首頁資訊醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享超預期推進：醫(yī)保局明確表態(tài)賦能商業(yè)健康險六大領域信息有望開放

醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享超預期推進：醫(yī)保局明確表態(tài)賦能商業(yè)健康險六大領域信息有望開放

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月28日 18:30

　　來源：慧保天下

　　行業(yè)多年心愿終于要成真了？

　　近日，關于醫(yī)保、醫(yī)療數(shù)據(jù)與商保共享的利好頻頻傳來，而且不僅僅是某個地方、某個應用場景的探索，而是從全國系統(tǒng)層面自上而下推進醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享，并且將正式進入到落地階段。

　　自2020年深化醫(yī)改的意見明確了商保是多層次醫(yī)保體系的重要組成部分后，這四年來行業(yè)相關人士一直都在呼吁和努力推動醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享，一步一個腳印形成了諸多成果，例如，部門地區(qū)可以醫(yī)保和商保“一站式”結算，醫(yī)保個人賬戶可以購買惠民保等。

　　但正式的數(shù)據(jù)共享來臨，仍可以激發(fā)保險行業(yè)的熱情。無論是利好的保險產(chǎn)品，還是受益于此的保險服務場景，亦或是保險的整個鏈條，都有很大想象的空間。但更重要的，或許是保險作為強大力量加入到我國醫(yī)療市場支付體系中，未來還有哪些可能。

　　積極信號頻出：四年頂層設計大力推動，醫(yī)保、醫(yī)療數(shù)據(jù)與商保共享終于進入落地階段

　　保險作為數(shù)據(jù)密集型行業(yè)，數(shù)據(jù)的重要性不言而喻，尤其是能明確客戶的風險狀況、健康狀況等的醫(yī)保、醫(yī)療信息。經(jīng)過不斷努力，從四年起就步入探索階段的醫(yī)保與商保信息共享，終于看到了落地實踐的曙光——近日，醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)使用方面的消息不斷傳來，而這也或將有力賦能商業(yè)健康險的發(fā)展。

　　三大積極信號，醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)與商保共享箭已在弦

　　一是被稱為“沉睡金礦”的醫(yī)療數(shù)據(jù)開始面向市場交易，可賦能保險產(chǎn)品開發(fā)。10月26日，上海市第一人民醫(yī)院在完成數(shù)據(jù)治理基礎上，經(jīng)過數(shù)據(jù)匿名化處理和安全加密，形成全國醫(yī)療體系首批合規(guī)、可交易的數(shù)據(jù)產(chǎn)品，在上海數(shù)據(jù)交易所重大疾病數(shù)據(jù)行業(yè)創(chuàng)新中心正式掛牌。據(jù)悉，本次掛牌包括來自眼科、內分泌科的、放射科等10個科室重大疾病20個數(shù)據(jù)產(chǎn)品，以及上海申康醫(yī)院發(fā)展中心行政管理部門1個數(shù)據(jù)產(chǎn)品。

　　二是醫(yī)保信息共享數(shù)據(jù)進入落地開發(fā)階段。10月28日，中國銀保信召開全國醫(yī)保信息共享數(shù)據(jù)服務培訓交流會，保險行業(yè)300余人參加會議，宣告醫(yī)保商保信息平臺“總對總”實現(xiàn)對接，下一步，銀保信公司將在金融監(jiān)管總局的指導下，以客戶信息授權為前提，分批次推動行業(yè)開展醫(yī)保信息共享平臺的應用。

　　三是國家醫(yī)保局全系統(tǒng)動員，并推動從細節(jié)操作層面解決醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能健康險中的關鍵問題。11月7日，國家醫(yī)保局召開了醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會，邀請中國人壽(42.520, -0.18, -0.42%)、中國人保(7.670, 0.02, 0.26%)、太保壽險、招商信諾人壽等十家機構參加。本次座談會，保險公司表達了全國統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題障礙，也對賦能場景、業(yè)務需求、路徑方式、保障條件等相關內容提出了意見建議。

　　國家醫(yī)保局明確醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享工作重點

　　尤其值得關注的是，在本次會議上，國家醫(yī)保局副局長黃華波對信息平臺的定性——“全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺和大數(shù)據(jù)是重要的公共資源”，同時其還將未來對接過程的工作重點予以了明確：

　　各地醫(yī)保部門要堅持公共資源使用的公益性和公平性，同時要結合醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)具體特點，突出經(jīng)濟性、安全性和可持續(xù)性，既要保證商保機構公平競爭、促進降本增效，又要確保群眾知情權和信息安全。要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺全國統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標準規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結構好、更新快等優(yōu)勢，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設。

　　要逐一梳理商保機構提出的關于對接模式、費用成本、公平競爭、標準應用、數(shù)據(jù)安全、授權便捷性等關鍵問題，逐一研究提出切實可行解決辦法，扎實穩(wěn)妥推進醫(yī)保平臺和數(shù)據(jù)賦能工作，更好滿足億萬群眾多層次醫(yī)療保障需求。

　　四年努力終于落地，頂層設計重要節(jié)點一覽

　　毫無疑問，醫(yī)保商保信息共享的最大推動力是頂層設計。追溯來看，2020年，國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確指出“2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈，醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系”時，多層次的醫(yī)保體系就蘊含了商業(yè)健康險與基本醫(yī)保有效銜接的內涵。

　　在這一綱領性文件之下，2021年以來，國務院、醫(yī)保局等又在數(shù)份文件、答復兩會代表建議提案以及各種工作動態(tài)中，明確提到建成醫(yī)保信息平臺、推動醫(yī)保、商保信息/數(shù)據(jù)共享，例如“逐步建立規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換和信息共享機制”“探索推進醫(yī)保信息平臺按規(guī)定與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享”等等。

　　2022年5月，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成，給數(shù)據(jù)共享提供了基礎支撐。2023年6月，終于迎來重磅推動，金融監(jiān)管總局與國家醫(yī)保局下發(fā)了《關于推進商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》，明確提出要在“十四五”期間分步建成流程規(guī)范、制度憲善、技術先進的信息共享機制，并提出了信息共享的五大領域，醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康險預期打開。

　　不僅是醫(yī)保數(shù)據(jù)，共享應用程度非常低的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享也在2023年得到重大推動。2023年12月，國家數(shù)據(jù)局等十七部門聯(lián)合發(fā)布的《‘數(shù)據(jù)要素×’三年行動計劃（2024~2026年）》中，就提及要激活醫(yī)療健康數(shù)據(jù)要素：

　　再到今年9月，保險業(yè)最為重磅的文件新“國十條”，其中也明確提到“探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息交互”。

　　而除開頂層設計，自2020年至今的四年時間里，醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享一直是行業(yè)努力的方向，無論是行業(yè)相關人員、兩會代表，還是各個地方、不同部門，都在積極使醫(yī)保商保數(shù)據(jù)“破壁”。

　　可以看到，多個地方以不同模式形成了自己的探索成果。例如，大連市2021年起率先開展醫(yī)保和商保一站式結算，打通定點醫(yī)院和保險公司的數(shù)據(jù)孤島，南京、濟南、蘇州等地也有過類似探索。對于體量更大數(shù)據(jù)復雜度更高的一線城市來講，上海的探索有一定的代表性，在監(jiān)管推動下，今年9月底，上海兩家商保公司與12家公立醫(yī)院“醫(yī)保+商?！钡囊徽臼浇Y算正式落地。

　　醫(yī)?；蜷_放共享六大領域信息，銀保信將陸續(xù)推出三大服務，推動險企分批次對接

　　雖然醫(yī)保信息共享落地信號明確，但目前仍未見到金融監(jiān)管總局或國家醫(yī)保局官方的正式公開的文件，所以對于醫(yī)保信息平臺哪些方面的數(shù)據(jù)會與商保共享，仍存在調整空間。

　　但據(jù)2023年6月金融監(jiān)管總局與國家醫(yī)保局發(fā)布的《征求意見稿》來看，在政策性險種、歷史數(shù)據(jù)共享以開發(fā)特定產(chǎn)品、醫(yī)保三個目錄、支付結算、商保理賠等方面的合作可能性較高：

　　一是通過大病保險、長期護理保險等政策性業(yè)務領域信息共享，支持醫(yī)保部門和保險監(jiān)管部門加強業(yè)務監(jiān)測分析，提升保險公司承辦（經(jīng)辦）服務能力，在做好歷史數(shù)據(jù)分析基礎上更科學地設計保障方案，保證政策有效落地實施。

　　二是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，以及定點醫(yī)藥機構和醫(yī)護人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現(xiàn)有效銜接。

　　三是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險針對特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求。

　　四是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在定點醫(yī)藥機構支付結算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險提高理賠處理時效，為人民群眾提供快速理賠結算服務，提升人民群眾的獲得感。

　　五是通過基本醫(yī)保參保報銷和商業(yè)健康保險投保理賠情況的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險公司在醫(yī)療費用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫(yī)療費用，支持銀行評估信貸風險，助力社會信用體系建設。

　　六是雙方統(tǒng)一開展合作的其他領域。

　　而從保險業(yè)內部來看，目前已在對落地和開發(fā)進行摸索。“慧保天下”獲悉，近日中國銀保信舉辦的全國醫(yī)保信息共享數(shù)據(jù)服務培訓會議上透露，在獲得授權的基礎上，其將陸續(xù)推出三項全國醫(yī)保信息共享數(shù)據(jù)服務，并將根據(jù)保險公司反饋情況，分批次組成對接。

　　一是個人基本醫(yī)保信息查驗提醒，共8個子項，包括參保狀態(tài)、繳費信息、城鄉(xiāng)居民大病既往賠付、門診慢特病待遇、住院及手術史、年度醫(yī)療費用等信息；

　　二是個人兩核信息查驗提醒，包含3個子項，可結合特定疾病診斷史、特定時間地區(qū)的就診信息完成兩核；

　　三是快速理賠，包含3個子項，結合醫(yī)保診斷、結算、費用等信息，保險機構可進行快速理賠。

　　商保加入多元支付體系，核保、理賠等最先受益，產(chǎn)品設計等或將跨越式提升

　　中國銀保信推出的三大服務，是商保接入醫(yī)保信息共享的著力點，同時也是清晰的商保受益場景。

　　可以看到，核保、理賠將成為最先受益的場景。在獲取到患者參保、就醫(yī)診斷、手術史等信息后，將有效降低保險機構調查成本，同時可以簡化投保程序、理賠流程。

　　而核保、理賠流程的簡化，對于用戶來說，服務體驗、獲得感方面也將實現(xiàn)巨大提升，而這又將促進保險行業(yè)的整體發(fā)展。其實，當前各家保險公司也在不斷探索與醫(yī)院系統(tǒng)完成對接，打造一系列的直賠、快賠模式，成為客戶服務體驗方面的重要宣傳點。但這一服務基本都會受限于部分醫(yī)院、城市、地區(qū)，而未來從總對總的層面、自上而下接入醫(yī)保系統(tǒng)，若能提供醫(yī)保、商保一站式理賠結算，將大幅改善消費者體驗。

　　更具長期性的受益則體現(xiàn)于產(chǎn)品設計、定價方面，將有利于保險公司提升精算的精細化水平。尤其是在健康險方面，無論是行業(yè)期待的長期醫(yī)療險還是融合色彩更為濃厚的惠民保產(chǎn)品，都會大有裨益。目前，健康險的發(fā)展態(tài)勢已有大幅好轉，但在更多利好的刺激下，未來邁向萬億健康險的道路或將值得期待。

　　其實，或許不僅是健康險會受益，東吳證券(8.140, 0.07, 0.87%)認為，從產(chǎn)品開發(fā)、精算定價、承保核保、核賠風控和醫(yī)療支持全鏈條，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開有望賦能商保提升價值。

　　在清晰可預期的受益場景的背后，醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享透露出的更重要的信息是，在中國醫(yī)改進入深水區(qū)、觸及支付制度的深層結構時，商業(yè)保險正以獨特價值加入到國內醫(yī)療市場的支付體系中來。

　　長久以來，我國的醫(yī)療支付體系都是以基本醫(yī)保為核心，商業(yè)保險由于各種原因較為缺位，雖有多家公司和多地合作探索，但仍未能形成常態(tài)和大規(guī)模的適用。但如今，無論是頂層設計還是現(xiàn)實需要，都在加速推動多層次醫(yī)保體系的建設，其中，支付方式改革、支付方多元化是重中之重。

　　在加入并成為醫(yī)療市場的重要支付方后，不僅能緩解基本醫(yī)?；鸬膲毫?，保險行業(yè)的影響力或將得到進一步提升，不僅在產(chǎn)品設計上能受益，也或因更實在的理賠服務體驗、保障功能得到消費者的認可，從而更好提升行業(yè)深度。另一方面，保險行業(yè)多年來較為成熟的風險管控技術也或將助力于醫(yī)保、醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管。

　　但這仍只是方向性的推演，實際情況仍有待正式文件的公布，在數(shù)據(jù)信息共享的范圍、深度上是否夠大、夠深，以及在政策推進過程中是否足夠落地。

　　此外，在解決創(chuàng)新藥、創(chuàng)新器械產(chǎn)品“用不上、買不起”方面，商業(yè)保險一直被寄予厚望，也是目前一些保險公司在探索的新增長點，而在未來醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)與保險行業(yè)進一步協(xié)同融合下，保險或能更好發(fā)揮多元支付的角色和價值。