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1、臨床心臟電生理檢查應用,心律失常診治中心 楚 建 民,內容,電生理撿查導管室的設置電生理檢查的基本操作電生理撿查的刺激技術電生理檢查的適應征電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥,電生理檢查目的,明確心律失常診斷了解心律失常機制明確心律失常起源選擇射頻消融適應證起搏器及ICD適應證暈厥原因撿查檢驗藥物抗心律失常效果,電生理撿查方法及原理,心電圖(ECG)及心內電圖(EGM)記錄技術心臟程序電刺激技術,刺激+記錄,什么是臨床電生理檢查,臨床心臟電生理檢查是通過心房和心室的直接刺激誘發(fā)心律失常，通過直接記錄心腔內電圖揭示心律失常的機制、起源以及與臨床癥狀或疾病之間的關系。心電圖學在幫助各種心臟疾病尤其是心律失

2、常的診斷中發(fā)揮了重要作用，但是普通體表心電圖對于心律失常確切機制的認識以及復雜心律失常的診斷都是遠遠不夠的。1969年經靜脈記錄希氏束電圖的導管技術應用于臨床，有創(chuàng)心臟電生理檢查發(fā)展很快，尤其是90年代后崛起的快速性心律失常的射頻消融術，更是基于心臟電生理檢查的基本技術,消融心導管室的設備,房 間：、為了有創(chuàng)性電生理研究的目的、有處理急性冠脈并發(fā)癥（血栓、冠狀動脈痙攣、心包填塞）的儀器和裝備支 援：、隨時可支援的心外科團隊、進行必需設備和器材、臨時性和永久性心臟起搏器植入的必要條件儀 器線：線影像裝置，可轉動的臂式更佳熒光影像的錄像系統(tǒng)質量先進的線系統(tǒng)以減少線曝光時間 一般性的：為了電生理檢查

3、和導管消融治療所用的各種儀器和器材,程序刺激儀至少需要以下的性能：,恒定的電流泄露電流很小（低于10uA）具有在廣闊的周長范圍內（10-2000mms）進行起搏的能力，并至少能在兩處同時進行至少能發(fā)放3個期前刺激，程控精確度在1ms內在自身心律或起搏心律時，程序刺激器應能與心電圖同步能任意選擇刺激脈沖的方式，能迅速地根據要求開始或停止發(fā)放脈沖在刺激順序之間隨時不同程度地停止發(fā)放或延遲發(fā)放刺激脈沖，以便仔細觀察所誘發(fā)的現(xiàn)象房室順序起搏，同步短陣快速起搏和發(fā)放多種順序的驅動周長,所需的儀器設備,急救用途:配有監(jiān)視器的除顫器臺，不需手 持的電極板（透線）臨時起搏器 呼吸機/麻醉機生命體征監(jiān)護:體表心

4、電圖（生理記錄儀）動脈內壓力（生理記錄儀）自動測量血壓的袖帶（無創(chuàng)性）脈搏血氧計 凝血時間監(jiān)測器（如果用了肝素）,資料記錄：生理記錄儀系統(tǒng) 導聯(lián)心電圖 刺激器 線機 計算機消融：能源（射頻發(fā)生器或其他）監(jiān)測和控制用的器材其他：靜脈輸液泵 專用的病人連接線 運送病人時的監(jiān)視器,消融心導管室人員,醫(yī) 生：、經過導管消融術訓練的合格醫(yī)生名、經過心導管術訓練的操縱導管的醫(yī)生或?？?進修醫(yī)生名實驗室人員：1、護士或助理醫(yī)生，監(jiān)護患者，給予鎮(zhèn)靜藥2、護士或技術人員，進行與消融術有關的工作,二、電生理檢查的基本操作,電生理檢查采用經皮局麻穿刺血管的方法將電極導管放置于心腔內,一般穿刺股靜脈或股動脈。個別患者

5、采用全身麻醉。局部麻醉使用1-2%的利多卡因。電生理檢查時,通常需要把電極導管分別放置在右房側壁、右室心尖、冠狀靜脈竇和希氏束區(qū)域。,Typical Catheter Placement,右前斜(RAO),左前斜(LAO),三、電生理撿查的刺激技術,通常選擇紙速100mm/s記錄測量心內間期，提高紙速至200400mm/s可以增高測量準確性。當同步記錄到希氏束電圖時，可將體表心電圖上的PR間期分為三個間期，PA、AH和HV間期。,100mm/s,1.AH間期AH間期由A波、希氏束波（H波）組成，AH間期的正常時限為60130ms。2.HV間期HV間期表示自希氏束近端至心室肌的傳導時間，通常HV

6、間期的正常值為3555ms。3.心室內傳導 通過心室內電極導管記錄心室電圖，心室肌動波稱（V波）。V波出現(xiàn)時相與體表心電圖QRS波一致。,P,V,V,HRA,CS,HBE,A,H,4.程序刺激S1S1分級遞增刺激：以自身RR間期減50200ms為初始起搏S1S1間期。一般每次起搏510秒，每次遞減1050ms，逐步增加到170200bpm，直至出現(xiàn)房室傳導阻滯或誘發(fā)心動過速時為止。程序期前刺激有以下幾種方式：S1S2刺激：在連續(xù)810個S1S1基礎刺激后，發(fā)放1個期前的S2早搏刺激。S1S1周期為自身RR間期減100200ms，初始S1S2聯(lián)律間期為S1S1周期減1050ms。S1S2 S3刺

7、激：先由S1S1起搏810次，在最后一個S1之后發(fā)放S2和S3刺激各一個，保持S1S1、S1S2不變，遞減S2S3，每次10ms，至誘發(fā)臨床心動過速或S3不應期。RS2刺激：即與R波同步的單個期前刺激，可在竇律基礎上進行，也可在心動過速時進行。感知心臟自身的P波或QRS波，每感知810次，發(fā)放一個期前刺激，形成在自身心律的基礎上出現(xiàn)一次期前搏動。,心室S1S1,S1S2刺激,RS2刺激,5.測定不應期心臟組織的相對不應期：在S1S2刺激時，引起傳導延遲的最長S1S2間期值，稱為相對不應期。在S1S2刺激時，刺激沖動不能通過某一組織的最長S1S2間期值，稱為有效不期。在S1S2刺激時，局部組織可

8、連續(xù)傳導的最小間期值，稱為功能不應期。,四、電生理檢查的適應征,進行有創(chuàng)心電生理檢查常見目的：為明確心動過速起源處及其發(fā)生機制。如為明確心臟驟?；驎炟拾l(fā)作的原因，考慮它們源于心律失常所導致；或對體表心電圖不能明確診斷的有癥狀的心律失常進行評定。指導抗心律失常藥的選擇及其功效的評定。如植入型自動心律轉復除顫器（ICD）對快速心律失常的自動識別和終止功能。心電生理檢查可以作為一種直接的治療手段。如用起搏的方式來終止持久的心動過速；用導管技術來消融產生心律失常的機制?？梢杂脕碓u估患者未來發(fā)生心律失常事件的可能性。如新近發(fā)生心肌梗塞的患者或無癥狀的心室預激綜合征患者。,明確的適應征,1.心臟驟停對有心

9、臟驟停史的患者進行程序心室刺激可能產生幾個結果：持續(xù)性單形室性心動過速;持續(xù)性多形室性心動過速;非持續(xù)性室性心動過速;未誘發(fā)任何室性心動過速。2.暈厥若經過詳細的臨床檢查未能找出暈厥的原因，就應當進行電生理檢查。3.寬QRS心動過速對寬QRS心動過速作電生理檢查的目的是確定維持心動過速的機制，起源。由于寬QRS心動過速的鑒別診斷中包括室性心動過速，明確的診斷是必需的。,除VT外的寬QRS心動過速：,經由房室旁路預激心室的或正路逆?zhèn)餍头磸托孕膭舆^速，其前向傳導經由旁路而逆向傳導通過希氏束和房室結。起源自希氏束的心動過速發(fā)生在原來已有束支阻滯的患者，或心動過速在室內發(fā)生差異性傳導。心動過速其前向傳

10、導經由Mahaim纖維?；颊哂蟹渴遗月?，它不直接參與室上性心動過速的發(fā)生機制，但為前向傳導至心室提供一條徑路。如房室結折返性心動過速時，房室旁路作為前向傳導的“旁觀者”。,4.窄QRS心動過速,WPW綜合征 證實心室預激的存在，旁路的數目和位置，以及旁路是否參與心動過速、發(fā)生機制。在心房和心室起搏時和在誘發(fā)的心動過速時，在圍繞房室瓣環(huán)的多個地點同步記錄心內心電圖，呈現(xiàn)最短的A-V或V-A傳導時間的地點可能為旁路所在的位置。Mahaim纖維：也稱為結-室纖維。Mahaim房束纖維起源于右房游離壁，跨過三尖瓣環(huán)與心室肌至右心室心尖部與右束支遠端相連，參與折返引起Mahaim心動過速。在電生理學上，

11、Mahaim旁路具有遞減前傳功能，傳導緩慢且只能前傳，不能逆?zhèn)鳌?房室結折返性心動過速房室結折返性心動過速（）的常見類型是慢-快型，其折返環(huán)不是局限在房室結內，而是由房室結、心房與房室結之間位于不同部位的兩條徑路（快徑路和慢徑路）及這兩條徑路之間的心房組織構成。房性快速心律失常在有自發(fā)的房性心動過速的一些患者，用程序心房刺激可誘發(fā)這型心動過速。房性心動過速可起源自右房或左房。特點：心動過速發(fā)作期間，波形狀和心房激動的順序與竇性心律時不同；當有房室阻滯時，房性心動過速繼續(xù)存在，這點與前傳型心動過速不一樣；一些使房室結前向傳導時間延長的因素，如心室期前刺激隱匿地穿入房室結，不使房性心動過速的周長發(fā)

12、生改變；在房性心動過速時給予的室性期前刺激所引起的逆向心房激動，其激動順利與心動過速時所見的不同。,AV Nodal Reentry Tachycardia 解剖示意圖,Morady F.N Engl J of Med.1999;340:534-544.,AV Nodal Reentry:Slow and Fast Pathways快慢徑,Kay GN.Am J Med.1996;100:344-356.,(a),(b),(c),(d)AVNRT,正路前傳型AVRT,旁路前傳型AVRT,雙旁路AVRT,AVN,I型,II型,III型,S1S2刺激誘發(fā)窄QRS波群心動過速 AVNRT,特點：心動

13、過速由相對較長的AH（340ms)間期誘發(fā)，與經慢徑傳導相仿心動過速時心房激動順序為向心性不支持AVRTAH間期波動較大提示有多條房室結徑路傳導A、V波重疊，但VA關系有變化房室傳導中斷導致心動過速終止不支持AT可能,Heart Rhythm.2005 Nov;2(11):1264-5.,1,激動順序,I,aVr,aVf,V1,HRA,AVJ,CSp,CSm,CSd,右側旁路前傳,右側旁路逆?zhèn)?左側旁路前傳,左側旁路逆?zhèn)?S1S2刺激誘發(fā)AVNRT,AT,AFL,AF,ILVT,ILVT,二度房室阻滯而阻滯水平不肯定者二度型房室阻滯其阻滯部位大多在房室結內，少數可以在希氏浦肯野系統(tǒng)內，而二度型

14、阻滯則無例外地發(fā)生在希氏束內或雙側束支水平。發(fā)生以雙側束支水平以及希氏束內的二度房室阻滯很可能進展為完全性房室阻滯，需要人工心臟起搏器治療，而阻滯區(qū)在房室結內的二度房室阻滯，大多由于迷走神經張力增高、洋地黃中毒等可逆的因素所致，很少進展為完全性房室阻滯，一般不需起搏器治療。因此，如果臨床檢查包括動態(tài)心電圖監(jiān)測未能肯定二度房室阻滯的部位，則需要進行電生理檢查來確定。,五、電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥,急性心包填塞 心臟介入診治時如果導致心臟壁或心包內的血管壁破裂，則引起心包積血。如心包填塞嚴重，需作心包穿刺減壓。2.心律失常 心房顫動/心室顫動：心房顫動通常是一過性的，如無血液動力學狀態(tài)惡化，不需

15、任何治療。如果患者不耐受房顫或發(fā)生在房室旁路的患者，應給予電除顫。當發(fā)生室顫時，應當立即給予電除顫。當消融導管臨近希氏束部位，若原有束支阻滯，因消融或機械損傷導致另一束支阻滯，則發(fā)生完全性房室傳導阻滯。,3.肺栓塞 鞘管內血凝塊形成，沖入靜脈；股動脈和股靜脈穿刺部位加壓過重、包扎過久；術后臥床時間過長，原有下肢靜脈曲張，老年和高凝狀態(tài)；這些因素均能夠促使下肢靜脈血栓形成并導致肺栓塞。4.迷走反射 疼痛、情緒緊張、血容量不足等因素致小血管強烈反射性擴張，引起血壓下降，心率迅速減慢等。手術時間過長，空腹時間過長，精神高度緊張，消融過程中引起疼痛；導管撤出時速度過快，刺激心臟和血管壁；拔除留置鞘管按壓止血過程中，頸部壓迫過重或時間太長，可引起迷走反射。,5.血管并發(fā)癥 假性動脈瘤的形成是在血管壁穿刺部位的損傷不能閉合，血液進入血管周圍組織形成局部血腫。動靜脈瘺的形成與穿刺有關。,謝謝!,

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