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要補液?請先了解體液失衡 再制定補液計劃

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2025年05月14日 15:17

補液是每一位醫(yī)生必須掌握的技術(shù),液體容量缺乏和正確的補液治療策略取決于液體丟失的部位與種類,本文可以幫您掌握補液的方方面面。

要補液?先了解體液失衡  

脫水

1. 高滲性脫水:因進(jìn)水量不足、排汗量過多造成。由于失水大于丟鈉,使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài),導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水,抗利尿激素分泌增多,尿量減少。

臨床表現(xiàn)主要是缺水,可將其分成 3 度:

①輕度:明顯口渴,失水占體重的 2%~4%;

②中度:嚴(yán)重口渴,乏力,尿少,皮膚彈性減退,眼窩凹陷,煩躁,失水占體重的 4%~6%;

③重度:中度癥狀加重,高熱,昏迷,抽搐,失水占體重的 6% 以上。高滲性脫水血鈉大于 150 mmol/L,治療以補水(5% 葡萄糖)為主。

2. 低滲性脫水:因急性失水后,只補水而忽略補鹽;或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水,使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少,尿量增多,血容量不足;后期醛固酮分泌增加,尿量減少。

臨床表現(xiàn)主要是缺鈉,可將其分成三度:

①輕度:無口渴,乏力,頭暈,尿量不減,失鹽約為 0.5 g/kg;

②中度:皮膚彈性減低,惡心,嘔吐,脈搏細(xì)弱,血壓偏低,尿量減少,失鹽約為 0.5 ~ 0.75 g/kg;

③重度:除上述癥狀外,出現(xiàn)休克,失鹽約為 0.75~1.25 g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于 135 mmol/L,中度血鈉小于 130 mmol/L,重度血鈉小于 120 mmol/L。治療先補等滲鹽水,嚴(yán)重病例應(yīng)補高滲鹽水。

3. 等滲性脫水:因急性體液丟失(如腸梗阻、腹膜炎等)引起。丟失的水與鈉的比例相當(dāng),以細(xì)胞外液丟失為主,如補液不及時,可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水;如補水不補鹽,可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。

臨床表現(xiàn)為血容量不足,可將其分為 3 度:

①輕度:口渴,尿少,乏力,失水約占體重的 2%~4%;

②中度:口唇干燥,脫水征陽性,脈搏細(xì)速,血壓偏低,失水約占體重的 4%~6%;

③重度:上述癥狀加重,出現(xiàn)休克,失水約占體重的 6% 以上。

等滲性脫水血鈉在正常范圍,治療以補充平衡鹽液為主。

低血鉀 :血清鉀低于 3.5 mmol/L 為低血鉀。

常見原因:長期禁食造成鉀攝入不足;嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多;堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過多。

臨床表現(xiàn):①中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀:乏力,嗜睡,腱反射減弱或消失;②消化系統(tǒng)癥狀:嘔吐,腹脹,腸鳴音減弱;③循環(huán)系統(tǒng)癥狀:心律失常,心電圖變化(T 波低平或倒置,出現(xiàn) U 波)。

治療:先要治療原發(fā)病因,再及時補鉀。補鉀時注意,能口服者不靜脈給藥,見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高,速度不可過快,劑量不可過大。

高血鉀 :血清鉀高于 5.5 mmol/L 為高血鉀。常見原因是:鉀攝入過多,鉀排出減少,體內(nèi)鉀分布異常。

臨床表現(xiàn):①四肢乏力,重者軟癱;②皮膚蒼白,感覺異常;③心律失常,心跳緩慢,血壓偏低等。

治療:先要停止一切鉀的進(jìn)入;其次應(yīng)及時降鉀(堿化血液,輸入葡萄糖、胰島素);排鉀(透析或應(yīng)用離子交換樹脂);抗鉀(靜脈輸入葡萄糖酸鈣)。

代謝性酸中毒:引起代謝性酸中毒的常見原因是體內(nèi)產(chǎn)酸過多(如休克,發(fā)熱等);堿丟失過多(如腸梗阻,腹瀉等);腎排酸障礙。

臨床表現(xiàn):①呼吸加深加快,呼出氣體帶有爛蘋果味;②精神萎靡,頭暈,嗜睡;③心跳加快,血壓偏低;④化驗檢查:pH 小于 7.35,HCO3- 下降,尿呈酸性。

治療:①處理原發(fā)病,消除引起酸中毒的原因;②輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解;③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正,臨床常用的是 5% 碳酸氫鈉,給藥劑量計算公式為:5% 碳酸氫鈉(mL)=(24- 血測得 HCO3- 值)×體重(kg)×0.7,一般先給計算量的 1/2,避免補酸過度。

代謝性堿中毒:常見原因為幽門梗阻、高位腸梗阻、長期胃腸減壓等造成酸丟失過多,導(dǎo)致體內(nèi) HCO3- 過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀、低血鈣和低血氯。

臨床表現(xiàn):①呼吸變慢變淺;②頭暈,嗜睡;③心律失常,血壓偏低;④手足抽搐。

治療:①處理原發(fā)病,消除引起堿中毒的原因;②輕度代謝性堿中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解;③重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正,能口服者可以口服氯化胺,不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時,用 10% 葡萄糖酸鈣靜脈注射。

怎么補?制定計劃  掌握原則

制定補液計劃

1. 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃。

補液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容:

①估計病人入院前可能丟失水的累積量;

②估計病人昨日丟失的液體量,如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等喪失的液體量;高熱散失的液體量(體溫每升高 1℃,每 kg 體重應(yīng)補 3 ~ 5 mL 液體);氣管切開呼氣散失的液體量;大汗丟失的液體量等;

③每日正常生理需要液體量,以 2000 mL 計算。

2. 補什么?

根據(jù)病人的具體情況選用:

①晶體液 (電解質(zhì)) 常用:葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等;

②膠體液常用:血、血漿、右旋糖酐等;

③補充熱量常用:10% 葡萄糖鹽水;

④堿性液體常用:5% 碳酸氫鈉或 11.2% 乳酸鈉,用以糾正酸中毒。

3. 怎么補?

具體補液方法:

①補液程序:先擴容,后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡;擴容時,先用晶體后用膠體。

②補液速度:先快后慢。通常每分鐘 60 滴,相當(dāng)于每小時 250 mL。

注意:心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢,補鉀時速度應(yīng)慢;搶救休克時速度應(yīng)快;應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快。

補液原則 

1. 補充液體的順序:先鹽后糖,見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血,這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量,就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補充。

注意:葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的 (如 10% 葡萄糖),但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?,達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人鉀的總量是不足的,但在缺水的情況下,血液濃縮,病人的血鉀不一定低,再額外補鉀就可能使血鉀升高,引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時 40 毫升以上時(1000 mL/ 天),鉀的補充才是安全的。

2. 酸堿的調(diào)整:除幽門梗阻以外,幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒,常用 5% 碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入 800 ml 生理鹽水,輸入 5% 碳酸氫鈉 100 ml。

3. 先快后慢:特別是治療重度脫水的病人,先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常,爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。

4. 量入為出:病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的,不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少,補充多少。

安全補液的監(jiān)護指標(biāo) 

1. 中心靜脈壓(CVP):正常為 5 ~ 10 cm 水柱。CVP 和血壓同時降低,表示血容量不足,應(yīng)加快補液;CVP 增高,血壓降低表示心功能不全,應(yīng)減慢補液并給強心藥;CVP 正常,血壓降低,表示血容量不足或心功能不全,應(yīng)做補液試驗。(0 min 內(nèi)靜脈注入生理鹽水 250 mL,若血壓升高,CVP 不變,為血容量不足;若血壓不變,而 CVP 升高,為心功能不全。)

2. 頸靜脈充盈程度:平臥時頸靜脈充盈不明顯,表示血容量不足;若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài),表示心功能不全或補液過多。

3. 脈搏:補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常,表示補液適當(dāng);若變快變?nèi)?,預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。

4. 尿量:尿量正常(每小時 50 mL 以上,1200 mL/ 天)表示補液適當(dāng)。

5. 其他:觀察脫水狀態(tài)有無緩解,有無肺水腫發(fā)生,有無心功能不全表現(xiàn)等。

臨床補液分析  質(zhì)和量綜合考慮

舉例:對于標(biāo)準(zhǔn) 50 kg 病人,除外其他所有因素,一般禁食情況下,每天生理需要水量為 2500 ~ 3000 mL,關(guān)于補液的量和質(zhì):

量: 1. 根據(jù)體重調(diào)整;2. 根據(jù)體溫,大于 37℃,每升高一度,多補 3 ~ 5 mL/kg;3. 特別的丟失:胃腸減壓;腹瀉;腸瘺;膽汁引流;各種引流管;呼吸機支持(經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多)。

質(zhì) 

1. 糖:一般指葡萄糖,250 ~ 300 g 。

規(guī)格

100 mL

250 mL

500 mL

5% 葡萄糖注射液

5 g

12.5 g

25 g

10% 葡萄糖注射液

10 g

25 g

50 g

2. 鹽:一般指氯化鈉,4 ~ 5 g

規(guī)格

100 mL

250 mL

500 mL

0.9% 氯化鈉注射液

0.9 g

2.25 g

4.5 g

0.9% 氯化鈉注射液:取 0.9 克氯化鈉,溶解在少量蒸餾水中,稀釋到 100 mL

3. 鉀:一般指氯化鉀,3 ~ 4 g 。

10% 氯化鉀溶液,規(guī)格:10 mL:1 g 。一般 10% 氯化鉀注射液 10 ~ 15 mL 加入萄糖注射液 500 mL。

4. 一般禁食時間 3 天內(nèi),不用補蛋白質(zhì)、脂肪。大于 3 天,每天應(yīng)補蛋白質(zhì),脂肪。

注意:

1. 根據(jù)患者合并的其他疾病,如糖尿病、心功能不全、腎病腎功能不全、肝功能不全等,來調(diào)整補液的量和質(zhì),必要時請??茣\。

2. 根據(jù)病人的實際病情,如低血壓、尿量少等低容量的情況,注意改善循環(huán)。

3. 根據(jù)化驗結(jié)果,如白蛋白、鈉、鉀、鈣等,缺多少補多少,補到化驗復(fù)查基本正常。

4. 禁食大于 3 天,每天補 20% 脂肪乳 250 mL。

5. 糖尿病,血糖高,補液時一定要記得加 RI。根據(jù)不同情況,必要時請內(nèi)分泌會診。

綜上,具體給該案例一個簡單的方案:10% GS 1500 mL,5% GNS 1500 mL,10% Kcl 30 mL。

編輯: 王妍

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