糖尿病腎臟疾病是糖尿病嚴重并發(fā)癥。近期，中華醫(yī)學會腎臟病學分會組織發(fā)布了《糖尿病 腎臟疾病臨床診療 中國指南》指南。

指南指出，新型降糖藥物鈉? 葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑（SGLT2i ）能夠降低糖尿病腎臟疾病患者的尿蛋白水平，可延緩疾病進展。

另一種降糖新藥胰高血糖素樣肽?1 受體激動劑（GLP?1A ）可降低合并大量蛋白尿的糖尿病患者的尿蛋白，延緩腎臟疾病進展。

糖尿病腎病患者使用二甲雙胍后，若HbA1c 未達標，優(yōu)先加用SGLT2i 抑制劑，如SGLT2i 不耐受或禁忌或eGFR 不適宜家用，加GLP?1A ，若仍未達標，酌情選用DPP-4 抑制劑（沙格列汀除外），胰島素或磺脲類藥物。

葛均波、霍勇等組織多學科專家發(fā)布的一份專家建議指出，對于2 型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或高危因素、慢性腎病的患者，應首選GLP-1 RA 或SGLT2i ，并及早啟動治療。

指南其他要點如下：

一、糖尿病腎臟疾病

指南指出，明確的糖尿病診斷，同時與尿蛋白、腎功能變化存在因果關系，并排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病，可診斷糖尿病 腎病。符合以下情況之一者可診斷糖尿病 腎臟疾?。?/p>

1 隨機尿白蛋白/ 肌酐比值（UACR ）≥30 mg/g 或尿白蛋白排泄率（UAER ）≥30 mg/24 h ，且在3 ～6 個月內重復檢查UACR 或UAER ，3 次中有2 次達到或超過臨界值；排除感染等其他干擾因素。

2 估算腎小球濾過率（eGFR ）＜60 ml/min· 1.73 m 2 3 個月以上。

3 腎活檢符合糖尿病腎臟疾病病理改變。

二、正常白蛋白尿糖尿病 腎臟疾病

如果有糖尿病，至少2 次以上eGFR ＜60 ml/min·1.73 m 2 ，排除急性腎損傷及其他原因引起的eGFR 降低；但6 個月內至少2 次以上尿檢中的UAER 沒有達到糖尿病 腎臟疾病診斷標準；腎臟病理檢查明確糖尿病 腎臟疾病，可考慮為正常白蛋白尿糖尿病 腎臟疾病。

在糖尿病患者中，沒有蛋白尿的糖尿病 腎臟疾病患者約占10~50% 。

三、糖尿病合并非糖尿病腎臟疾病

糖尿病合并非糖尿病腎臟疾病的臨床診斷還缺乏特異性的指標和標準，指南建議如出現(xiàn)下列情況可考慮這種情況：

1 、糖尿病患者eGFR 短期內迅速下降。

2 、糖尿病病程中無明顯微量蛋白尿，或出現(xiàn)時間很短，或蛋白尿突然急劇增多，或短時間出現(xiàn)腎病綜合征。

3 、尿檢提示“ 活動性” 尿沉渣。

4 、頑固性高血壓。

5 、臨床已確診患者有原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病或其他系統(tǒng)性疾病。

6 、ACEI/ARB 類藥物治療3 個月內eGFR 下降超過30% 。

7 、影像學發(fā)現(xiàn)腎臟有結石、囊腫、馬蹄腎等結構異常，或有腎移植病史。

8 、腎活檢提示存在其他腎臟疾病的病理學改變。

9 、糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病腎臟疾病診斷的重要依據(jù)。

10、 糖尿病視網(wǎng)膜病變并非診斷2 型糖尿病腎臟疾病的必備條件。

四、生活方式干預

糖尿病腎臟疾病的防治離不開科學的生活管理，包括運動管理以及蛋白質、脂肪、碳水化合物、鈉鹽和維生素等營養(yǎng)物質的攝入管理等。

1 、根據(jù)自身情況進行合理、規(guī)律、適度的運動。

2 、控制體重指數(shù)（BMI ）在18.5~24.9 kg/m 2

3 、戒煙。

4 、推薦DKD?CKD G1~2 蛋白質攝入量為0.8 g/kg/d 。

5 、盡量選擇升糖指數(shù)（GI ）較低的碳水化合物。

6 、建議脂肪攝入量為1.3~1.7 g/kg/d ，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當提高ω?3 多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝入。

7 、推薦各期糖尿病腎臟疾病患者鈉攝入量為1.5~2.0 g/d 。

五、血糖管理

1 、推薦對所有糖尿病腎臟疾病患者合理降糖，嚴格合理控制血糖水平，延緩糖尿病腎臟疾病的發(fā)生和進展。采用個體化原則，避免低血糖的發(fā)生。

2 、二甲雙胍是2 型糖尿病腎臟疾病患者控制血糖的首選藥物和基礎用藥，糖尿病腎臟疾病患者腎功能不全時需調整用量或停用。

3 、胰高血糖素樣肽?1 受體激動劑（GLP?1A ）可應用于糖尿病腎臟疾病G1~3 患者，終末期腎病患者不建議使用。

4 、糖尿病腎臟疾病患者使用二甲雙胍后血糖不達標，推薦優(yōu)選鈉? 葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑（SGLT2i ）。

5 、胰島素可作為妊娠期糖尿病腎臟疾病患者的首選降糖藥物。

6 、對于老年患者，應盡量優(yōu)先選擇基礎胰島素，避免低血糖的發(fā)生。

7 、自我血糖檢測有助于提高糖尿病腎臟疾病的治療效果。

六、血壓管理

1 、推薦糖尿病腎臟疾病患者血壓控制靶目標：65 歲及以上＜140/90 mmHg ，65 歲以下＜130/80 mmHg ；24 h 尿白蛋白≥ 30 mg 時血壓控制在≤130/80 mmHg 。

2 、糖尿病腎臟疾病患者降壓藥物首選ACEI/ARB ，雙倍劑量可能獲益更多。

3 、糖尿病腎臟疾病患者血壓無法達標時，可聯(lián)用不同機制，降壓藥物推薦二氫吡啶類鈣拮抗劑和ACEI/ARB 聯(lián)合應用。

4、 糖尿病腎臟疾病患者血壓無法達標時，建議選用小劑量，高選擇性Beta1 受體阻斷劑，與ACARB 聯(lián)合治療。

5、 利尿劑有助于控制糖尿病腎臟疾病患者高鉀血癥，繼而有利于提高腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)抑制劑的治療效果。

6、 老年前列腺肥大糖尿病腎臟疾病患者，可考慮使用a1 受體阻滯劑，但要警惕體位性低血壓的風險。

七、血脂和尿酸管理

1 、建議對所有糖尿病腎臟疾病患者進行空腹血脂檢測?；颊哐籼幱谡７秶鷥龋覠o其他心血管風險，在糖尿病腎臟疾病治療過程中每年至少要進行1 次血脂譜的檢測。

2 、糖尿病腎臟疾病患者的血脂管理均應以生活方式干預為基礎，降血脂藥物的選擇與使用也貫穿糖尿病腎臟疾病治療的全過程。應用時宜采用中等強度的他汀類藥物作為起始治療，以降低LDL?C 水平30%~50% 。

3 、血尿酸水平可作為糖尿病腎臟疾病患者腎功能下降的預測因子。

4 、所有的高尿酸血癥均推薦非藥物治療，首選飲食控制和運動。

來源：

[1] 中華醫(yī)學會腎臟病學分會專家組. 糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南. 中華腎臟病雜志, 2021, 37(3): 255-304.

[2]高秀芳，李勇，葛均波，等. 改善心血管和腎臟結局的新型抗高血糖藥物臨床應用中國專家建議. 中國循環(huán)雜志, 2020, 35: 231-238.

DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.03.002 【】

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