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根據(jù)2016年中國腎臟病網(wǎng)絡(luò)年度報告數(shù)據(jù)， 糖尿病腎臟疾?。―KD)已取代腎小球腎炎成為我國新發(fā)慢性腎臟疾病的首位病因。
DKD是糖尿病患者常見的微血管并發(fā)癥之一，病變可累及全腎，具體表現(xiàn)為尿白蛋白水平升高和/或腎小球?yàn)V過率（GFR）進(jìn)行性下降，最終會發(fā)展為終末期腎臟疾病，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量。
糖尿病腎臟疾病篩查
早期篩查與監(jiān)測對防治DKD、改善腎臟預(yù)后、減少心腦血管并發(fā)癥至關(guān)重要。篩查標(biāo)準(zhǔn)為估算腎小球?yàn)V過率（ eGFR）＜60 ml/（ min·1.73 m2 ）和/或尿白蛋白水平升高，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g或其他腎臟損傷指標(biāo)異常持續(xù)>3個月。
《中國糖尿病腎臟病基層管理指南》建議
01
所有2型糖尿病患者以及病程≥5年的1型糖尿病患者至少每年進(jìn)行1次腎臟病的篩查，建議采用UACR（mg/g）和 eGFR為篩查指標(biāo)。
02
糖尿病患者UACR>300 mg/g和/或eGFR 30~60 ml/（min·1.73 m 2 ）應(yīng)每年監(jiān)測≥2次以指導(dǎo)治療。
03
在有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立并正確報告UACR、eGFR檢測項目。
值得注意的是， 糖尿病患者尿液中出現(xiàn)大量蛋白并不一定是DKD，診斷時需要排除 其他原因引起的尿蛋白水平升高，如 高蛋白飲食、過量吸煙、飲酒、劇烈運(yùn)動以及感染等。但是對于出現(xiàn)蛋白尿的糖尿病患者，需要及時查明誘因并給予相應(yīng)處理。
糖尿病腎臟疾病分期
《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》依據(jù)GFR和UACR分級，將DKD所致慢性腎臟疾?。―KD-CKD）分為G1、G2、 G3a、G3b、G4、G5共6個分期。
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糖尿病腎臟疾病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療
營養(yǎng)不良在DKD中較為常見，可顯著增加糖尿病患者全因死亡風(fēng)險。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）可延緩DKD進(jìn)展、降低終末期腎臟疾病比例，還可防治DKD導(dǎo)致的營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)能量消耗。
《中國成人糖尿病腎臟疾病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識》指出，根據(jù)DKD-CKD分期制定個體化方案是MNT的主旨，其重點(diǎn)是調(diào)整不同營養(yǎng)素的結(jié)構(gòu)、控制能量攝入，從而有效改善人體血糖、血脂、血壓等多個代謝組分，進(jìn)而改善DKD患者的臨床結(jié)局。
其中，限制蛋白質(zhì)攝入對于DKD患者尤為重要。常見食物中蛋白質(zhì)含量如下表所示：
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不同分期DKD患者蛋白質(zhì)攝入量推薦
03
對于穩(wěn)定的G1~G2期患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/（kg·d）；
04
對于G3~G5期非透析患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.6~0.8 g/（kg·d），并補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.12 g/（kg·d）；
05
對于G5期透析患者，透析時會丟失一部分氨基酸、多肽和少量血液，所以其蛋白攝入量要高于非透析患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2 g/（kg·d）。
糖尿病腎臟疾病藥物治療
DKD的藥物治療目標(biāo)主要是延緩腎臟病的進(jìn)展和降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生， 《中國糖尿病腎臟病基層管理指南》對于DKD 藥物治療的建議如下：
強(qiáng)化降壓目標(biāo)，血壓控制應(yīng)<130/80 mmHg。
強(qiáng)烈推薦糖尿病伴高血壓或出現(xiàn)蛋白尿患者首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物治療，緩慢增加至最大可耐受劑量，以降低蛋白尿水平和延緩腎功能下降的進(jìn)展，并減少心血管并發(fā)癥。
不建議ACEI、ARB或腎素抑制劑阿利吉侖之間進(jìn)行任何聯(lián)合治療。
2型糖尿病患者eGFR≥25 ml/（ min·1.73 m2 ）、血鉀水平正常、UACR≥30 mg/g、ACEI/ARB已達(dá)最大耐受劑量時，推薦應(yīng)用對腎臟和心血管有益的非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如非奈利酮治療。
推薦DKD患者eGFR≥30 ml/（ min·1.73 m2 ）并且伴有白蛋白尿時使用SGLT2i降低蛋白尿、延緩腎功能下降的進(jìn)展，并減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。
對于DKD患者使用二甲雙胍聯(lián)合SGLT2i血糖仍未達(dá)標(biāo)或不能耐受上述藥物時，推薦使用具有延緩DKD進(jìn)展證據(jù)的GLP-1 RA，可以一定程度地減少腎臟事件。
糖尿病腎臟疾病轉(zhuǎn)診
在基層就診的DKD患者符合以下情況時推薦轉(zhuǎn)診至腎臟病專科。
01
鑒于糖尿病患者存在并發(fā)非糖尿病導(dǎo)致腎臟病的可能性，對于首次發(fā)現(xiàn)尿檢異?；蛘吣I功能下降的疑診DKD患者，建議轉(zhuǎn)診至腎臟病?？七M(jìn)行病因鑒別以明確DKD診斷。
明確診斷為DKD且處于G1~G3期且病情穩(wěn)定者，可攜帶腎臟病?？漆t(yī)生制定的診療方案在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期隨訪綜合管理。
02
DKD患者隨訪過程中發(fā)生腎臟疾病急性進(jìn)展，有以下情況的需要考慮合并其他原因?qū)е碌哪I損傷，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診至腎臟病?？七M(jìn)一步診治：
突發(fā)或快速進(jìn)展至大量白蛋白尿（尿蛋白定量>3.5 g/24 h）。
短期內(nèi)腎功能下降符合急性腎損傷：7 d內(nèi)血清肌酐水平上升>50%或48 h時內(nèi)上升>26.5 μmol/L或少尿。
急性腎臟?。?3個月內(nèi)eGFR下降≥35%或血清肌酐水平上升>50%。
03
DKD患者出現(xiàn)明顯的鏡下血尿（尿紅細(xì)胞≥20個/高倍鏡或尿紅細(xì)胞≥80個/μl或尿潛血≥2+），需要轉(zhuǎn)至腎臟病?？圃u估血尿原因。
04
具有進(jìn)展至終末期腎臟病高風(fēng)險的患者，轉(zhuǎn)至腎臟病?？七M(jìn)行診治。
05
進(jìn)展至慢性腎臟病G4~G5期的患者，轉(zhuǎn)診至腎臟病?？圃u估腎臟替代治療的時機(jī)。
06
出現(xiàn)貧血、礦物質(zhì)骨代謝紊亂、低鈣血癥、高磷血癥、甲狀旁腺素水平升高、低白蛋白血癥、難治性高血壓、不可控的電解質(zhì)紊亂、容量負(fù)荷所致心力衰竭的患者，轉(zhuǎn)診至腎臟病專科進(jìn)一步診治。
參考資料：
① 《中國糖尿病腎臟病基層管理指南》
②《 中國成人糖尿病腎臟疾病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識》
③《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》
來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報夏天綜編
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