糖尿病腎臟疾病是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥。近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)組織發(fā)布了《糖尿病 腎臟疾病臨床診療 中國指南》指南。

指南指出，新型降糖藥物鈉? 葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑（SGLT2i ）能夠降低糖尿病腎臟疾病患者的尿蛋白水平，可延緩疾病進(jìn)展。

另一種降糖新藥胰高血糖素樣肽?1 受體激動(dòng)劑（GLP?1A ）可降低合并大量蛋白尿的糖尿病患者的尿蛋白，延緩腎臟疾病進(jìn)展。

糖尿病腎病患者使用二甲雙胍后，若HbA1c 未達(dá)標(biāo)，優(yōu)先加用SGLT2i 抑制劑，如SGLT2i 不耐受或禁忌或eGFR 不適宜家用，加GLP?1A ，若仍未達(dá)標(biāo)，酌情選用DPP-4 抑制劑（沙格列汀除外），胰島素或磺脲類藥物。

葛均波、霍勇等組織多學(xué)科專家發(fā)布的一份專家建議指出，對(duì)于2 型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或高危因素、慢性腎病的患者，應(yīng)首選GLP-1 RA 或SGLT2i ，并及早啟動(dòng)治療。

指南其他要點(diǎn)如下：

一、糖尿病腎臟疾病

指南指出，明確的糖尿病診斷，同時(shí)與尿蛋白、腎功能變化存在因果關(guān)系，并排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病，可診斷糖尿病 腎病。符合以下情況之一者可診斷糖尿病 腎臟疾病：

1 隨機(jī)尿白蛋白/ 肌酐比值（UACR ）≥30 mg/g 或尿白蛋白排泄率（UAER ）≥30 mg/24 h ，且在3 ～6 個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR 或UAER ，3 次中有2 次達(dá)到或超過臨界值；排除感染等其他干擾因素。

2 估算腎小球?yàn)V過率（eGFR ）＜60 ml/min· 1.73 m 2 3 個(gè)月以上。

3 腎活檢符合糖尿病腎臟疾病病理改變。

二、正常白蛋白尿糖尿病 腎臟疾病

如果有糖尿病，至少2 次以上eGFR ＜60 ml/min·1.73 m 2 ，排除急性腎損傷及其他原因引起的eGFR 降低；但6 個(gè)月內(nèi)至少2 次以上尿檢中的UAER 沒有達(dá)到糖尿病 腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；腎臟病理檢查明確糖尿病 腎臟疾病，可考慮為正常白蛋白尿糖尿病 腎臟疾病。

在糖尿病患者中，沒有蛋白尿的糖尿病 腎臟疾病患者約占10~50% 。

三、糖尿病合并非糖尿病腎臟疾病

糖尿病合并非糖尿病腎臟疾病的臨床診斷還缺乏特異性的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，指南建議如出現(xiàn)下列情況可考慮這種情況：

1 、糖尿病患者eGFR 短期內(nèi)迅速下降。

2 、糖尿病病程中無明顯微量蛋白尿，或出現(xiàn)時(shí)間很短，或蛋白尿突然急劇增多，或短時(shí)間出現(xiàn)腎病綜合征。

3 、尿檢提示“ 活動(dòng)性” 尿沉渣。

4 、頑固性高血壓。

5 、臨床已確診患者有原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病或其他系統(tǒng)性疾病。

6 、ACEI/ARB 類藥物治療3 個(gè)月內(nèi)eGFR 下降超過30% 。

7 、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腎臟有結(jié)石、囊腫、馬蹄腎等結(jié)構(gòu)異常，或有腎移植病史。

8 、腎活檢提示存在其他腎臟疾病的病理學(xué)改變。

9 、糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病腎臟疾病診斷的重要依據(jù)。

10、 糖尿病視網(wǎng)膜病變并非診斷2 型糖尿病腎臟疾病的必備條件。

四、生活方式干預(yù)

糖尿病腎臟疾病的防治離不開科學(xué)的生活管理，包括運(yùn)動(dòng)管理以及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、鈉鹽和維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入管理等。

1 、根據(jù)自身情況進(jìn)行合理、規(guī)律、適度的運(yùn)動(dòng)。

2 、控制體重指數(shù)（BMI ）在18.5~24.9 kg/m 2

3 、戒煙。

4 、推薦DKD?CKD G1~2 蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/kg/d 。

5 、盡量選擇升糖指數(shù)（GI ）較低的碳水化合物。

6 、建議脂肪攝入量為1.3~1.7 g/kg/d ，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)提高ω?3 多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝入。

7 、推薦各期糖尿病腎臟疾病患者鈉攝入量為1.5~2.0 g/d 。

五、血糖管理

1 、推薦對(duì)所有糖尿病腎臟疾病患者合理降糖，嚴(yán)格合理控制血糖水平，延緩糖尿病腎臟疾病的發(fā)生和進(jìn)展。采用個(gè)體化原則，避免低血糖的發(fā)生。

2 、二甲雙胍是2 型糖尿病腎臟疾病患者控制血糖的首選藥物和基礎(chǔ)用藥，糖尿病腎臟疾病患者腎功能不全時(shí)需調(diào)整用量或停用。

3 、胰高血糖素樣肽?1 受體激動(dòng)劑（GLP?1A ）可應(yīng)用于糖尿病腎臟疾病G1~3 患者，終末期腎病患者不建議使用。

4 、糖尿病腎臟疾病患者使用二甲雙胍后血糖不達(dá)標(biāo)，推薦優(yōu)選鈉? 葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑（SGLT2i ）。

5 、胰島素可作為妊娠期糖尿病腎臟疾病患者的首選降糖藥物。

6 、對(duì)于老年患者，應(yīng)盡量優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素，避免低血糖的發(fā)生。

7 、自我血糖檢測有助于提高糖尿病腎臟疾病的治療效果。

六、血壓管理

1 、推薦糖尿病腎臟疾病患者血壓控制靶目標(biāo)：65 歲及以上＜140/90 mmHg ，65 歲以下＜130/80 mmHg ；24 h 尿白蛋白≥ 30 mg 時(shí)血壓控制在≤130/80 mmHg 。

2 、糖尿病腎臟疾病患者降壓藥物首選ACEI/ARB ，雙倍劑量可能獲益更多。

3 、糖尿病腎臟疾病患者血壓無法達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用不同機(jī)制，降壓藥物推薦二氫吡啶類鈣拮抗劑和ACEI/ARB 聯(lián)合應(yīng)用。

4、 糖尿病腎臟疾病患者血壓無法達(dá)標(biāo)時(shí)，建議選用小劑量，高選擇性Beta1 受體阻斷劑，與ACARB 聯(lián)合治療。

5、 利尿劑有助于控制糖尿病腎臟疾病患者高鉀血癥，繼而有利于提高腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)抑制劑的治療效果。

6、 老年前列腺肥大糖尿病腎臟疾病患者，可考慮使用a1 受體阻滯劑，但要警惕體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

七、血脂和尿酸管理

1 、建議對(duì)所有糖尿病腎臟疾病患者進(jìn)行空腹血脂檢測。患者血脂若處于正常范圍內(nèi)，且無其他心血管風(fēng)險(xiǎn)，在糖尿病腎臟疾病治療過程中每年至少要進(jìn)行1 次血脂譜的檢測。

2 、糖尿病腎臟疾病患者的血脂管理均應(yīng)以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，降血脂藥物的選擇與使用也貫穿糖尿病腎臟疾病治療的全過程。應(yīng)用時(shí)宜采用中等強(qiáng)度的他汀類藥物作為起始治療，以降低LDL?C 水平30%~50% 。

3 、血尿酸水平可作為糖尿病腎臟疾病患者腎功能下降的預(yù)測因子。

4 、所有的高尿酸血癥均推薦非藥物治療，首選飲食控制和運(yùn)動(dòng)。

來源：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)專家組. 糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南. 中華腎臟病雜志, 2021, 37(3): 255-304.

[2]高秀芳，李勇，葛均波，等. 改善心血管和腎臟結(jié)局的新型抗高血糖藥物臨床應(yīng)用中國專家建議. 中國循環(huán)雜志, 2020, 35: 231-238.

DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.03.002 【】

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