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惡性腫瘤微量營養(yǎng)素缺乏與補充專家共識

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年05月18日 02:47

　　摘要

　　微量營養(yǎng)素即微量元素和維生素，是人體需求量少，但維持機體正常生理功能所必需的物質(zhì)。惡性腫瘤是當(dāng)今世界面臨的重大挑戰(zhàn)之一，作為一種慢性消耗性疾病，是營養(yǎng)不良的高危人群，中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會2019年報告顯示，我國腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)58%。盡管針對惡性腫瘤患者給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療已獲普遍認(rèn)可，但微量營養(yǎng)素作為營養(yǎng)物質(zhì)的一部分，在惡性腫瘤患者中的重要性尚未引起廣泛重視。微量營養(yǎng)素的缺乏會影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，使患者抗腫瘤治療耐受性下降，不良反應(yīng)增加，對生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，縮短患者生存期。由于腫瘤類型、治療方案和個體差異等因素的存在，微量營養(yǎng)素補充的實踐存在許多爭議和不確定性，因此，本共識組織醫(yī)療、營養(yǎng)、護理三方人員形成跨學(xué)科協(xié)作，基于現(xiàn)有的國內(nèi)外研究和證據(jù)，詳細(xì)闡述了微量營養(yǎng)素缺乏對惡性腫瘤患者的影響，并就惡性腫瘤患者微量營養(yǎng)素的測定、評價及補充治療等做總結(jié)和推薦，以滿足微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)需求。

　　關(guān)鍵詞：微量營養(yǎng)素；惡性腫瘤；營養(yǎng)治療；共識正文

　　微量營養(yǎng)素（micronutrients，MNs）是人體含量少但必需的營養(yǎng)物質(zhì)，是機體有效利用葡萄糖、脂肪供能及合成蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)[1]。微量營養(yǎng)素失衡與腫瘤密切相關(guān)，其缺乏可促進(jìn)腫瘤發(fā)生、發(fā)展[2-3]，降低腫瘤治療的敏感性[4]，加重治療相關(guān)不良反應(yīng)等[5]。惡性腫瘤患者由于腫瘤本身及手術(shù)、放化療等相關(guān)不良反應(yīng)導(dǎo)致機體攝取、利用食物障礙[6]，同時部分患者處于高代謝狀態(tài)，常合并局部或全身炎癥反應(yīng)，對營養(yǎng)物質(zhì)尤其是微量元素的需求明顯增加[7]。因此，患者常常容易出現(xiàn)微量營養(yǎng)素缺乏，進(jìn)而影響治療效果及機體恢復(fù)。對惡性腫瘤患者實行微量營養(yǎng)素監(jiān)測并及時補充對改善惡性腫瘤患者預(yù)后及生存質(zhì)量具有重要意義。

　　目前，國內(nèi)微量營養(yǎng)素監(jiān)測及補充更多關(guān)注于特殊人群（孕婦、兒童、老年人等）[8]，對于惡性腫瘤患者微量營養(yǎng)素的監(jiān)測及補充尚未引起重視。因微量營養(yǎng)素缺乏早期臨床表現(xiàn)不典型、與臨床常用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查相關(guān)性弱[9]、過量補充有中毒風(fēng)險等，臨床亟需相關(guān)指南或共識對于惡性腫瘤患者微量營養(yǎng)素缺乏的監(jiān)測和補充進(jìn)行指導(dǎo)。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會[1]（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會[10]（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）、中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會[7]（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutritional，CSPEN）等針對微量營養(yǎng)素的補充雖有推薦，但尚不能充分解決惡性腫瘤患者微量營養(yǎng)素缺乏及補充在實際臨床應(yīng)用中的問題。本共識總結(jié)了當(dāng)前國內(nèi)外與惡性腫瘤患者微量營養(yǎng)素補充相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，旨在揭示微量營養(yǎng)素在腫瘤治療中的重要作用，引起腫瘤領(lǐng)域廣大工作者的重視，為臨床實際應(yīng)用提供指導(dǎo)和參考意見。

　　1 人體微量營養(yǎng)素的定義

　　微量營養(yǎng)素是人體中需要量較少，但維持健康不可或缺的必需物質(zhì)，包括微量元素和維生素[11]。微量元素指人體內(nèi)含量小于體重0.01%的礦物質(zhì)，是維持正常生理功能和生化代謝等生命活動的重要元素。微量元素包括鐵、碘、鋅、銅、硒等數(shù)十種，其中維持生命健康的必需微量元素有20余種。聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織（Food and Agriculture Organization of the United Nations，F(xiàn)AO）、國際原子能機構(gòu)（International Atomic Energy Agency，IAEA）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）專家委員會將“必需微量元素”分為三類：①人體必需的微量元素，包括鐵、碘、鋅、硒、銅、鉻、鉬、鈷8種；②人體可能必需的微量元素，包括錳、硼、鎳、釩、硅5種；③具有潛在毒性，但低劑量時可能對人體具有必需功能的微量元素，包括氟、砷、鋰、錫、鉛、鎘、汞、鋁8種。維生素是人體必需從食物中獲取的一類有機物，參與機體的各種生化及代謝反應(yīng)，分為脂溶性和水溶性兩大類，脂溶性維生素指不溶于水，可溶于脂肪、非極性溶劑（如苯、乙醚及氯仿等）或極性較弱的乙醇等溶劑的一類維生素，包括維生素A、維生素D、維生素E和維生素K。水溶性維生素指能在水中溶解的一組維生素，是構(gòu)成輔酶或輔基的重要成分，包括維生素B1（硫胺素）、維生素B2（核黃素）、煙酸（煙酰胺）、維生素B6（吡哆醇）、葉酸、維生素B12（氰鈷胺素）、泛酸、生物素、膽堿、維生素C。

　　2 微量營養(yǎng)素缺乏對惡性腫瘤的影響

　　多項研究報道，鐵、鋅、硒、錳等微量元素在腫瘤患者血清中含量降低。微量元素鐵缺乏與多種惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)，包括結(jié)直腸癌（52.2%）、胰腺癌（63.2%）、肺癌（51.3%）、食管癌、泌尿生殖系腫瘤、乳腺癌、婦科腫瘤、睪丸癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤等[12]。大量證據(jù)表明，鋅缺乏是惡性腫瘤的普遍特征，與食管癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、胰膽管癌等發(fā)生相關(guān)[13]。較低的血清硒濃度與較高的前列腺癌風(fēng)險相關(guān)[14]。此外，一項薈萃分析結(jié)果顯示，補充硒與較低的腫瘤發(fā)病率（OR=0.72）和較低的腫瘤死亡率（OR=0.76）相關(guān)，降低胃癌、結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌、膀胱癌和前列腺癌等發(fā)生風(fēng)險[15]。其他微量元素如錳等在惡性腫瘤中的缺乏亦有少量報道[16]。我國一項超過13萬人的前瞻性隊列研究表明，與未患肝癌隊列相比，肝癌患者飲食中錳含量較低，膳食中較低的錳攝入與肝癌的發(fā)生顯著相關(guān)[17]。

　　腫瘤患者中普遍存在維生素缺乏現(xiàn)象，程度各異[18]。維生素D缺乏發(fā)生于多種惡性腫瘤中，并與疾病進(jìn)展相關(guān)。一項基于前瞻性隊列研究的薈萃分析顯示，較高的25-羥維生素D濃度與較低的腫瘤發(fā)病率和死亡率相關(guān)[19]。維生素D缺乏的乳腺癌及結(jié)直腸癌死亡率顯著增加[20]。血漿25-羥基維生素D缺乏，可導(dǎo)致Ⅲ期結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)率增加、生存率降低[21]。維生素B12濃度低的人群，非賁門胃腺癌的患病風(fēng)險增加[22]。血漿維生素A、維生素D、維生素E濃度降低與膀胱癌的發(fā)生相關(guān)[23]。維生素C缺乏在晚期惡性腫瘤患者中很常見，血漿維生素C濃度低的患者生存期較短[24]。此外，在兒童腫瘤患者中，分別存在維生素B12（39.1%）、葉酸（16.6%）、鋅（32.3%）、硒（7.3%）、銅（2.2%）、鐵（43.2%）的缺乏，且硒、鋅、維生素B12及同時存在3種以上微量營養(yǎng)素缺乏均預(yù)示不良臨床結(jié)局[25]。

　　3 補充微量營養(yǎng)素在惡性腫瘤治療中的作用

　　隨著微量營養(yǎng)素研究的不斷深入，其在抗腫瘤治療方面的積極作用被揭示。補充微量營養(yǎng)素可改善患者生存預(yù)后[26]，提高對放療、化療以及免疫治療的療效[27-29]。此外，在抗腫瘤治療期間適量服用微量營養(yǎng)素，可提高機體免疫力、減輕不良反應(yīng)[30]。

　　3.1 微量元素

　　3.1.1 硒

　　硒從食物中攝取并以硒代半胱氨酸和硒蛋白的天然有機形式存在于人體中，參與細(xì)胞的抗氧化防御反應(yīng)和維持細(xì)胞內(nèi)氧化還原狀態(tài)以維持細(xì)胞活力。硒聯(lián)合化療可顯著提高霍奇金淋巴瘤化療患者的緩解率，延長中位生存期[26]。多中心Ⅲ期臨床研究顯示，圍放療期補硒，可有效減少硒缺乏婦科腫瘤患者放療引起的腹瀉次數(shù)和嚴(yán)重程度[30]。同時，補硒對甲狀腺癌患者的唾液腺損傷及頭頸部腫瘤放療患者早期味覺改變、放療后吞咽困難和淋巴水腫均有顯著改善意義[31-33]。卵巢癌患者在化療的同時給予硒，血液毒性顯著降低，脫發(fā)明顯減少[34]。在婦科腫瘤放療的同時服用硒可使≥2級的放療相關(guān)腹瀉的發(fā)生率從44.5%顯著降低到20.5%（P=0.04）[35]。

　　3.1.2 鋅

　　鋅是細(xì)胞內(nèi)300多種酶的輔助因子，在細(xì)胞膜修復(fù)、氧化應(yīng)激、炎癥與免疫防御等多個環(huán)節(jié)中起到關(guān)鍵調(diào)控作用。證據(jù)顯示，對Ⅲ期或Ⅳ期鼻咽癌同期放化療患者，補充鋅可降低腫瘤局部復(fù)發(fā)，提高治療療效[27]。Rambod M等[36]發(fā)現(xiàn)補充鋅顯著降低白血病化療患者口腔黏膜炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度。頭頸部腫瘤放療患者補鋅治療可顯著減少并減輕放射性口腔黏膜炎的發(fā)生及嚴(yán)重程度[37]。國際癌癥支持治療協(xié)會和國際口腔腫瘤學(xué)會（Multinational Association of Supportive Care in Cancer and International Society of Oral Oncology，MASCC/ISOO）臨床實踐指南專家組建議，在接受放療或放化療的口腔癌患者中，口服補鋅可能對預(yù)防口腔黏膜炎有益[38]。

　　3.1.3 鐵

　　鐵是一種重要的微量元素，在線粒體的氧代謝、氧攝取、電子傳遞、能量代謝、肌肉功能和造血中起著至關(guān)重要的作用。證據(jù)顯示，細(xì)胞內(nèi)鐵增加可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，從而增強化療或放療療效[39-40]，補充鐵劑對放化療的增敏作用有待進(jìn)一步臨床研究證據(jù)支持。腫瘤相關(guān)性貧血是腫瘤患者的常見不良反應(yīng)，補充鐵劑是治療腫瘤相關(guān)性貧血的重要方式，既能有效改善貧血癥狀，又能顯著提高患者生活質(zhì)量[41]。

　　3.2 維生素

　　3.2.1 維生素B1

　　維生素B1缺乏被證實是腫瘤患者再喂養(yǎng)綜合征的一種常見表現(xiàn)，可導(dǎo)致與神經(jīng)系統(tǒng)功能相關(guān)的韋尼克腦病[42]。維生素B1劑量不足可能導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率顯著增加[43]。對于再喂養(yǎng)綜合征高?；颊?，推薦在營養(yǎng)治療前預(yù)防性補充維生素B1[42]。補充維生素B1是治療韋尼克腦病的重要手段，及時補充維生素B1可有效改善患者預(yù)后[44-45]。

　　3.2.2 維生素B2

　　維生素B2在體內(nèi)是黃酶類輔基的重要構(gòu)成部分，黃酶在生物氧化還原過程中傳遞氫。薈萃分析結(jié)果顯示，補充維生素B2可降低結(jié)直腸癌發(fā)生風(fēng)險[46]。放射性口腔黏膜炎的發(fā)生與維生素B2攝入減少或代謝障礙密切相關(guān)。前瞻性臨床研究結(jié)果顯示，維生素B2聯(lián)合康復(fù)新液治療，可有效降低Ⅲ/Ⅳ級放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率，縮短炎癥持續(xù)時間[47]。

　　3.2.3 煙酸

　　煙酸（又稱維生素B3）在體內(nèi)以煙酰胺的形式存在，煙酰胺是輔酶Ⅰ和輔酶Ⅱ的組成成分，是線粒體代謝和氧化還原反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，調(diào)節(jié)線粒體穩(wěn)態(tài)及組織功能。最新研究發(fā)現(xiàn)，煙酸能有效糾正組織NAD+水平，改善線粒體代謝，緩解腫瘤和化療引起的惡液質(zhì)[48]。

　　3.2.4 維生素B6

　　維生素B6參與機體營養(yǎng)物質(zhì)代謝，促進(jìn)新陳代謝。觀察性研究隊列顯示，膳食攝入維生素B6與較低的結(jié)直腸癌的發(fā)生和區(qū)域轉(zhuǎn)移風(fēng)險相關(guān)[49]。此外，維生素B6有助于緩解卡培他濱引起的手足綜合征，減輕對患者日常生活的影響，從而改善患者的生存質(zhì)量[50]。

　　3.2.5 葉酸

　　葉酸是體內(nèi)生化反應(yīng)中一碳單位轉(zhuǎn)移酶系的輔酶，對細(xì)胞分裂和組織生長具有重要作用。對不能切除的大肝癌患者，亞葉酸作為一種含葉酸的藥物載體，聯(lián)合其他化療藥物的肝動脈灌注化療提高了患者總生存率[29]。葉酸和維生素B12共同促進(jìn)骨髓紅細(xì)胞生成，葉酸不足常導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性貧血的發(fā)生[41]。Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，培美曲塞聯(lián)合順鉑治療惡性胸膜間皮瘤時，補充葉酸和維生素B12可顯著降低不良反應(yīng)[51]。

　　3.2.6 維生素B12

　　維生素B12參與人體諸多重要的生化反應(yīng)，如DNA合成、紅細(xì)胞形成、神經(jīng)傳導(dǎo)等。缺乏維生素B12可能會導(dǎo)致貧血，以及神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等問題。補充維生素B12可有效改善化療引起的周圍神經(jīng)病變[52]。

　　3.2.7 維生素C

　　維生素C作為一種抗氧化劑具有低毒、低成本的優(yōu)點。大劑量維生素C可通過調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激、表觀遺傳，增強免疫功能等發(fā)揮抗腫瘤作用[53]。在結(jié)直腸癌、胰腺癌、肺癌及血液腫瘤中，靜脈注射大劑量維生素C聯(lián)合治療相較于單純化療，延長了腫瘤患者的無進(jìn)展生存期和總生存期[54-55]，同時具有較好的耐受性。此外，靜脈注射大劑量維生素C可緩解多種腫瘤化療相關(guān)的癥狀，如疲勞、失眠、食欲缺乏、惡心和疼痛等[56-59]。

　　3.2.8 維生素D

　　維生素D是一種具有多種作用機理的類固醇激素前體，具有調(diào)控細(xì)胞分化和凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞增殖和血管生成，以及抗炎和免疫調(diào)節(jié)的特性。一項薈萃分析結(jié)果顯示，雖然維生素D補充劑并不能降低腫瘤的總發(fā)生率，但卻顯著降低腫瘤總死亡率[60]。維生素D可降低p53免疫反應(yīng)亞組消化道腫瘤患者的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險，也可提高晚期黑色素瘤患者的免疫治療療效，延長無進(jìn)展生存期[28，61]。此外，補充維生素D3可顯著改善血清25-羥維生素D濃度，并降低乳腺癌中來曲唑治療引起的關(guān)節(jié)痛[62]。維生素D治療12周可減少維生素D缺乏腫瘤患者的阿片類藥物使用和疲勞[63]。

　　3.2.9 維生素E

　　維生素E是有效的抗氧化劑，具有清除過氧化脂質(zhì)自由基的活性作用。維生素（包括維生素C、維生素E）補充可降低幽門螺桿菌陽性胃癌患者的死亡率，在補充約8年后，其累積保護作用變得顯著[64]。隨機對照臨床研究顯示，口服補充維生素E可有效降低化療引起的周圍神經(jīng)損傷，發(fā)生率從73.3%下降至25%（P=0.019）[65]。補充維生素E可有效緩解兒童腫瘤化療相關(guān)口腔黏膜炎的程度[66]。

　　其他微量元素、維生素及其衍生物在腫瘤治療中的正面影響還需進(jìn)一步的臨床研究來揭示?？茖W(xué)補充微量營養(yǎng)素對改善惡性腫瘤患者治療耐受性和預(yù)后至關(guān)重要，可作為腫瘤治療過程中的支持療法。

　　4 惡性腫瘤患者微量營養(yǎng)素缺乏的評價

　　大多數(shù)微量營養(yǎng)素缺乏與常規(guī)營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估相關(guān)性弱，僅憑臨床癥狀難以判斷，應(yīng)成立多學(xué)科營養(yǎng)支持小組（nutritional support team，NST）。NST由腫瘤科醫(yī)師、營養(yǎng)師、營養(yǎng)專科護士等人員組成，根據(jù)腫瘤患者的疾病史、膳食攝入情況、體格檢查、實驗室指標(biāo)等進(jìn)行規(guī)范化的早期篩查、評價及治療。

　　4.1 評價方法

　　4.1.1 一般情況

　　（1）一般信息：了解患者性別、年齡、職業(yè)、常住地址等。

　　（2）疾病史和膳食史：①詢問患者既往病史、用藥情況及生活習(xí)慣；②了解患者近1~3個月的膳食攝入情況；③了解患者每日戶外活動時長。

　　4.1.2 體格檢查微量營養(yǎng)素缺乏臨床表現(xiàn)不一，參照《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2023版）》[11]進(jìn)行總結(jié)（表1）。

　　4.1.3 實驗室檢測

　　目前針對血液樣品中微量元素的測定方法，主要有原子吸收光譜法（atomic absorption spectroscopy，AAS）、原子熒光光譜法（atomic fluorescence spectrometry，AFS）、電感耦合等離子體發(fā)射光譜法（inductively coupled plasma optical emission spectrometer，ICP-OES）和電感耦合等離子體質(zhì)譜法（inductively coupled plasma-mass spectrometry，ICP-MS）等。考慮到血液樣品量小，且微量元素含量低，推薦使用ICP-MS針對多種微量元素進(jìn)行高效、快速、靈敏分析[67]。

　　針對血液樣品中維生素的測定方法主要有免疫學(xué)分析法、電化學(xué)分析法、液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法（liquid chromatography tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）等。但因各種維生素，尤其是水溶性維生素水平受飲食影響短期波動較大，在體內(nèi)的存在形式復(fù)雜，血液檢測結(jié)果和患者表現(xiàn)及病理生理改變并不完全具有相關(guān)性，建議參考《中國營養(yǎng)科學(xué)全書》（第2版）[68]各類維生素的測定與評價方式結(jié)合患者情況進(jìn)行選擇（表2）。

　　4.2 評價注意事項

　　微量營養(yǎng)素缺乏存在“假陰性”，當(dāng)發(fā)生全身炎癥反應(yīng)時，血液中的濃度可能低于其在人體內(nèi)的實際水平。銅、硒、鋅、維生素A、維生素B6、維生素C等微量營養(yǎng)素的體內(nèi)水平會受到炎癥的影響[69]。炎癥反應(yīng)會誘導(dǎo)血漿內(nèi)的微量營養(yǎng)素從體循環(huán)重新分布至各器官，導(dǎo)致大多數(shù)微量營養(yǎng)素水平較低，因此較低的血液濃度不等同于缺乏。

　　對于長期腸外營養(yǎng)的患者，根據(jù)ESPEN家庭腸外營養(yǎng)指南建議，每12個月至少進(jìn)行1次微量營養(yǎng)素的追蹤評估[70]。

　　專家推薦：

　　推薦意見1：推薦成立NST，從腫瘤治療初期開始關(guān)注患者微量營養(yǎng)素水平，進(jìn)行規(guī)范化的早期篩查、評價及治療。（證據(jù)等級：A，推薦強度：強）

　　推薦意見2：推薦使用ICP-MS檢測血液樣本，實現(xiàn)微量元素的高效、快速、靈敏分析。（證據(jù)等級：B，推薦強度：強）

　　推薦意見3：各種維生素在體內(nèi)的存在形式復(fù)雜，檢測結(jié)果的解讀應(yīng)密切結(jié)合臨床，綜合判斷。（證據(jù)等級：A，推薦強度：強）

　　5 惡性腫瘤患者微量營養(yǎng)素的補充

　　5.1 補充原則

　　在臨床診療中，出于安全和實際情況考慮，根據(jù)《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持與治療指南解讀》[71]每日需要的微量營養(yǎng)素應(yīng)參考WHO/FAO推薦以及國家和國際營養(yǎng)學(xué)會的營養(yǎng)素推薦每日攝入量（reference nutrient intake，RNI）或適宜攝入量（adequate intake，AI）進(jìn)行微量營養(yǎng)素的補充（表3）。密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測所補充的微量營養(yǎng)素是否處于安全范圍內(nèi)，防止微量營養(yǎng)素缺乏的同時避免過量導(dǎo)致相關(guān)毒性反應(yīng)。應(yīng)從惡性腫瘤患者治療初期開始全程關(guān)注微量營養(yǎng)素水平，并根據(jù)風(fēng)險評估來制定補充方案。目前，加拿大、澳大利亞，以及北歐等國家對微量營養(yǎng)素的風(fēng)險等級進(jìn)行劃分并制定攝入風(fēng)險評估，我國目前參照北歐劃分模式，以可耐受最高攝入量（tolerable upper intake level，UL）和RNI的比值，即UL/RNI來確定風(fēng)險等級[72]：

　　A級：UL/RNI<5的營養(yǎng)素，表示安全范圍間距較小，如維生素A、煙酸、葉酸、維生素D、鐵、鋅、硒、氟、錳等。建議該類營養(yǎng)素在補充時應(yīng)該謹(jǐn)慎對待。

　　B級：UL/RNI在5~100之間的營養(yǎng)素，表明其安全范圍居中，如維生素B6、煙酰胺、維生素C、維生素E、鉬、銅等。建議該類物質(zhì)通過飲食強化時需要考慮與膳食中其他營養(yǎng)成分的相互作用和某些不良反應(yīng)。

　　C級：未設(shè)定UL或UL/RNI>100的營養(yǎng)素，表明超過推薦攝入量的100倍也未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，也未觀察到與其他成分的互相作用，如維生素B1、維生素B2、維生素B12、維生素K、泛酸、生物素等。

　　5.2 補充途徑根據(jù)各國微量營養(yǎng)素缺乏的防治經(jīng)驗，膳食多樣化、食品強化以及營養(yǎng)素補充劑的應(yīng)用是改善微量營養(yǎng)素缺乏的主要措施，其中強化食品的相關(guān)研究尚未涉及惡性腫瘤患者[73]。微量營養(yǎng)素補充途徑可根據(jù)惡性腫瘤患者情況分為“三類四種”，見圖1。尚無營養(yǎng)不良風(fēng)險的惡性腫瘤患者且無微量營養(yǎng)素缺乏，以飲食+健康教育為主，同時監(jiān)測微量營養(yǎng)素水平，預(yù)防缺乏；伴有微量營養(yǎng)素缺乏時，可通過營養(yǎng)補充劑進(jìn)行改善；具有營養(yǎng)不良風(fēng)險/營養(yǎng)不良的惡性腫瘤患者，應(yīng)盡早開展包括微量營養(yǎng)素補充在內(nèi)的綜合營養(yǎng)治療措施。

　　5.2.1 飲食+健康教育飲食+健康教育是所有惡性腫瘤患者的預(yù)防微量營養(yǎng)素缺乏的首選方式。鼓勵患者飲食多樣化，破除常見營養(yǎng)誤區(qū)，如：海鮮是“發(fā)物”影響傷口愈合、不吃動物內(nèi)臟等。獲得全面適宜的微量營養(yǎng)素?！吨袊澄锍煞謽?biāo)準(zhǔn)版》[74]介紹了常見食物中的微量營養(yǎng)素含量。健康教育包括微量營養(yǎng)素相關(guān)知識咨詢、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整等（圖2）?；颊呱攀硵z入情況可通過膳食多樣化評分進(jìn)行評估。

　　膳食多樣化評分（dietary diversification score，DDS）是評價膳食多樣化最常用的方法[75]，將食物分成若干類，根據(jù)食物類別進(jìn)行計數(shù)，目前更多學(xué)者認(rèn)為9類（DDS9）效率最高，更為推薦。DDS9根據(jù)中國居民平衡膳食寶塔，將食物分為谷類、蔬菜類、水果類、畜肉類、魚蝦類、蛋類、奶類及奶制品、豆類及豆制品、油脂類九大類。DDS通過每個研究對象累計3d內(nèi)消費的食物種類總數(shù)而得出，每消費一類食物計1分，消費同一類食物不重復(fù)計分。最高為9分，不計食物的消費頻次和數(shù)量。DDS分值越高表明食物多樣化的程度越高，可分為3個等級：1~3分為不足，4~6分為適中，7~9分為充足?；颊咄ㄟ^均衡飲食攝入各種類型必需微量營養(yǎng)素時，不可盲目使用營養(yǎng)素補充劑。

　　5.2.2 營養(yǎng)補充劑

　　2005年我國發(fā)布了《營養(yǎng)素補充劑申報與審評規(guī)定（試行）》，將營養(yǎng)素補充劑定義為一種旨在補充維生素和礦物質(zhì)，而不以提供能量為目的的制品。其主要功能是補充膳食中微量營養(yǎng)素的不足，從而預(yù)防營養(yǎng)缺乏，并降低罹患某些慢性退行性疾病的風(fēng)險[76]。營養(yǎng)補充劑可分為單一型和復(fù)合型，主要產(chǎn)品包括：非處方類、保健類和其他各類營養(yǎng)素產(chǎn)品[77]?；颊郀I養(yǎng)素攝入不足，或經(jīng)臨床表現(xiàn)、生化檢測確認(rèn)某種營養(yǎng)素缺乏或不足時，需由營養(yǎng)（醫(yī)）師評估后，參照人體每日推薦攝入量，選擇使用適宜的營養(yǎng)素補充劑[78]。

　　5.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)

　　腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）特指通過消化道（包括口服、管飼）補充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[79]。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可按臨床用途分為普通型與疾病適用型。腫瘤患者可選用針對性較強的腫瘤適用型。常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均配備適量微量營養(yǎng)素，為滿足不同疾病需求，還設(shè)有組件型，如蛋白質(zhì)組件、維生素組件、礦物質(zhì)組件及益生菌組件等。臨床應(yīng)用時，需由營養(yǎng)支持小組結(jié)合患者綜合情況進(jìn)行選擇，具體補充劑量見表4。特定某種微量營養(yǎng)素缺乏時，可單獨額外補充[80]。

　　5.2.4 腸外營養(yǎng)

　　腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）適用于無法通過口服和/或腸內(nèi)途徑滿足其營養(yǎng)需求的患者。臨床可選用的微量元素腸外營養(yǎng)制劑有：多種微量元素注射液（Ⅰ）、多種微量元素注射液（Ⅱ）。維生素制劑包括注射用水溶性維生素、注射用脂溶性維生素（Ⅰ）、注射用脂溶性維生素（Ⅱ）、注射用多種維生素（12）、注射用多種維生素（13）、注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素組合包裝等。腸外營養(yǎng)制劑屬于靜脈用藥，其混合液的穩(wěn)定性與相容性應(yīng)尤為注意[81-82]，具體補充劑量見表4。特定某種微量營養(yǎng)素缺乏時，可單獨額外補充。

　　專家推薦：

　　推薦意見4：微量營養(yǎng)素的補充應(yīng)參考WHO/FAO推薦以及美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會、澳大利亞腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會的營養(yǎng)素推薦每日攝入量或適宜攝入量進(jìn)行補充，避免超過最大可耐受攝入量，密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測所補充微量營養(yǎng)素是否處于安全范圍內(nèi)。（證據(jù)等級：B，推薦強度：強）

　　推薦意見5：推薦參考北歐微量營養(yǎng)素風(fēng)險等級劃分標(biāo)準(zhǔn)，合理權(quán)衡微量營養(yǎng)素的攝入，以避免過量補充產(chǎn)生毒副作用。（證據(jù)等級：B，推薦強度：強）

　　推薦意見6：為預(yù)防微量營養(yǎng)素缺乏，惡性腫瘤患者應(yīng)飲食多樣化。膳食攝入微量營養(yǎng)素不足，經(jīng)實驗室檢查或臨床表現(xiàn)證實存在某類微量營養(yǎng)素缺乏或不足時，應(yīng)由有資質(zhì)的營養(yǎng)（醫(yī)）師評估后使用微量營養(yǎng)素補充劑，首選口服或腸內(nèi)補充。（證據(jù)等級：A，推薦強度：強）

　　6 小結(jié)惡性腫瘤是人類主要的健康問題，嚴(yán)重威脅人民身心健康、經(jīng)濟發(fā)展。營養(yǎng)治療是腫瘤的基礎(chǔ)治療之一，作用重大。在臨床診療中已不僅局限于滿足患者的蛋白質(zhì)、能量需求，應(yīng)進(jìn)一步滿足微量營養(yǎng)素在內(nèi)的全方位人體需求。微量營養(yǎng)素含量雖少，但參與機體多個重要生理過程。腫瘤患者可通過微量營養(yǎng)素的補充提高腫瘤治療療效、降低治療不良反應(yīng)，作為新興的抗腫瘤療法具有重大意義。由于微量營養(yǎng)素的攝入及治療劑量，以及使用時限，目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。還需要更多的研究來探求更為精準(zhǔn)的補充劑量以避免微量營養(yǎng)素過量引發(fā)的毒性反應(yīng)。但微量營養(yǎng)素在惡性腫瘤綜合治療中的作用應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)學(xué)及營養(yǎng)學(xué)專家的高度重視。

　　文章來源：指南解讀，轉(zhuǎn)載自腫瘤醫(yī)學(xué)論壇

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