近日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組制定的《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南(2021年版)》1 (后文簡(jiǎn)稱“指南”) 正式發(fā)布；該指南是在2019版的基礎(chǔ)上進(jìn)行的更新，以進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)師對(duì)DKD患者進(jìn)行規(guī)范化管理，早期防治DKD，改善DKD患者的預(yù)后。

新版指南涵蓋了DKD的定義、篩查、診斷、分期、評(píng)估及防治，具有以下特點(diǎn): (1) 重視早期篩查; (2) 強(qiáng)調(diào)規(guī)范化綜合管理的重要性; (3) 注重新型抗高血糖藥物在DKD治療中的作用; (4) 強(qiáng)調(diào)“診斷-分期-評(píng)估-防治”的一體化診療模式; (5) 制定診療流程圖，突出臨床實(shí)用性。

DKD 是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，主要表現(xiàn)為尿白蛋白/肌酐比值 (UACR) ≥30 mg/g 和 (或) 估算的腎小球?yàn)V過(guò)率 (eGFR)<60 ml·min-1· (1.73 m2) -1，且持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。

● 推薦病程5年以上的1型糖尿病 (T1DM) 患者及2型糖尿病 (T2DM) 患者在確診時(shí)就應(yīng)進(jìn)行UACR 檢測(cè)和eGFR評(píng)估以早期發(fā)現(xiàn)DKD，以后每年應(yīng)至少篩查1次。

●

(1) 尿白蛋白: 推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定UACR反映尿白蛋白排泄情況。

(2) eGFR: 推薦≥18歲成人采用酶法檢測(cè)血肌酐的CKD 流行病學(xué)合作研究 (CKD-EPI) 公式計(jì)算eGFR。使用該公式計(jì)算的eGFR< 60 ml·min-1· (1.73 m2) -1時(shí), 可稱為eGFR下降。

●DKD的診斷

DKD通常是根據(jù)UACR升高和 (或) eGFR下降、同時(shí)排除其他原因引起的CKD而做出的臨床診斷。

●DKD的臨床分期

《指南》強(qiáng)調(diào)，在確診DKD后，應(yīng)根據(jù)GFR及尿白蛋白水平進(jìn)一步判斷CKD分期，同時(shí)評(píng)估DKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及明確復(fù)查頻率 (表1)。建議DKD的診斷應(yīng)包括病因、GFR分期和UACR分級(jí)。

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表1 按GFR和UACR分級(jí)的CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及就診頻率

例如：某DKD患者的GFR為50 ml·min-1· (1.73 m2)-1、UACR為80 mg/g, 診斷為DKD G3aA2, 對(duì)應(yīng)的DKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn), 應(yīng)每年至少隨訪2次。

● DKD 的預(yù)后評(píng)估

心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：DKD顯著增加DM患者的CVD及其相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，并且CVD是DKD患者致死的主要原因?！吨改稀方ㄗh，在DKD確診后應(yīng)盡早進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并積極開(kāi)展綜合防治。評(píng)估內(nèi)容主要包括心血管病史、家族史、吸煙、超重或肥胖、高血壓、血脂異常、尿白蛋白水平、eGFR等。

ESRD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：DKD是ESRD的主要原因，UACR和eGFR水平下降是ESRD重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，《指南》建議對(duì)DKD患者定期監(jiān)測(cè)UACR和eGFR自基線時(shí)的變化，以評(píng)估ESRD風(fēng)險(xiǎn)，并盡早調(diào)整相應(yīng)的治療方案。

死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：DKD 患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)隨腎病進(jìn)展而明顯升高。目前尚無(wú)公認(rèn)的DKD 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，但有研究提示Charlson伴隨疾病指數(shù)可用于評(píng)估DKD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

《指南》指出，DKD的防治應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期篩查、早期診斷、早期治療，一體化綜合管理。對(duì)于尚未發(fā)生DKD的患者應(yīng)特別注意危險(xiǎn)因素的管理。常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括：高血糖、高血壓、血脂代謝異常、超重或肥胖等。

DKD的一般治療

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圖4 針對(duì)“威脅視力GO”的治療路徑

● DKD的血糖控制

? 血糖控制目標(biāo)

《指南》推薦HbA1c聯(lián)合自我血糖監(jiān)測(cè) (SMBG) 和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè) (CGM) 作為DKD患者血糖控制狀況的評(píng)估方式；在制定DKD患者的血糖控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)根據(jù)年齡、糖尿病病程、預(yù)期壽命、合并癥、并發(fā)癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等，制定個(gè)體化控制目標(biāo)（圖1）:

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圖1  DKD患者HbA1c的個(gè)體化控制目標(biāo)

●  降糖藥物的選擇

?《指南》指出，T2DM合并DKD的患者在選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮具有腎臟獲益證據(jù)的藥物，同時(shí)應(yīng)充分考慮患者的心、腎功能情況，并根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量。確診DKD的T2DM患者，無(wú)論血糖是否達(dá)標(biāo)，若eGFR≥ 45 ml·min-1· (1.73 m2)-1，均推薦使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑 (SGLT2i) 以延緩DKD進(jìn)展 (圖2)。而對(duì)于無(wú)法使用SGLT2i或使用后血糖仍不達(dá)標(biāo)的T2DM患者，推薦使用具有延緩DKD進(jìn)展證據(jù)的胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑 (GLP-1RA)。

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圖2 確診 DKD的T2DM患者降糖藥物選擇流程圖

那么，合并DKD的T2DM患者胰島素究竟何時(shí)用？怎么用？《指南》中的描述如下：

● 推薦對(duì)所有妊娠期、青少年、兒童DKD患者、T1DM患者和口服藥療效不佳或不能使用口服藥物的T2DM患者應(yīng)使用胰島素治療。

● 腎功能不全和ESRD時(shí)胰島素降解及排出明顯減少，可能導(dǎo)致體內(nèi)蓄積。因此，對(duì)于采用胰島素治療的T2DM合并DKD患者優(yōu)先選用短效或速效劑型，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖；空腹血糖高者，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療。

● 一般在CKD G3~4期時(shí)胰島素用量減少25%，CKDG5期時(shí)需進(jìn)一步減少50%。研究顯示，在T2DM血液透析患者中，透析當(dāng)日的胰島素用量減少25%可有效控制血糖并減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

? 對(duì)使用胰島素治療、空腹血糖高的DKD患者，指南為何建議聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療呢？研究顯示，空腹血糖對(duì)于HbA1c貢獻(xiàn)率高達(dá)80%2；并且空腹高血糖是導(dǎo)致全天血糖控制不佳的重要原因3。因此，控制空腹血糖有助于實(shí)現(xiàn)患者血糖達(dá)標(biāo)。國(guó)外研究提示，F(xiàn)BG目標(biāo)設(shè)為6.1 mmol/L可實(shí)現(xiàn)療效與風(fēng)險(xiǎn)的平衡；Beyond Ⅲ研究顯示，中國(guó)T2DM患者最佳空腹血糖目標(biāo)值為6.1mmol/L，可在提升HbA1c達(dá)標(biāo)率的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)4。

? 基礎(chǔ)胰島素治療可使空腹血糖達(dá)標(biāo)，餐后血糖隨之下降，進(jìn)而整體血糖正常化5?！冻扇? 型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家指導(dǎo)建議》指出，甘精胰島素在人胰島素的基礎(chǔ)上經(jīng)氨基酸序列修飾，能更好地模擬生理性胰島素分泌，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，是我國(guó)使用最廣泛的基礎(chǔ)胰島素6。研究顯示甘精胰島素單藥治療5.4天即可實(shí)現(xiàn)空腹達(dá)標(biāo)6.17。目前，新一代基礎(chǔ)胰島素類似物甘精胰島素U300已在我國(guó)獲批上市，且已納入國(guó)家醫(yī)保目錄。甘精胰島素U300擁有獨(dú)特的的皮下儲(chǔ)庫(kù)微沉淀技術(shù),控糖療效更持久、更平穩(wěn)，在有效降糖的同時(shí),低血糖風(fēng)險(xiǎn)也低8,9, 并且可每天調(diào)整劑量，為患者提供了一種全新的治療選擇。

● DKD的血壓控制

? 血壓控制

《指南》強(qiáng)調(diào)DKD患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化；推薦DKD（特別是伴有白蛋白尿）患者的血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）

? 降壓藥物的選擇

對(duì)于DKD伴高血壓患者，《指南》推薦首選ACEI或ARB類藥物治療；不伴有高血壓的DM患者，不推薦ACEI或ARB類藥物作為DKD的一級(jí)預(yù)防。

● DKD的調(diào)脂治療

?血脂控制目標(biāo)

《指南》推薦低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 作為DKD患者血脂控制的主要目標(biāo)，推薦DKD患者的LDL-C目標(biāo)值<2.6 mmol/L, 其中ASCVD極高?；颊叩腖DL-C應(yīng)<1.8 mmol/L。

?降脂藥物的選擇

《指南》推薦首選他汀類藥物治療：他汀類藥物一般無(wú)腎臟損傷作用，在起始治療時(shí)應(yīng)選用中等強(qiáng)度的他汀，根據(jù)患者療效及耐受情況進(jìn)行劑量調(diào)整。

多學(xué)科協(xié)作治療

DKD的診療常常需要內(nèi)分泌代謝科與腎內(nèi)科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、病理科等多個(gè)科室協(xié)作，并開(kāi)展系統(tǒng)的DKD患者自我管理及健康教育。

參考文獻(xiàn)

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