1.1失禁相關(guān)性皮炎概念

IAD是指由于暴露于尿液或糞便中所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上的接觸性、刺激性皮炎，任何年齡階段均可發(fā)生，其影響的范圍不限于會(huì)陰部位。它不僅會(huì)導(dǎo)致患者的不適，而且治療困難較大、費(fèi)用較高。有研究對(duì)國(guó)際壓瘡患病率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近1/5的大小便失禁患者出現(xiàn)了IAD，整個(gè)患者群體中的發(fā)病率為4.3% ，IAD的患病率為18%。在大小便失禁患者中，IAD的患病率從長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的8.4%到急性護(hù)理機(jī)構(gòu)的19%不等。2018年國(guó)內(nèi)9所三級(jí)甲等醫(yī)院13176例住院患者的調(diào)查中其IAD的患病率僅有97例（0.74%）ICU患者的IAD患病率相對(duì)較高，約為20%~25.2%。

1.2失禁相關(guān)性皮炎的表現(xiàn)

IAD影響的皮膚范圍主要發(fā)生在接觸尿液或糞便的皮膚，不僅限于會(huì)陰（肛門與外陰或陰囊之間的部位）。（1）皮膚紅斑。最初的癥狀是皮膚紅斑，顏色包括粉紅色、紅色等，某些深膚色人群的紅斑顏色可以為紫色、深紅色等。紅斑常無(wú)清晰的界限，通常呈鏡面效應(yīng)，左右對(duì)稱。（2）皮溫升高。皮膚溫度升高，可伴有皮膚硬度改變。（3）皮膚破損。表皮會(huì)有不同程度的破損，可有水皰、大皰、丘疹、膿皰等，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)表皮潰爛、真皮外露并有滲出，通常無(wú)清晰的界限。（4）繼發(fā)感染。真菌感染中以念珠菌感染較為常見，皮疹通常從中心部位向四周擴(kuò)散，顏色為亮紅色。點(diǎn)狀丘疹或膿皰一般出現(xiàn)在正常皮膚的皮疹邊緣。如果膚色較深或長(zhǎng)期感染，則感染中心部位顏色會(huì)加深。（5）常見其他癥狀。發(fā)生IAD的部位會(huì)出現(xiàn)不適、燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感。

1.3失禁相關(guān)性皮炎的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

IAD的主要危險(xiǎn)因素包括年齡、失禁（尤其是大小便失禁）、失禁頻繁、使用封閉性護(hù)理產(chǎn)品、皮膚狀況差（如衰老、使用類固醇、糖尿病等）、移動(dòng)能力受限（如殘疾等）、認(rèn)知能力降低、個(gè)人衛(wèi)生無(wú)法自理、疼痛、體溫升高、藥物（抗生素、免疫抑制劑）營(yíng)養(yǎng)不良、氧飽和度低、嚴(yán)重疾病（癌癥、癡呆等）。年齡并不是IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前已有一些用于評(píng)估IAD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，但并未廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。而Braden量表，Norton量表和Waterlow量表等不適合對(duì)IAD進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。會(huì)陰部皮膚狀況評(píng)估量表(PAT)是由Nix在2002年編制的，可用于評(píng)估IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該量表由4部分組成，包括刺激物強(qiáng)度、刺激物持續(xù)時(shí)間、會(huì)陰部皮膚狀況、相關(guān)影響因素（有低蛋白血癥、抗生素使用、管飼飲食、艱難梭狀芽孢桿菌等）。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Likert 3級(jí)計(jì)分法，各部分評(píng)分從最佳至最差評(píng)為1~3分，總分4~12分，分值越高表示發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)越高。該量表有較好的信效度，目前已由臺(tái)灣學(xué)者趙慧玲等翻譯成中文版，并進(jìn)行了信效度驗(yàn)證，研究發(fā)現(xiàn)該量表具有良好的臨床應(yīng)用性，當(dāng)患者的評(píng)分≥8分時(shí)，提示其IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。國(guó)內(nèi)也有研究，應(yīng)用該量表對(duì)患者進(jìn)行了IAD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.4失禁相關(guān)性皮炎的評(píng)估與分類

所有大小便失禁的患者應(yīng)每天至少進(jìn)行一次皮膚評(píng)估，或可根據(jù)失禁發(fā)生的頻率及患者的IAD危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整。評(píng)估的部位包括會(huì)陰、生殖器周圍、臀部、臀部皺褶、大腿、下背、下腹和皮膚皺褶（腹股溝、大腹部血管翳下方等）。評(píng)估的內(nèi)容，包括皮膚的顏色、溫度、硬度，有無(wú)浸漬、紅斑、水皰、丘疹、膿皰、潰爛、剝脫、真菌或細(xì)菌性皮膚感染的跡象，有無(wú)燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感等。

目前IAD的評(píng)估工具較多，常用的IAD評(píng)估工具包括IAD干預(yù)工具、直腸周圍皮膚評(píng)估工具、失禁相關(guān)性皮炎皮膚狀況評(píng)估表、失禁相關(guān)性皮炎皮膚損傷評(píng)估量表和IAD分類工具。IAD分類工具是2015年失禁相關(guān)性皮炎的國(guó)際專家共識(shí)中推薦使用的IAD評(píng)估工具。該工具將IAD分為3級(jí)，即0級(jí)，1級(jí)，2級(jí)。0級(jí)為皮膚正常，1級(jí)為輕度IAD(皮膚發(fā)紅、完整，但有紅斑、水腫）2級(jí)為中重度IAD(皮膚發(fā)紅、受損、伴有水腫、水皰、大皰、皮膚糜爛、剝脫、感染）

1.5失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防與處理

1.5.1處理失禁

發(fā)現(xiàn)并治療病因（如尿路感染、便秘、應(yīng)用利尿劑等），避免尿液或糞便與皮膚的接觸是預(yù)防IAD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，明確失禁發(fā)生的原因，與醫(yī)生溝通，針對(duì)病因采取措施，中斷尿液和糞便對(duì)皮膚的刺激。失禁相關(guān)護(hù)理措施建議以營(yíng)養(yǎng)、液體攝入管理或如廁技巧等行為干預(yù)開始；對(duì)于能走動(dòng)的患者或當(dāng)患者外出坐在椅子上時(shí)，可以應(yīng)用成人紙尿褲之類的吸收性失禁產(chǎn)品，避免皮膚潮濕；失禁患者要及時(shí)清除皮膚上的尿液或糞便。尿失禁的患者可根據(jù)需要留置導(dǎo)尿管，對(duì)于使用可吸收尿墊的尿失禁患者，要持續(xù)關(guān)注皮膚的情況。水樣便可用糞便收集裝置或糞便袋（類似于造口袋），從而降低糞便失禁患者IAD的發(fā)生。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)肛管的使用可在一定程度上減少便失禁相關(guān)IAD的發(fā)生。

2.5.2結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案

結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案主要包括清洗和保護(hù)2種干預(yù)措施，目的是保護(hù)暴露于尿液或糞便中的皮膚，并幫助皮膚恢復(fù)其有效的屏障功能。通過(guò)對(duì)皮膚的清洗和保護(hù)，從而有效減少IAD的發(fā)生，也有助于減少1期壓力性損傷的形成。

(1)清洗皮膚。目的是清除尿液或糞便，在涂抹皮膚保護(hù)劑之前實(shí)施，應(yīng)使用接近正常皮膚pH值范圍含表面活性劑的皮膚清潔劑。普通肥皂、水和毛巾來(lái)清洗皮膚，可能會(huì)損害皮膚屏障功能摩擦損傷皮膚。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的肥皂、水相比含有表面活性劑的清潔產(chǎn)品可以防止皮膚干燥，減輕皮膚的損傷。失禁護(hù)理濕巾可以減少摩擦造成的損傷，也可提高護(hù)理人員的滿意度。失禁時(shí)清洗皮膚的理想頻率尚未確定，應(yīng)根據(jù)失禁的程度而定，建議至少每日一次或每次大便失禁之后清洗皮膚。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)IAD患者每6小時(shí)實(shí)施1次的皮膚清洗和保護(hù)的效果要優(yōu)于每12小時(shí)實(shí)施一次。

(2)保護(hù)皮膚。目的是避免或盡量減少皮膚暴露于尿液或糞便及摩擦。清洗之后，可用皮膚保護(hù)劑涂抹皮膚，皮膚保護(hù)劑可在角質(zhì)層與潮濕或刺激物之間形成保護(hù)層，還能加快皮膚修復(fù)。實(shí)施適當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理方案，一到兩天后，皮膚狀況應(yīng)有明顯的改善，一般在1~2周內(nèi)得到恢復(fù)。關(guān)于使用保護(hù)劑涂抹皮膚的頻率，國(guó)內(nèi)有研究顯示每8小時(shí)實(shí)施1次，與每12小時(shí)實(shí)施1次效果無(wú)差別。國(guó)外有研究顯示，在ICU患者中每12小時(shí)應(yīng)用1次皮膚保護(hù)膜，可降低IAD的發(fā)生率，并可推遲IAD的發(fā)生時(shí)間。

2.5.3預(yù)防和處理失禁相關(guān)性皮炎的用品

理想的預(yù)防和處理IAD的用品特點(diǎn)為：臨床證明能預(yù)防和（或）治療IAD，接近皮膚pH值，低過(guò)敏源、低刺激，涂抹時(shí)沒(méi)有刺痛，透明或容易清除以便檢查皮膚，清除、清洗考慮到護(hù)理人員的時(shí)間和患者的舒適度，不會(huì)增加皮膚損害，不會(huì)影響到失禁護(hù)理產(chǎn)品的吸收性或其他功能，與所用其他產(chǎn)品（例如粘性敷料）相比，容易被患者、臨床醫(yī)生和護(hù)理人員接受，盡量減少完成皮膚護(hù)理方案所要求的產(chǎn)品、資源和時(shí)間，能夠節(jié)約費(fèi)用。

(1)皮膚清洗劑。應(yīng)選擇接近正常皮膚pH值范圍的皮膚清洗劑。皮膚清洗劑一般含有1種以上的表面活性劑，可根據(jù)表面活性劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)將其分為非離子型，陰離子型，兩性型。非離子型表面活性劑比較溫和，刺激性較小。

(2)皮膚保護(hù)劑。皮膚保護(hù)劑也被稱為防水保護(hù)層，可保護(hù)皮膚免受潮濕和刺激物傷害。皮膚保護(hù)劑可被配制成乳霜、軟膏、洗液或薄膜。凡士林、氧化鋅、聚合物薄膜對(duì)保護(hù)IAD患者皮膚的效果無(wú)差異，但聚合物薄膜的成本效益比最好。國(guó)外有研究比較了不同種類的皮隔離膏，發(fā)現(xiàn)多數(shù)隔離膏具有較好的防潮濕和防洗刷功能。有研究發(fā)現(xiàn)皮膚保護(hù)劑和凡士林均可預(yù)防IAD的發(fā)生，但皮膚保護(hù)劑對(duì)于受損的皮膚有改善皮膚功能的作用。

(3)潤(rùn)膚劑。可以保持皮膚保護(hù)層的完整性。目前皮膚護(hù)理產(chǎn)品品種較多，一般含有親脂性材料或油脂（稱為潤(rùn)滑劑）。一些皮膚護(hù)理產(chǎn)品是由類似存在于健康角質(zhì)層的物質(zhì)（即神經(jīng)酰胺）的脂類來(lái)配置，用于減少干燥并修復(fù)脂類基質(zhì)。保濕劑是通過(guò)在角質(zhì)層吸收和保持水分而起作用的物質(zhì)，一般包括甘油和尿素。保濕劑不可用于含水過(guò)多或存在浸漬的皮膚上，因?yàn)樗鼤?huì)進(jìn)一步吸收該部位水分。許多潤(rùn)膚劑是含有潤(rùn)滑劑和保濕劑的混合物，并不是所有的潤(rùn)膚劑都能修復(fù)皮膚保護(hù)層。研究發(fā)現(xiàn)BCT油膏(含秘魯香脂、蓖麻油和胰蛋白酶）具有防止皮膚損傷和促進(jìn)愈合的功效。國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)足量的乳液能夠防止尿液對(duì)皮膚的刺激和浸漬，并且可以防止皮膚干燥和保持皮膚的pH值。國(guó)內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)含有過(guò)氧化脂肪酸的液體敷料（主要成分是亞油酸和亞麻酸等）對(duì)于預(yù)防存在失禁的ICU重癥患者發(fā)生的成本效益比較好。鞣酸軟膏對(duì)于老年臥床便失禁患者有較好的預(yù)防IAD的效果，但在促進(jìn)IAD損傷皮膚愈合時(shí)間上，效果不如聯(lián)合應(yīng)用抗菌凝膠和液體敷料?？祻?fù)新液與龍血竭對(duì)于促進(jìn)IAD創(chuàng)面愈合也有較好的效果。

(4)其他用品 抗真菌乳霜或粉末一般用于外用治療念珠菌病，可與皮膚保護(hù)劑聯(lián)合使用。在使用外用抗真菌制劑之前，應(yīng)確認(rèn)感染的真菌類型，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行使用。很多敷料的使用也可以保護(hù)皮膚促進(jìn)愈合，有研究顯示，應(yīng)用硅膠邊緣的泡沫敷料對(duì)于治療IAD有較好的效果。

1.5.4失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防和處理流程

在IAD相關(guān)證據(jù)研究基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)<成人失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)2017版>專家組的討論，最終形成的失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防和處理流程如圖1所示。

1.6失禁相關(guān)性皮炎與壓力性損傷

IAD和壓力性損傷有許多共同的危險(xiǎn)因素。失禁是導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)的公認(rèn)危險(xiǎn)因素。而IAD會(huì)導(dǎo)致壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。IAD是自上而下的損傷,而壓力性損傷是自下而上的損傷。壓力性損傷是局限于骨隆突處的皮膚和（或）皮下組織的損傷，通常是受到機(jī)械力（壓力或剪切力）影響。由于發(fā)生的部位相同或接近，因此臨床上很難區(qū)分IAD和壓力性損傷，有時(shí)IAD會(huì)與壓力性損傷同時(shí)存在。關(guān)于IAD和壓力性損傷的比較見表1。

1.7失禁相關(guān)性皮炎的防治

在IAD相關(guān)證據(jù)研究基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)共識(shí)專家組的討論，最終形成的失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防和治療推薦意見，具體見表2。

減少醫(yī)務(wù)人員對(duì)IAD的認(rèn)知不足是預(yù)防IAD的重要工作。不準(zhǔn)確的評(píng)估、將IAD錯(cuò)誤歸類為壓力性損傷、治療方案的缺失或不足、產(chǎn)品了解不足以及使用不當(dāng)是主要問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員需了解的主要內(nèi)容包括IAD的病因、表現(xiàn)和癥狀、IAD與其他疾病(如壓力性損傷、皰疹）的區(qū)分，IAD對(duì)患者的影響，預(yù)防和治療IAD的策略等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立IAD相關(guān)的管理制度，如建立適當(dāng)?shù)腎AD質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)來(lái)追蹤IAD的預(yù)防、治療及愈合情況，制訂結(jié)構(gòu)化、個(gè)體化的IAD預(yù)防和治療方案，建立多學(xué)科會(huì)診、現(xiàn)場(chǎng)咨詢等制度，引進(jìn)有確定效果的IAD相關(guān)護(hù)理用品及設(shè)備，此外還應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員行IAD培訓(xùn)，以及對(duì)患者和照顧者進(jìn)行IAD相關(guān)的健康教育，并提供合適的教育材料。

（行若如水整理）

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