【摘要】 

皮膚撕裂傷是老年住院患者中除壓力性損傷外常見 皮膚損傷之一，其皮膚受損后損傷程度重，最終導(dǎo)致患者住院費用及安全風(fēng)險增加。目前國外學(xué)者對其研究較多， 而國內(nèi)僅有少數(shù)學(xué)者對其進(jìn)行多中心橫斷面研究，醫(yī)療機構(gòu)重視程度及培訓(xùn)力度不夠，護(hù)理人員對其認(rèn)知及相關(guān)知識匱乏，未對皮膚撕裂傷的預(yù)防和護(hù)理形成系統(tǒng)、規(guī)范的干預(yù)措施。本共識在國內(nèi)外現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)上，結(jié)合老年患者特性及診療范圍，分別從皮膚撕裂傷的分級、損傷部位、發(fā)生危險因素、發(fā)生原因、風(fēng)險管理及預(yù)防和護(hù)理等方面進(jìn)行討論形成全國專家共識，為老年患者皮膚管理臨床護(hù)理實踐提供依據(jù)和指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】

皮膚撕裂傷；老年患者；預(yù)防；管理；

隨著社會發(fā)展，我國人均壽命不斷提高，已成為世界老年人口最多的國家 [1] 。 壓力性損傷和皮膚撕裂傷為老年人群中較為常見的皮膚損傷類型 [2-3] ，壓力性損傷的防范已被國內(nèi)外各醫(yī)療機構(gòu)高度重視，而皮膚撕裂傷在臨床實踐中經(jīng)常被護(hù)理人員誤判、漏報，延誤治療時機。

皮膚撕裂傷（ skin tears ， ST ）是指由機械力包括移除粘性敷料或膠帶造成的創(chuàng)傷創(chuàng)面，嚴(yán)重程度因深度不同而異，但不傷及皮下組織 [4] ，且多發(fā)生于老年人、新生兒、危重和慢性病患者 [5] ，國外研究表明醫(yī)院內(nèi) ST 現(xiàn)患率高達(dá) 22% ，其中 55.6% 損傷較重，均以全皮層完全缺失為主 [6] ，

而國內(nèi)臨床護(hù)士對 ST 相關(guān)知識匱乏，防范意識薄弱，且重視程度不夠，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的 ST 臨床護(hù)理實踐。老年患者在住院期間一旦發(fā)生 ST 可延長患者住院時間，增加患者疼痛、治療難度及住院費用，影響患者生活及臨床護(hù)理質(zhì)量。因此，為更好的預(yù)防管理老年患者 ST ，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會燒創(chuàng)傷分會組織全國相關(guān)領(lǐng)域護(hù)理專家，共同編寫了本共識，旨在為老年患者 ST 臨床護(hù)理實踐提供依據(jù)和指導(dǎo)。

一、方法

成立《共識》制定小組?！豆沧R》制定小組由中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會燒創(chuàng)傷分會16名成員構(gòu)成，包括醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、管理等方面專家，成員均在相關(guān)領(lǐng)域工作15年以上，具有豐富的臨床工作經(jīng)驗和管理經(jīng)驗，其中高級職稱14名，中級職稱2名。小組成員負(fù)責(zé)查找老年患者ST的相關(guān)文獻(xiàn)，以 “老年患者”、“皮膚撕裂傷”、“ elderly patients ”、“skin tears”、“skin laceration”為中英文檢索詞；檢索數(shù)據(jù)庫：①中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WANFANG DATA）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）；②英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、Web of Science、Embase；檢索時間為自建庫至2022年10月1日。文獻(xiàn)類型包括臨床實踐指南、系統(tǒng)評價和原始研究（包括隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究等）。同時結(jié)合臨床一線燒傷護(hù)理專家工作經(jīng)驗，形成《共識》初稿內(nèi)容，設(shè)計函詢表。

成立《共識》專家組。根據(jù)專家遴選標(biāo)準(zhǔn)，共邀請到來自北京、上海、重慶、南昌等地均為三甲醫(yī)院36名專家參與討論，討論專家均為從事老年、燒創(chuàng)傷臨床工作的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)的專家及管理者，在本領(lǐng)域工作15年以上，具有副高級及以上職稱。推薦意見參考2001年牛津證據(jù)分級與推薦意見強度，并根據(jù)德爾菲調(diào)查研究方法，每條證據(jù)均需專家組成員獨立評估，最終反復(fù)多次評估獲得一致推薦，列出推薦意見，形成終版《共識》。  

二、共識內(nèi)容

（一） ST分類系統(tǒng)  

國內(nèi)外研究表明，目前常用的ST分類系統(tǒng)分為3種，包括：

（1）Payen和Martin皮膚撕裂傷分級系統(tǒng) [7] ，根據(jù)皮膚損傷面積將皮膚撕裂傷分為Ⅰ-Ⅲ級。

（2）STAR（Skin Tear Audit Research Classification System，STAR）皮膚撕裂傷分級系統(tǒng) [8] ，根據(jù)皮膚損傷面積和組織缺損形態(tài)將皮膚撕裂傷分為1~3級，2個亞級；

（3）ISTAP（the International Skin Tear Advisory Panel，ISTAP）皮膚撕裂傷分類系統(tǒng) [4] ，該分類系統(tǒng)在最新定義的基礎(chǔ)上，將皮膚撕裂傷分為3級。

專家推薦意見（推薦強度為強，證據(jù)等級為弱）：以上3種皮膚撕裂傷分類系統(tǒng)僅STAR分類系統(tǒng)和ISTAP皮膚撕裂傷分類系統(tǒng)有信度、效度報告 [8-9] ， Payen和Martin皮膚撕裂傷分級系統(tǒng)和STAR分類系統(tǒng)臨床應(yīng)用較為廣泛，推薦臨床醫(yī)護(hù)人員使用ISTAP皮膚撕裂傷分類系統(tǒng)更方便[7]，且不應(yīng)將此系統(tǒng)中“皮瓣”的定義與外科皮膚移植所分離的組織相混淆。具體分類：1級為無線性皮膚缺失或皮瓣撕裂，皮瓣可重新覆蓋創(chuàng)面床；2級為部分皮瓣損失，皮瓣不能重新覆蓋整個創(chuàng)面床；3級為完全皮瓣損失，全皮瓣損傷暴露整個創(chuàng)面床。  

（二） ST好發(fā)部位    

國內(nèi)外學(xué)者研究表明 [3,11-13] ，老年患者ST的好發(fā)部位為雙上肢、雙下肢、軀干部及頭面部，其中雙上肢ST發(fā)生率占比高達(dá)80%。且隨著患者住院環(huán)境及護(hù)理措施不同導(dǎo)致ST發(fā)生原因及部位也不同，文獻(xiàn)報道老年患者住院期間醫(yī)院用床、體位變化及鈍力性損傷是ST發(fā)生的主要原因及危險因素 [14-15] 。  

專家推薦意見（推薦強度為強，證據(jù)等級為弱）：老年患者ST好發(fā)部位依次為雙上肢、雙下肢、軀干部、頭面部。  

（三）ST相關(guān)危險因素   

研究報道顯示與年齡相關(guān)的皮膚變化、脫水、營養(yǎng)不良、感覺變化、行動障礙、藥物治療和與皮膚護(hù)理實踐相關(guān)的機械因素為ST發(fā)生的危險因素 [16] ，老年患者作為特殊患病人群，常合并多種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致患者感知覺障礙、活動能力受損/受限加重 [17] ；

同時老年患者隨著年齡的增加，表皮及皮下組織丟失，表皮變得菲薄，皮膚表面濕度、彈性和張力降低，皮膚出現(xiàn)褶皺、干燥、水腫的現(xiàn)象，導(dǎo)致皮膚損傷的易感性明顯增加 [12] ，以及表皮皮膚屏障對外界的抵抗力降低，加之血管壁變薄與肢體血供減少，影響皮膚微循環(huán)，出現(xiàn)瘀斑或老年性紫癜 [16] ，增加老年患者ST發(fā)生的風(fēng)險。

專家推薦意見（推薦強度為強，證據(jù)等級為中）：年齡、活動能力受損 / 受限、感知覺障礙、 ST 既往史、營養(yǎng)不良、與皮膚護(hù)理相關(guān)的機械因素為老年患者 ST 發(fā)生的相關(guān)因素； ≥80 歲、白蛋白＜ 40g/L （低蛋白）和血紅蛋白＜ 110g/L （貧血）老年患者為 ST 發(fā)生的高風(fēng)險人群。

（四）ST風(fēng)險評估   

目前國內(nèi)尚無有關(guān)ST具體評估時機的文獻(xiàn)報道，本共識借鑒國內(nèi)壓力性損傷及醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷等皮膚損傷相關(guān)評估時機對老年患者ST評估時機進(jìn)行制定。

專家推薦意見（推薦強度為中，證據(jù)等級為弱）：

（ 1 ）首次評估：老年患者入院 8h 內(nèi)完成 ST 風(fēng)險評估， 65 歲以上老年患者盡早完成風(fēng)險評估。

（ 2 ）定期評估：患者處于 ST 發(fā)生危險狀態(tài)時每日進(jìn)行 ST 評估；判斷為 ST 高度發(fā)生危險時每班次評估 ；非危險狀態(tài)下各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合對壓力性損傷患者評估頻次進(jìn)行定期評估 [17-18] 。

（ 3 ）再次評估：患者病情發(fā)生變化時及時評估，如搶救、手術(shù)前后、進(jìn)行特殊治療等。

（五）ST預(yù)防措施

1．維持皮膚完整性： ST是一種皮膚完整性受損的改變，老年患者隨著年齡增加，皮膚表皮較薄，加之真皮層生物化學(xué)的改變，表皮和真皮層之間的界面變平，使皮膚對剪切力和摩擦力的抵抗力下降，加之控制老年人重塑和修復(fù)的酶之間的平衡被破壞會導(dǎo)致結(jié)締組織喪失和皮膚萎縮，導(dǎo)致老年人的愈合潛力和免疫功能下降，使個體更容易因最簡單的損害而導(dǎo)致皮膚破裂 [10,19-21] 。

專家推薦意見（推薦強度為強，證據(jù)等級為強）：

（ 1 ）建議 使用含磷脂的清洗劑， 或使用免清洗及溫和的清潔劑進(jìn)行沐浴，避免使用有刺激性或堿性肥皂進(jìn)行清洗，減少洗澡次數(shù)及時間 [15，22] 。

（ 2 ）清洗后用含營養(yǎng)成分的潤膚乳（皮膚修復(fù)乳）或皮膚保護(hù)劑涂抹皮膚，或 選擇 PH 中性的純天然皮膚潤膚劑，每日涂抹皮膚 2 次 [22-26] 。

（ 3 ）優(yōu)先選用＞ 0.5% 的氯已定進(jìn)行皮膚消毒，如對消毒劑均過敏時使用生理鹽水進(jìn)行皮膚擦拭 [27] 。涂抹消毒劑完全待干后方可用醫(yī)用粘性敷貼，氯已定待干時間為 30s ，碘酊 / 伏為 1.5 ~ 2.0min  [28-29] 。

（ 4 ）四肢無特殊情況者指導(dǎo)患者穿戴過膝長襪及袖套，以保護(hù)皮膚。

2．環(huán)境管理： 

ST患者的環(huán)境管理主要涉及使用防護(hù)墊、搬運技巧、輔助工具及放置防跌倒/墜床標(biāo)識 [13] ，臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者移動能力嚴(yán)格落實以上防護(hù)措施，且在落實過程中應(yīng)避免對患者皮膚造成損傷，引發(fā)ST。

專家推薦意見（推薦強度為中，證據(jù)等級為弱）： 

（1）醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)單位應(yīng)重視ST培訓(xùn)，增加培訓(xùn)渠道，傷口護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)可增加ST培訓(xùn)內(nèi)容，進(jìn)而加強一線醫(yī)護(hù)人員ST的相關(guān)知識，提高ST相關(guān)認(rèn)知水平及重視度，形成標(biāo)準(zhǔn)化皮膚撕裂傷護(hù)理流程。

（2）鼓勵患者及家屬參與ST的預(yù)防管理工作，主動參與對皮膚進(jìn)行完整評估及防護(hù)措施的落實，提高其ST的防范意識。多學(xué)科團隊共同參與患者ST的預(yù)防和管理，包括醫(yī)生、傷口造口治療師、藥劑師、營養(yǎng)師、患者及家屬等。

（3）采用襯墊式設(shè)備和家具 [20 ] ，床體側(cè)欄使用襯墊，使用棉絨材質(zhì)床單?；颊叻頃r使用下肢墊、側(cè)身枕、軟枕等協(xié)助患者改變體位時，注意保護(hù)四肢及全身皮膚；翻身后使用軟枕支撐腿和手臂，以免該區(qū)域皮膚造成外傷。

（ 4）采取正確的體位改變技巧，避免拖、拉、拽等動作。

（5）患者外出檢查、使用輪椅、平車等轉(zhuǎn)運時，給予患者安全、合適的體位。

3．醫(yī)用粘性敷料使用： 

醫(yī)用粘性敷料的使用不當(dāng)是導(dǎo)致ST發(fā)生的高危因素之一。由于老年患者皮膚的特殊性，容易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在移除醫(yī)用粘性敷料時，對皮膚表面施加外力，在剪切力和摩擦力的作用下更易導(dǎo)致ST的發(fā)生，從而加重組織創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響患者安全，增加醫(yī)療成本，延長住院時間 [30-31] 。

專家推薦意見（推薦強度為強，證據(jù)等級為強）：

（1）皮膚保護(hù)劑的應(yīng)用：推薦65歲以上老年患者使用粘膠產(chǎn)品之前噴涂保護(hù)劑進(jìn)行皮膚保護(hù)[29]，尤其是靜脈輸液患者，透明貼膜下方處皮膚[32-33]。

（2）醫(yī)用粘性敷料的選擇及應(yīng)用： 皮膚極度脆弱的老年患者推薦使用硅膠產(chǎn)品[34]，不推薦使用薄膜和水膠體等粘性較大的敷料； 使用外科傷口敷料、關(guān)節(jié)部位及局部皮膚水腫等情況時，注意醫(yī)用粘性敷料粘貼及移除技術(shù)，采用無張力粘貼及無角度撕除，必要時使用粘膠祛除劑 [35-36] ；張力性皮膚損傷的老年患者，慎用醫(yī)用粘性敷料，改用無菌紗布進(jìn)行覆蓋或保護(hù)。

（ 3）交接班、更換粘性敷料前評估患者局部皮膚及敷料使用情況。

4．營養(yǎng)護(hù)理：

低蛋白和貧血會引起患者皮膚組織水腫及攜氧量下降而使皮膚變得粗糙、菲薄 [11] ，且易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良。文獻(xiàn)報道25% ~ 30%的老年住院患者都存在營養(yǎng)不良，46% ~ 61%的老年住院患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，導(dǎo)致老年患者住院期間ST發(fā)生的風(fēng)險增加 [37] 。

專家推薦意見（推薦強度為強，證據(jù)等級為中）：

（ 1 ）評估患者皮膚脫水情況，當(dāng)出現(xiàn)腹瀉、嘔吐或創(chuàng)面滲液較多時，酌情增加液體攝入量，補充丟失的體液及電解質(zhì)；增加碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪的攝入，每天建議補充 1.0~1.2g 鈣及至少 800IU 的維生素 D [38] ，以改善老年患者肌肉功能及身體平衡度，預(yù)防跌倒、墜床的發(fā)生，間接減少 ST 的發(fā)生。

（ 2 ） ST 高風(fēng)險人群建議患者每日每公斤體重能量攝入總量為 30~35cal （ 1cal=4.1838 J ），蛋白質(zhì)為 1.2~1.5g ，給予高熱量、高蛋白、精氨酸、鋅、抗氧化補充物的強化食物和（或）營養(yǎng)補充劑 [39] 。

（六）ST處理  

ST創(chuàng)面處理原則為控制創(chuàng)面出血，盡可能重組破損皮膚或皮瓣，保護(hù)周圍皮膚，加速創(chuàng)面愈合，預(yù)防、減少感染。

1．控制ST創(chuàng)面出血： 

目前臨床常用的止血方法有加壓止血、藥物止血及新型敷料止血等多種止血方法。新型敷料已廣泛應(yīng)用于燒創(chuàng)傷及糖尿病足潰瘍創(chuàng)面 [40-43] ，藻酸鹽敷料作為一種高吸收的功能型創(chuàng)面敷料，已被證實有良好的止血效果，且其生物相容性好，使用安全，細(xì)胞毒性低，與創(chuàng)面接觸后可釋放出鈣離子激活凝血酶原起到止血和穩(wěn)定生物膜的作用[44-45]。

專家推薦意見（推薦強度為強，證據(jù)等級為強）：

（1）徹底清洗創(chuàng)面后對合皮膚/皮瓣，給予加壓包扎，注意局部壓力大小合適；四肢血供不足者使用繃帶或彈力繃帶時避免壓力過大。

（2）出血較多者皮膚/皮瓣對合后使用藻酸鹽敷料進(jìn)行止血。藻酸鹽敷料加紗布按壓5~10min，觀察止血效果，出血未停止繼續(xù)使用彈力繃帶給予加壓固定，藻酸鹽敷料使用24h后，進(jìn)行更換 [46] 。出血停止后可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇是否繼續(xù)使用 藻酸鹽敷料。

2．ST創(chuàng)面清洗方法： 

創(chuàng)面沖洗是降低感染風(fēng)險的重要步驟，在創(chuàng)面處理中起著至關(guān)重要的作用 [47-48] 。創(chuàng)面沖洗時利用沖洗過程的機械作用，有效祛除創(chuàng)面分泌物，清洗創(chuàng)面，但沖洗方法及沖洗壓力的選擇會影響撕脫的皮膚/皮瓣復(fù)位及成活，臨床醫(yī)護(hù)人員在處理時應(yīng)選擇正確的沖洗方法。

專家推薦意見（推薦強度為強，證據(jù)等級為強）：創(chuàng)面清洗建議使用非細(xì)胞毒性溶液進(jìn)行清洗，如生理鹽水或非離子表面活性清洗劑，清洗時壓力控制在10~15磅/平方英寸，相當(dāng)于35ml注射器的壓力。優(yōu)先選用＞0.5%的氯已定進(jìn)行皮膚消毒，如對消毒劑均過敏時使用生理鹽水進(jìn)行皮膚擦拭 [2 7] 。涂抹消毒劑完全待干后使用敷料，清洗/沖洗創(chuàng)面時，注意清除殘留血腫。

3．撕裂皮膚/皮瓣處理： 正確動態(tài)評估及處理撕裂皮膚/皮瓣，盡量保留皮膚/皮瓣于維護(hù)周圍組織，在不拉伸周圍皮膚的前提下盡最大可能將皮膚/皮瓣復(fù)位于原解剖位置。

專家推薦意見（推薦強度為強，證據(jù)等級為弱）：

（1）評估撕裂處皮膚/皮瓣如無壞死可以復(fù)位到正常解剖位置時 ，在清洗創(chuàng)面后對合皮膚/皮瓣于原解剖位置，對合時動作輕柔、采用潮濕棉簽或鑷子、硅膠條等將其放回原位，對合后局部給予加壓包扎，注意加壓力度，不可過大，或使用免縫拉合膠帶進(jìn)行固定 [49] 。對小腿ST進(jìn)行壓迫療法時，應(yīng)注意詢問病史，有下肢血管病變的患者，壓迫前應(yīng)進(jìn)行血管評估。

（2）壞死皮膚/皮瓣按照創(chuàng)面處理原則，選擇保守性銳器清創(chuàng)處理，清創(chuàng)時注意保護(hù)存活皮瓣的完整性，預(yù)防創(chuàng)面感染，保護(hù)周圍脆弱皮膚。

（3）2級和3級ST缺血壞死的皮膚/皮瓣及時給予保守性銳器清創(chuàng)直至轉(zhuǎn)為紅色肉芽組織 [50] 。

4. ST創(chuàng)面處理時敷料的選擇及應(yīng)用：

進(jìn)行ST處理時敷料選擇應(yīng)遵循恒定濕度、適應(yīng)局部創(chuàng)面生理環(huán)境、保護(hù)創(chuàng)面周圍皮膚、避免二次損傷的原則。同時考慮敷料控制出血的效果、易于粘貼及移除，移除時不易引起皮膚撕裂，具有抗剪切力的作用，且安全性、柔軟性和可塑性好，使用時間長、無毒害、性價比高等因素。

專家推薦意見（推薦強度為強，證據(jù)等級為中）：

（1）推薦使用選擇藻酸鹽敷料、親水纖維敷料、非粘性泡沫敷料、脂質(zhì)水膠體敷料、水凝膠進(jìn)行治療，以維持創(chuàng)面水分平衡，減少去除敷料時的創(chuàng)傷和疼痛，以及去除敷料時造成的二次損傷[51]；

（2）創(chuàng)面大量滲液時，推薦使用吸水性強的敷料，如親水纖維、藻酸鹽、泡沫敷料等[20]；

（3）創(chuàng)面有感染或感染征象時，選擇有廣譜抗菌功效的含銀敷料 [52-53] ；

（4）不推薦使用碘伏類敷料，易引起創(chuàng)面及其創(chuàng)面周圍皮膚干燥。不推薦使用透明薄膜和水膠體敷料，其較強的粘性成分易使老年患者發(fā)生醫(yī)用粘膠劑相關(guān)的ST。不推薦使用紗布敷料，更換敷料時因粘貼易導(dǎo)致皮膚/皮瓣移位，增加皮膚損傷風(fēng)險。

（ 5）建議敷料外使用箭頭標(biāo)注皮膚/皮瓣的對合方向，移除敷料時順著箭頭方向進(jìn)行撕除，以減少創(chuàng)傷；危險區(qū)域皮膚可選用無粘性敷料覆蓋后用繃帶進(jìn)行包裹創(chuàng)面，避免使用膠帶進(jìn)行粘貼；敷料無滲出或感染跡象時，建議將敷料保留時間延長，以保證皮膚/及皮瓣對合效果；移除敷料困難時可采用粘膠祛除劑進(jìn)行移除，可減輕疼痛，降低皮膚損傷風(fēng)險[30]。

三、小結(jié)

皮膚撕裂傷已經(jīng)成為老年患者常見的皮膚損傷之一，然而臨床多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對其關(guān)注度較低，且認(rèn)識不足，并容易與壓力性損傷混淆，導(dǎo)致在ST的識別、預(yù)防及護(hù)理方面相關(guān)知識及技能欠缺，此共識的制定可為臨床醫(yī)護(hù)人員提供依據(jù)和指導(dǎo)，以幫助其準(zhǔn)確識別ST，進(jìn)而做好預(yù)防管理措施，以降低老年患者ST的發(fā)生；并在ST發(fā)生早期，及時、正確的采取有效處理措施，確保創(chuàng)面及時愈合，避免、減少其發(fā)展成為復(fù)雜和/或慢性創(chuàng)面，以提高老年患者皮膚護(hù)理質(zhì)量及保證臨床護(hù)理質(zhì)量安全。

來源于：中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會燒創(chuàng)傷分會.老年患者皮膚撕裂傷防護(hù)專家共識（2022版）［J/CD］. 中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2023，18（2）：98-103.

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網(wǎng)址: 老年患者皮膚撕裂傷防護(hù)專家共識（2022） http://m.u1s5d6.cn/newsview67598.html