵(lì)患者飲食多樣化，破除常見營(yíng)養(yǎng)誤區(qū)，如：海鮮是“發(fā)物”影響傷口愈合、不吃動(dòng)物內(nèi)臟等。獲得全面適宜的微量營(yíng)養(yǎng)素?！吨袊?guó)食物成分標(biāo)準(zhǔn)版》[74]介紹了常見食物中的微量營(yíng)養(yǎng)素含量。健康教育包括微量營(yíng)養(yǎng)素相關(guān)知識(shí)咨詢、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整等（圖2）?；颊呱攀硵z入情況可通過(guò)膳食多樣化評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

　　膳食多樣化評(píng)分（dietary diversification score，DDS）是評(píng)價(jià)膳食多樣化最常用的方法[75]，將食物分成若干類，根據(jù)食物類別進(jìn)行計(jì)數(shù)，目前更多學(xué)者認(rèn)為9類（DDS9）效率最高，更為推薦。DDS9根據(jù)中國(guó)居民平衡膳食寶塔，將食物分為谷類、蔬菜類、水果類、畜肉類、魚蝦類、蛋類、奶類及奶制品、豆類及豆制品、油脂類九大類。DDS通過(guò)每個(gè)研究對(duì)象累計(jì)3d內(nèi)消費(fèi)的食物種類總數(shù)而得出，每消費(fèi)一類食物計(jì)1分，消費(fèi)同一類食物不重復(fù)計(jì)分。最高為9分，不計(jì)食物的消費(fèi)頻次和數(shù)量。DDS分值越高表明食物多樣化的程度越高，可分為3個(gè)等級(jí)：1~3分為不足，4~6分為適中，7~9分為充足?；颊咄ㄟ^(guò)均衡飲食攝入各種類型必需微量營(yíng)養(yǎng)素時(shí)，不可盲目使用營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑。

　　5.2.2 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑

　　2005年我國(guó)發(fā)布了《營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑申報(bào)與審評(píng)規(guī)定（試行）》，將營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑定義為一種旨在補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，而不以提供能量為目的的制品。其主要功能是補(bǔ)充膳食中微量營(yíng)養(yǎng)素的不足，從而預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏，并降低罹患某些慢性退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[76]。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可分為單一型和復(fù)合型，主要產(chǎn)品包括：非處方類、保健類和其他各類營(yíng)養(yǎng)素產(chǎn)品[77]。患者營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，或經(jīng)臨床表現(xiàn)、生化檢測(cè)確認(rèn)某種營(yíng)養(yǎng)素缺乏或不足時(shí)，需由營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師評(píng)估后，參照人體每日推薦攝入量，選擇使用適宜的營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑[78]。

　　5.2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）特指通過(guò)消化道（包括口服、管飼）補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[79]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可按臨床用途分為普通型與疾病適用型。腫瘤患者可選用針對(duì)性較強(qiáng)的腫瘤適用型。常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑均配備適量微量營(yíng)養(yǎng)素，為滿足不同疾病需求，還設(shè)有組件型，如蛋白質(zhì)組件、維生素組件、礦物質(zhì)組件及益生菌組件等。臨床應(yīng)用時(shí)，需由營(yíng)養(yǎng)支持小組結(jié)合患者綜合情況進(jìn)行選擇，具體補(bǔ)充劑量見表4。特定某種微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏時(shí)，可單獨(dú)額外補(bǔ)充[80]。

　　5.2.4 腸外營(yíng)養(yǎng)

　　腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）適用于無(wú)法通過(guò)口服和/或腸內(nèi)途徑滿足其營(yíng)養(yǎng)需求的患者。臨床可選用的微量元素腸外營(yíng)養(yǎng)制劑有：多種微量元素注射液（Ⅰ）、多種微量元素注射液（Ⅱ）。維生素制劑包括注射用水溶性維生素、注射用脂溶性維生素（Ⅰ）、注射用脂溶性維生素（Ⅱ）、注射用多種維生素（12）、注射用多種維生素（13）、注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素組合包裝等。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑屬于靜脈用藥，其混合液的穩(wěn)定性與相容性應(yīng)尤為注意[81-82]，具體補(bǔ)充劑量見表4。特定某種微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏時(shí)，可單獨(dú)額外補(bǔ)充。

　　專家推薦：

　　推薦意見4：微量營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充應(yīng)參考WHO/FAO推薦以及美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、澳大利亞腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的營(yíng)養(yǎng)素推薦每日攝入量或適宜攝入量進(jìn)行補(bǔ)充，避免超過(guò)最大可耐受攝入量，密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)所補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素是否處于安全范圍內(nèi)。（證據(jù)等級(jí)：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

　　推薦意見5：推薦參考北歐微量營(yíng)養(yǎng)素風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，合理權(quán)衡微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入，以避免過(guò)量補(bǔ)充產(chǎn)生毒副作用。（證據(jù)等級(jí)：B，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

　　推薦意見6：為預(yù)防微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，惡性腫瘤患者應(yīng)飲食多樣化。膳食攝入微量營(yíng)養(yǎng)素不足，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查或臨床表現(xiàn)證實(shí)存在某類微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏或不足時(shí)，應(yīng)由有資質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師評(píng)估后使用微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑，首選口服或腸內(nèi)補(bǔ)充。（證據(jù)等級(jí)：A，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）

　　6 小結(jié)惡性腫瘤是人類主要的健康問題，嚴(yán)重威脅人民身心健康、經(jīng)濟(jì)發(fā)展。營(yíng)養(yǎng)治療是腫瘤的基礎(chǔ)治療之一，作用重大。在臨床診療中已不僅局限于滿足患者的蛋白質(zhì)、能量需求，應(yīng)進(jìn)一步滿足微量營(yíng)養(yǎng)素在內(nèi)的全方位人體需求。微量營(yíng)養(yǎng)素含量雖少，但參與機(jī)體多個(gè)重要生理過(guò)程。腫瘤患者可通過(guò)微量營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充提高腫瘤治療療效、降低治療不良反應(yīng)，作為新興的抗腫瘤療法具有重大意義。由于微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入及治療劑量，以及使用時(shí)限，目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。還需要更多的研究來(lái)探求更為精準(zhǔn)的補(bǔ)充劑量以避免微量營(yíng)養(yǎng)素過(guò)量引發(fā)的毒性反應(yīng)。但微量營(yíng)養(yǎng)素在惡性腫瘤綜合治療中的作用應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)學(xué)及營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家的高度重視。

　　文章來(lái)源：指南解讀，轉(zhuǎn)載自 腫瘤醫(yī)學(xué)論壇

　　聲明：本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士為了解資訊使用，不代表本平臺(tái)觀點(diǎn)。該信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為診療建議。如該信息被用于了解資訊以外的目的，平臺(tái)及作者不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

相關(guān)知識(shí)

惡性腫瘤微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏與補(bǔ)充專家共識(shí)
《惡性腫瘤康復(fù)期患者營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)》正式發(fā)布
惡性腫瘤患者康復(fù)期營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)(?2023?版)?點(diǎn)擊上方的?行舟Drug?▲?添加關(guān)注 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)管理分會(huì)2023年版《惡性腫瘤患者康復(fù)期營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)》，...
生殖健康與補(bǔ)充多種微量營(yíng)養(yǎng)素的中國(guó)專家共識(shí)
國(guó)際專家共識(shí)‖維生素D的功能、缺乏與補(bǔ)充
我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良高達(dá)80％，最容易缺這2個(gè)微量元素！（內(nèi)含20種可補(bǔ)充食物）
2021年《生殖健康與補(bǔ)充多種微量營(yíng)養(yǎng)素的中國(guó)專家共識(shí)》發(fā)布，要點(diǎn)速遞！
專家共識(shí)：腫瘤患者食欲下降的營(yíng)養(yǎng)診療
您的孩子缺乏微量營(yíng)養(yǎng)素嗎？
營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充指南

網(wǎng)址: 惡性腫瘤微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏與補(bǔ)充專家共識(shí) http://m.u1s5d6.cn/newsview1271745.html