第20180118期

張 學(xué)

江蘇昆山大道中醫(yī)門診部

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整理/《經(jīng)方》雜志義工團(tuán)

作者張學(xué)，網(wǎng)名：拈花指月。1975年出生于貴州。1999年畢業(yè)于貴陽中醫(yī)學(xué)院。主治中醫(yī)師職稱，曾執(zhí)業(yè)于貴州、廣東、上海、昆山諸地。2013年創(chuàng)建昆山“大道中醫(yī)”。擅長內(nèi)兒科，特別是外感諸病及慢性咳喘。多年來一直致力于仲景之學(xué)，以“六病欲解時(shí)”為鑰匙開啟《傷寒》之門，對仲景“三陰三陽”體系有獨(dú)到見解。

作者簡介

【膏方專題】3

昆山張學(xué)談膏方

提 綱

1.膏方源流

2.膏方的特點(diǎn)與制作

3.膏方的適用人群與時(shí)弊

4.膏方的大局觀與底方選擇

5.膏方處方過程中的注意事項(xiàng)

6.膏方舉隅

7.膏方開路方

8.膏方療效觀察與展望

今天和大家談?wù)劯喾?，我將從以下幾個(gè)方面講述：

膏方的源流

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其實(shí)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面就有馬膏、豬膏。在《金匱要略》里面我們看到的有大烏頭煎、豬膏發(fā)煎。至唐代，《千金方》和《外臺(tái)秘要》記載的膏方較多，有內(nèi)服也有外用，如白膏、青膏、赤膏、黃膏、烏膏、黃精膏、茯苓膏、地黃煎、蘇子煎等等。

但我們所說的膏方，即膏滋藥，直到大清朝才正式登上歷史舞臺(tái)，扎根江浙滬。到今天，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和中醫(yī)的復(fù)蘇，膏方漸有燎原之勢。

膏方的特點(diǎn)與制作

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我們平時(shí)所說“丸散膏丹”，其實(shí)這里面的“膏”，它是一個(gè)大的范疇，而我們所說的膏方（即膏滋藥）就好象“膏”里面的一個(gè)“新貴”。膏滋藥與傳統(tǒng)的膏其實(shí)還是有不一樣，在繼承上有所發(fā)展。

膏滋藥有幾個(gè)特點(diǎn)：一是藥味多；二是補(bǔ)藥多；三是藥量重；四是有收膏藥，如蜂蜜、冰糖、紅糖、阿膠、鹿角膠、龜板膠、鱉甲膠之類。

所謂膏滋，膏者言其性狀，滋者言其作用。冬令時(shí)節(jié)膏滋進(jìn)補(bǔ)是江浙滬一帶的習(xí)俗，以前只有大戶人家才有條件享用，現(xiàn)在遍及尋常百姓家。

膏滋藥的制作耗時(shí)耗力，一般先浸幾個(gè)小時(shí)甚至十幾個(gè)小時(shí)，然后煎兩次（一次約幾小時(shí)），然后將兩次所得藥液混在一起濃縮，然后用小火慢慢伺候，熬到一定火候（用筷子蘸取藥汁滴至牛皮紙上，以藥汁不散開為度）。到了這個(gè)時(shí)候再下蜂蜜、糖或者膠（打成粉），有時(shí)也會(huì)加入一些貴重的藥物，如西洋參、冬蟲夏草，收到“滴水成珠”也就可以了。

制作膏方，如果沒有耐心和熱情是根本做不好的，它就像烹調(diào)一道非常復(fù)雜的菜肴，耗時(shí)耗力，需要時(shí)時(shí)照看。我們門診的膏方有專人熬制，一天只能制作兩到三個(gè)。傳統(tǒng)的膏方，收膏時(shí)偏“硬”一些，臨床上可以根據(jù)具體的情況調(diào)整收膏的軟硬程度，因?yàn)槿绻噙^“硬”，融膏時(shí)甚至需要蒸才能完全融化，而最理想的狀態(tài)是用溫開水即可融化。

膏方的適用人群與時(shí)弊

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現(xiàn)代膏方，是”廣絡(luò)原野”法，既能調(diào)補(bǔ)也能治療，所以其適應(yīng)性頗為廣泛。虛弱人、亞健康人可以用膏方調(diào)理，一部分慢性疾病患者，用膏方調(diào)治，效果也很好。但仍然有很多人不能用膏方，譬如素體濕熱重者，另外三高患者，開膏方也要極其謹(jǐn)慎。不能為膏方而膏方，要注意寧缺勿濫。

開膏方，絕對不是個(gè)容易的活，又耗時(shí)又耗心力。至少對于我來說是這么一回事。有的中醫(yī)，一天隨便幾十張膏方就出去了，那是糊弄病人，我是看不起的；有的中醫(yī)，把膏方看作是套方，按例開一大堆名貴藥材，然后加上這樣膠那樣膠，我也是看不起的。經(jīng)方這個(gè)圈子里，也有這么一部分同行，崇古守舊，否定膏方，看不起開膏方的醫(yī)者，我覺得其實(shí)眼界可以放開闊一些。

膏方的大局觀與底方選擇

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開膏方如韓信帶兵（當(dāng)然也不是說多多益善），沒有良好的大局觀是不行的。這個(gè)大局觀主要體現(xiàn)在：1.對患者“陰陽虛實(shí)”的把握；2.對患者“氣血津液變化”的把握。這兩點(diǎn)其實(shí)是對醫(yī)生辨證、辨病、辨體能力的考驗(yàn)。陰陽虛實(shí)的把握直接決定了陰藥、陽藥的多少，補(bǔ)與瀉的比例。而氣血津液的變化則是對前者的補(bǔ)充，氣滯者需行氣，血瘀者需行血，水濕有停留的則需通行水液。

底方，是膏方的核心，是承載整個(gè)膏方的基礎(chǔ)。我常用的幾張底方是補(bǔ)中益氣湯、腎氣丸、小柴胡湯、溫經(jīng)湯，有時(shí)也會(huì)用到薯蕷丸、鱉甲煎丸。補(bǔ)中益氣湯和腎氣丸是大部分時(shí)候都會(huì)用到的，而肝膽有郁滯的則常加用小柴胡湯（當(dāng)然也包括容易感冒的）。月經(jīng)不調(diào)以溫經(jīng)湯為底方。慢性疾病同時(shí)容易感冒的用薯蕷膏效果較好（黃煌老師亦常用）。對于患有子宮肌瘤、乳腺增生、甲狀腺結(jié)節(jié)、脂肪肝等疾病的患者的膏方則常用鱉甲煎丸為底方。鱉甲煎丸對于腫瘤患者效果不錯(cuò)，如果腫瘤患者放化療或手術(shù)后來開膏方，可以用到。

膏方處方過程中需注意事項(xiàng)

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第一要注意陰藥與陽藥的比例。有時(shí)陰藥太多，陽藥太少，則不能正?；稀ｊ枤鉃橄葘?dǎo)，陽藥的比例決定了其是否能夠正好的推動(dòng)進(jìn)去的陰藥，同時(shí)還要推動(dòng)患者本身自己的氣血水，所以陽藥的比例至關(guān)重要。而大部分時(shí)候，大部分的膏方，有很多醫(yī)者開具的時(shí)候，更多的是想到陰藥怎么去滋補(bǔ)的問題。

第二要注意動(dòng)與靜的結(jié)合。這個(gè)是延續(xù)了剛才陰藥陽藥比例的問題，但是它又有一些不一樣。我常常在膏方中加入行氣藥、活血藥、開表藥（所謂風(fēng)藥），而且有些時(shí)候是必須的。風(fēng)藥如羌活、防風(fēng)、藁本、升麻、蔓荊子等，有了這些風(fēng)藥后，整個(gè)的膏方才不會(huì)沉陷，才會(huì)變得活潑，這個(gè)膏方也就有了精神。再加上溫陽藥如附子、巴戟、菟絲子、鹿角等，整個(gè)膏方更有了活力。陽氣不足的患者氣血水往往處于相對郁滯的狀態(tài)，所以在溫陽的同時(shí)需要加上行氣藥、活血藥、利水藥，可使膏方更好地流動(dòng)起來。

第三要注意脾胃運(yùn)化能力。脾胃運(yùn)化能力好的可以不加三仙、草果、砂仁等藥物，但是脾胃運(yùn)化能力差的一定要加用這些藥物。

第四要注意滋補(bǔ)不能留濕留瘀。我們常說輸液可以造成水濕的停留，嚴(yán)重可損傷陽氣。但是如果膏方陰藥過多也會(huì)造成類似的問題，如水濕不化，瘀血停滯。

第五要注意芳香藥物（包括風(fēng)藥）要后下。芳香藥物需單獨(dú)熬制，時(shí)間要短，這樣效果會(huì)好一些。

第六要注意選擇收膏的藥物，謹(jǐn)慎使用膠類。很多時(shí)候蜂蜜或者冰糖就足夠了，不一定要有膠。而且如阿膠等膠類價(jià)格昂貴，質(zhì)量卻不能保證。另外，用膠要注意脾胃運(yùn)化能力，如果運(yùn)化能力較差者服用膠類可能會(huì)出現(xiàn)不適。

膏方舉隅

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患者，女性，三十幾歲。面色萎黃，易倦怕冷，冬天手足冰涼，平時(shí)易頭暈頭痛。胃容易出現(xiàn)不適，眠差多夢。大便不成形，飲水多則尿頻。月經(jīng)常推遲，經(jīng)色暗，血塊明顯。苔薄，舌淡紅。脈沉弱。

處方：黃芪300g，當(dāng)歸120g，黨參150g，升麻60g，柴胡60g，炙甘草60g，陳皮60g，防風(fēng)60g，羌活30g，蔓荊子60g，葛根150g，天麻150g，藍(lán)布正300g，炮附片150g，熟地120g，山茱萸120g，炮姜150g，檀香60g，降香60g，砂仁60g，草果60g，鹿角片150g，巴戟天150g，菟絲子150g，覆盆子120g，桑螵蛸100g，車前子80g，桃仁80g，鬼箭羽120g，蛤蚧2對，蜂蜜400g，冰糖200g。

這張膏方以補(bǔ)中益氣湯和腎氣丸為底方，加鹿角片、巴戟天、菟絲子、覆盆子、桑螵蛸（補(bǔ)腎），車前子（膏方中必加藥），炮姜，檀香、降香、砂仁、草果（芳香溫化），羌活、防風(fēng)、蔓荊子、葛根、天麻（風(fēng)藥），藍(lán)布正（民間稱為頭暈草，有輕微補(bǔ)血和提升陽氣的作用，可以改善頭部的供血和供氧），桃仁、鬼箭羽（活血藥，因陽氣虛弱，下焦瘀血停留，另外如王不留行、劉寄奴、卷柏等皆可選用，但是卷柏作用方向偏下降，所以要注意藥物的升降出入），蛤蚧、蜂蜜、冰糖收膏。這張膏方?jīng)]有特別之處，我以此為例來說明開膏方絕對不是一鍋亂燉，而是井然有序的，因?yàn)楦喾降拈_據(jù)是建立在病人目前的疾病狀態(tài)及其預(yù)后的基礎(chǔ)之上。比如哮喘的病人，考慮病人可能容易感冒，反復(fù)咳嗽，需要加入化痰止咳藥物，同時(shí)加入風(fēng)藥（劑量大一點(diǎn)）。而且經(jīng)常加用小柴胡湯或者柴胡桂枝湯。哮喘病人在收膏時(shí)必用蛤蚧，嚴(yán)重的用紫河車（門診上用的是羊胎盤，效果還可以）。如果陽氣偏弱，可以用鹿角膠。糖尿病病人的膏方收膏時(shí)一般不用蜂蜜和糖，可以用甜菊葉調(diào)味，同時(shí)加用少量的膠。

膏方開路方

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欲用膏方，先行開路。開路方，是為服用膏滋做準(zhǔn)備的。往往立足脾腎，開通三焦，使元真通暢，使氣血水不凝滯。常以柴胡劑與附子劑合用，視患者情形不一，或加用風(fēng)藥，或加用芳化，或加用清熱，或加用瀉下。

膏方療效觀察與展望

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從我運(yùn)用膏方多年的體會(huì)來看，膏方的療效是值得肯定的。膏方服用方便，不需要天天熬藥，口感較好，病人沒有畏藥的心理，比較容易接受（這也是一種治療?。?。大部分服用膏方的患者反饋效果都很不錯(cuò)，有的病人服用膏方體重減輕了，感冒次數(shù)減少。有的哮喘患者服用膏方整體的狀態(tài)得到了改善。有些脫發(fā)病人服用膏方后發(fā)質(zhì)改善，脫發(fā)減少，而且生長了新的毛發(fā)。有一個(gè)面癱患者因?yàn)椴环奖慵逯兴幎酶喾剑姘c也得到了治愈，這說明膏方不僅在調(diào)補(bǔ)方面有獨(dú)到之處，而且在治療方面也有一定的意義。記得上海有一位醫(yī)生的方子很大，一張?zhí)幏綆资端?，我覺得應(yīng)該是受到膏方的啟發(fā)。

謝謝大家！

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