醫(yī)保與商業(yè)保險信息共享點評：醫(yī)保與商業(yè)保險信息共享落地在即 商業(yè)健康險發(fā)展空間有望加速兌現(xiàn)

　　事件： 國家醫(yī)療保障局近期起草了《國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局關于推進商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》。

    　　醫(yī)保與商業(yè)保險信息共享綱領性文件出臺，基本原則和目標、合作領域、合作方式已基本明確

    　　1）基本原則和目的：明確金融監(jiān)管總局和醫(yī)保局要在“十四五”期間分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術先進的信息共享機制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，支持基本醫(yī)保與保險業(yè)銀行業(yè)緊密合作，在服務能力、風險管控和信息化建設等方面實現(xiàn)合作共贏，助力多層次醫(yī)療保障體系建設。

    　　2）合作領域：包括歷史數(shù)據(jù)分析、藥品等目錄、投保理賠情況信息共享等多個方面，涉及六大領域，①大病保險、長護險等政策性業(yè)務領域的信息共享；②基本醫(yī)保和商業(yè)健康險在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄以及定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)護人員等方面的信息共享；③基本醫(yī)保和商業(yè)健康險歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享；④基本醫(yī)保和商業(yè)健康險在定點醫(yī)藥機構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享；⑤基本醫(yī)保參保報銷和商業(yè)健康險投保理賠情況的信息共享；⑥雙方同意的其他領域。

    　　3）合作方式：根據(jù)保險公司、銀行等金融機構(gòu)、各級醫(yī)保部門和相關行業(yè)組織在具體應用場景下的信息查詢和使用需求，依托商業(yè)健康保險信息平臺和國家醫(yī)療保障信息平臺，通過總對總對接，以適當方式進行信息共享。

    　　醫(yī)保數(shù)據(jù)共享是保險產(chǎn)品供給側(cè)改革的關鍵，商業(yè)健康險發(fā)展空間有望加速兌現(xiàn)

    　　1）從需求側(cè)看，“帶病體”人群數(shù)量增加，醫(yī)療保障難題亟待商保解決。長期以來，為降低逆選擇風險，我國健康險承保對象基本限定為健康人群，最需健康保障的“非標體”被拒之門外。據(jù)麥肯錫分析，2020 年我國“帶病體”保險保費約500 億元，僅占當年健康險保費的5%，而“帶病體”人群年醫(yī)療支出約為2.5-3 萬億元，占醫(yī)療總支出的60%，可見“帶病體”人群保障缺口較為突出。且隨著老齡化加速與疾病年輕化的發(fā)展，預計未來帶病體人群將持續(xù)增長。

    　　2）從供給側(cè)看，醫(yī)療數(shù)據(jù)缺乏已成為阻礙我國健康險創(chuàng)新的最大痛點。保險業(yè)屬于數(shù)據(jù)密集型行業(yè)，尤其是商業(yè)健康險產(chǎn)品的開發(fā)更需海量醫(yī)療數(shù)據(jù)支持，但當前我國保險數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)尚未打通，健康險精準定價難以實現(xiàn)，制約產(chǎn)品供給側(cè)創(chuàng)新，也因此導致我國以慢病體為主的最需要健康險保障的非標群體很難獲取健康險保障。

    　　3）當前我國重疾險整體承壓，數(shù)據(jù)要素共享的落地，將直接打開保險產(chǎn)品保障范圍的邊界，在短期內(nèi)加速險企產(chǎn)品創(chuàng)新步調(diào)，醫(yī)療、長期護理和失能等醫(yī)療數(shù)據(jù)密集型的險種將成為驅(qū)動健康險增長的新動能。

    　　長期來看，政策導向下，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享有望實現(xiàn)由淺至深的過程，隨著共享程度的開放，有望多場景賦能保險行業(yè)，實現(xiàn)更精細化經(jīng)營。1）核保端：醫(yī)療數(shù)據(jù)+智能算法，保險公司可對被保險人進行更全面、精確的評估，降低騙保風險。2）理賠端：若醫(yī)保數(shù)據(jù)共享可以為保險公司提供被保險人的醫(yī)療歷史記錄、就診信息等相關數(shù)據(jù)，保險公司可更快速地核實被保險人的醫(yī)療情況，大大簡化理賠流程，甚至實現(xiàn)在出院時與基本醫(yī)保同步結(jié)算（當前部分城市如浙江杭州惠民保可實現(xiàn)），提高理賠結(jié)算的效率。3）醫(yī)療費用管控：有效識別和控制不合理醫(yī)療費用，助力醫(yī)療費用管控的實現(xiàn)。

    　　風險提示：醫(yī)保數(shù)據(jù)開放程度不及預期；居民保障需求釋放不及預期；數(shù)據(jù)安全風險。

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