日前，北京市人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（京政辦發(fā)〔2016〕16號(hào)），就貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)相關(guān)要求，對(duì)北京商業(yè)健康險(xiǎn)未來(lái)五年發(fā)展進(jìn)行了總體部署。其中包括一個(gè)目標(biāo)，三個(gè)原則、六項(xiàng)任務(wù)、八個(gè)措施。

　　一個(gè)目標(biāo)

　　到2020年，基本建成與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民群眾需求相適應(yīng)，市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、服務(wù)方式多元、經(jīng)營(yíng)誠(chéng)信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)，全市商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入比2014年翻兩番，人均保費(fèi)達(dá)到2500元，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占本市衛(wèi)生總費(fèi)用的比重明顯提高，成為本市醫(yī)療保障體系的重要支柱。

　　三個(gè)原則

　　一是把提升人民群眾健康素質(zhì)和保障水平作為發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的根本出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)，建設(shè)符合市情、結(jié)構(gòu)合理、高效運(yùn)行的多層次醫(yī)療保障體系。

　　二是強(qiáng)化政府的制度建設(shè)、政策規(guī)劃和市場(chǎng)監(jiān)管等職責(zé)，通過(guò)財(cái)稅、產(chǎn)業(yè)等政策引導(dǎo)，發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷增加健康保障供給，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

　　三是深化商業(yè)健康保險(xiǎn)體制機(jī)制改革，運(yùn)用現(xiàn)代科技，創(chuàng)新管理服務(wù)，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，延長(zhǎng)服務(wù)鏈條，推進(jìn)健康保險(xiǎn)同醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

　　六項(xiàng)任務(wù)

　　豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)有條件的企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的健康保障需求。

　　鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)市場(chǎng)需求設(shè)計(jì)不同的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，支持發(fā)展藥品不良反應(yīng)保險(xiǎn)、獻(xiàn)血不良反應(yīng)保險(xiǎn)、輸血意外感染保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)等，探索開(kāi)發(fā)針對(duì)特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗(yàn)服務(wù)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　加快發(fā)展多種形式的長(zhǎng)期商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，鼓勵(lì)政府部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，探索建立政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

　　開(kāi)發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足社會(huì)對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)多元化、多層次的需求。

　　積極開(kāi)發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等保障與服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。

　　鼓勵(lì)開(kāi)設(shè)殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財(cái)產(chǎn)信托等商業(yè)保險(xiǎn)。

　　支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、母嬰保健、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。

　　完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)制度。

　　加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)。擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的覆蓋面，實(shí)現(xiàn)本市三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面參保，提高二級(jí)及以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保率，積極鼓勵(lì)、引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保。

　　鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展手術(shù)意外保險(xiǎn)、麻醉意外保險(xiǎn)等醫(yī)療意外保險(xiǎn)。

　　支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。

　　鼓勵(lì)通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問(wèn)題。

　　發(fā)揮保險(xiǎn)在促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展中的重要作用。

　　在商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用支付比例等方面給予傾斜支持，促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，加快形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。

　　探索“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)”新模式，推動(dòng)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)與健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)相結(jié)合，加快健康產(chǎn)業(yè)與信息產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

　　探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分散和保險(xiǎn)保障機(jī)制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)。

　　推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

　　總結(jié)完善本市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，遵循收支平衡、保本微利的原則，穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。

　　發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，規(guī)范招投標(biāo)流程和保險(xiǎn)合同，明確結(jié)余率和盈利率控制標(biāo)準(zhǔn)，擇優(yōu)選擇大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。

　　規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)，做好與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助的銜接，為參保人員提供“一站式”服務(wù)。

　　逐步提高本市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，建立健全獨(dú)立核算、醫(yī)療費(fèi)用控制等管理辦法，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

　　穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

　　按照管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)要求，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)招標(biāo)等方式，鼓勵(lì)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，降低運(yùn)行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。

　　穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，積極推廣 “共保聯(lián)辦”等合作模式，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療行為、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用，提高醫(yī)保基金的使用效率。

　　完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。

　　鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，成為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專屬的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱和醫(yī)患矛盾問(wèn)題。發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的正向激勵(lì)作用，有效降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。

　　八項(xiàng)措施

　　加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)協(xié)同。

　　要提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在市政府和市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)溝通配合，完善政策措施，及時(shí)協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的重要問(wèn)題。

　　落實(shí)財(cái)稅等配套政策。

　　認(rèn)真落實(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策和企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)所得稅政策。

　　發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，鼓勵(lì)社會(huì)資本在本市投資設(shè)立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，支持各種類型的專業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展。

　　拓展商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展空間。

　　鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，參與健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運(yùn)用直接投資、股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu)，參與公立醫(yī)院改制，增加醫(yī)療健康服務(wù)資源供給。統(tǒng)籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加強(qiáng)對(duì)具有社會(huì)公益性的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)用地保障工作。

　　大力普及商業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí)。

　　積極開(kāi)展商業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí)進(jìn)學(xué)校、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村活動(dòng)，增加人民群眾的健康保險(xiǎn)意識(shí)。完善商業(yè)健康保險(xiǎn)信息公開(kāi)渠道和機(jī)制，建立社會(huì)多方參與的監(jiān)督制度，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)組織的作用，加強(qiáng)行業(yè)自律，共同營(yíng)造發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的良好氛圍。

　　加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)基礎(chǔ)能力建設(shè)。

　　完善健康保險(xiǎn)單獨(dú)核算、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立獨(dú)立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強(qiáng)獨(dú)立核算，確保資金安全。

　　建立本市健康保險(xiǎn)行業(yè)服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，規(guī)范健康保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平。

　　推進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)信用體系建設(shè)，建立健全商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的誠(chéng)信記錄制度。

　　提升專業(yè)服務(wù)能力。

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)健康保險(xiǎn)管理和專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，加大培訓(xùn)力度，持續(xù)提升專業(yè)能力。

　　根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的管理和服務(wù)要求，按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要精心做好參保群眾就診信息管理和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時(shí)、方便享受醫(yī)療保障待遇。

　　發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一法人管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

　　通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑，提供產(chǎn)品咨詢、保單查詢、投訴受理等全方位服務(wù)。運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療和健康服務(wù)平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

　　支持北京保險(xiǎn)業(yè)與天津、河北保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展交流合作，推動(dòng)形成京津冀一體化的商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)體系。

　　提升信息化建設(shè)水平。

　　持續(xù)推進(jìn)北京健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)建設(shè)，探索編制本市疾病發(fā)生率表和費(fèi)用損失率表，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)信息共享和管控。

　　支持北京健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。

　　支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)功能完整、安全高效、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高數(shù)據(jù)分析應(yīng)用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。

　　政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息泄露和濫用。

　　強(qiáng)化監(jiān)督管理。

　　建立健全多部門(mén)監(jiān)管合作機(jī)制，按照職責(zé)分工，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法及時(shí)處理處罰違法違規(guī)行為，確保有序競(jìng)爭(zhēng)。

　　保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要加大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化銷售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處銷售誤導(dǎo)、非理性競(jìng)爭(zhēng)等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，保障保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益。

　　開(kāi)展京津冀三地保險(xiǎn)監(jiān)管合作，促進(jìn)京津冀健康保險(xiǎn)市場(chǎng)平穩(wěn)發(fā)展。

　　完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入退出、招投標(biāo)、理賠服務(wù)等制度。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)接受和配合政府有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督。

　　加大對(duì)泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的取消經(jīng)辦資格；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

　　原文鏈接：http://www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/201905/t20190522_59278.html

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