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鄭亞潔視覺電生理檢查視覺電生理檢查視網膜受到光或圖形刺激視細胞內引起光化學和光電反應產生電位改變及神經沖動記錄和測量電流眼電生理是對視網膜至視中樞功能的檢查什么是電生理什么是電生理電生理的特點電生理的特點嬰兒老人智力低下者偽盲者白內障玻璃體積血客觀檢查屈光間質混濁視網膜電圖（ERG）視誘發(fā)電位（VEP）眼電圖（EOG）臨床常用檢查項目臨床常用檢查項目EOG:眼電圖-記錄眼睛的靜息電位VEP:視誘發(fā)電位-用于檢測視神經和視路的功能ERG:視網膜電圖 檢測視網膜功能什么是靜息電位什么是靜息電位靜息電位：指細胞未受刺激時，存在于細胞膜內外兩側的電位差，一般膜內較膜外為負（細胞外Na高，細胞內k高）什么是動作電位什么是動作電位動作電位：受刺激處的細胞膜兩側出現一個特殊形式的電變化去極化：如果膜內電位向負值減少的方向變化。復極化:細胞先發(fā)生去極化，然后再向正常安靜時膜內所處的負值恢復。超極化：當靜息電位的數值向膜內負值加大的方向變化時，稱作膜的超極化使用視網膜全視野球形刺激器，全視野要均勻照明；紅色二極管組成的脈沖視標引導眼睛按30度視角移動眼球每12.5s改變方向受視者應當在普通室光中預適應至少15分鐘電極連接：眼球相當于一個偶極子，角膜面為正極，球后為負極，眼球快速掃視運動眶周的電流，每個眼睛的靜息電位的大小成比例，電壓變化可從置于眼角部鼻側和顳側的皮膚電極測出EOG(EOG(眼電圖眼電圖)EOG(EOG(眼電圖眼電圖)它測量當前在角膜和玻璃膜之間的靜止電位典型值是6 毫伏(mV)它反映RPE（視網膜色素上皮）的功能產生EOG的前提是感光細胞與色素上皮接觸及離子交換EOG 5歲以下兒童不能做，因為需要聽指令從左到右移動眼睛。視覺眼電圖（視覺眼電圖（EOGEOG）的的臨床應用臨床應用視網膜疾病視網膜色素變性表現為Arden比值，光峰、暗谷電位下降。靜息電位波形平坦。視網膜色素上皮病黃斑部疾病視網膜脫離藥物中毒性視網膜病變視覺眼電圖（視覺眼電圖（EOGEOG）的臨床意義的臨床意義視網膜血管疾病與視網膜功能有關的其他疾?。‥OG）作為客觀指標可測定白內障患者視網膜功能受損程度單純性老年性白內障（EOG）多為正常，先天性和并發(fā)性白內障多有異常改變葡萄膜疾病ArdenArden比率比率電勢在亮光處增加（光峰），黑暗中下降（暗谷）最佳亮/暗比率2 Bests病比率 1.51.8或更大的Arden比率是正常,1.65 到 1.80 異常,1.65 是顯著異常BestsBests病病視網膜營養(yǎng)不良包括視網膜色素上皮(RPE)雙眼黃斑卵黃樣病變ERG:正常EOG:異常.Arden 比率 亮/暗 1ISCEV-ISCEV-臨床視覺電生理協(xié)會臨床視覺電生理協(xié)會ISCEV 標準(1)暗適應 0.01 ERG(暗光:僅桿細胞ERG);(2)暗適應 3 ERG(標準閃光視桿視錐綜合 ERG);(3)暗適應 3 震蕩電位ops;(4)暗適應 10 ERG(強閃光ERG);(5)明適應 3 ERG(標準閃光“視錐”ERG);(6)明適應 30 Hz 閃爍ERG.暗適應暗適應ERGERGA.暗光-暗適應20分鐘以上，非常暗的弱白光閃爍，重復刺激間隔2秒以上。僅b-波可被記錄，b波潛伏期較長。這個應答只來自于視桿細胞B.標準白光閃爍-隨著光刺激的強度增大，重復刺激間隔10秒以上，從視錐細胞產生的a波開始出現。因此它反應的是視錐視桿細胞聯合的功能。b/a1.8震蕩電位震蕩電位OPsOPs重復刺激間隔時間15秒以上震蕩電位位于大多數暗/亮閃光ERG的b波升支Ops的活動起源于視網膜內層的無長突細胞(Wachtmeister and Dowling 1978)反應視網膜血液循環(huán)狀況亮適應亮適應ERG ERG 亮適應:10 分鐘檢測視錐細胞功能D.單次閃爍E.30 Hz 閃爍正常正常 ERG ERG暗適應亮適應ERGERG報告：波形和振幅和峰時報告：波形和振幅和峰時視桿反應1.b波振幅和峰時視錐視桿聯合和視錐細胞反應1.a、b波振幅2.a、b波峰時3.b/a比30Hz閃爍反應1.b波峰時(兩峰間的時間)振蕩電位:1.子波數目和振幅正常值范圍(性別/年齡)ERGERG波形的直接描述波形的直接描述臨床常見的異常臨床常見的異常ERGERG超常型：b波振幅超過正常平均值的30%以上，見于體液成分改變、視神經的急性病變時低常型：表現為a、b波的振幅降低，其范圍應低于正常平均值的30%以上，見于視網膜普遍退行性變的疾病負波型：外形顯示深而寬的a波，b波顯示很小或消失，見于視網膜中央動脈阻塞延遲型：a、b波的振幅正常，在標準閃光記錄時，峰時延長平坦型：各成分均淹沒在基線的噪聲中，見于視網膜神經炎廣泛受損正常性ERG：波形、振幅和峰時均在正常范圍正常視網膜局灶性視網膜異常（黃斑病變）視網膜內層異常病理性ERG：部分反應的波形、振幅或峰時不正常熄滅型ERG：不能記錄到ERGERGERG臨床意義臨床意義ERGERG臨床意義臨床意義a、b波均不下降：青光眼和神經萎縮等選擇性的丟失神經節(jié)細胞的疾病a、b波均下降：視網膜色素變性，全視網膜光凝，視網膜脫離，脈絡膜視網膜炎b波下降，a波正常：先天性靜止性夜盲，視網膜劈裂視網膜中央靜脈阻塞暗適應波幅改變輕，亮適應波幅下降重：全色盲、進行性視錐細胞營養(yǎng)不良等視錐細胞損傷類疾病OPs波下降或消失：視網膜缺血，糖網，視網膜靜脈周圍炎，缺血性中央靜阻視力下降伴正常全視野視力下降伴正常全視野ERGERG某些視網膜疾病可能僅影響了中心凹或黃斑區(qū)（硫酸羥氯喹片視網膜毒性）視網膜疾病可以從小的局部損傷開始（年齡相關性黃斑病變，Stargardt?。┱Ｈ曇癊RG 不能解釋視力損失我們如何找出這些小的局部的早期病變？如何排除“功能性視力障礙”多焦多焦 ERG ERGmfERG多焦 ERG用于檢測局部視網膜功能僅視錐功能亮適應下被激活的視錐細胞產生許多局部的ERG信號多焦多焦ERGERG多焦ERG 最常用于以下疾病:未知的視力喪失;視力下降伴正常全視野ERG區(qū)分視神經和視網膜疾病羥化氯喹中毒的鑒定有時多焦ERG 是視力下降患者唯一的異常檢查項目多焦多焦ERGERG年齡相關性黃斑病變年齡相關性黃斑病變StargardtStargardt羥化氯喹中毒羥化氯喹中毒正常正常圖形圖形ERG(PERG)ERG(PERG)是通過光柵條紋或棋盤方格等圖像刺激所誘發(fā)的后極部視網膜的綜合反應免散瞳.角膜電極:二極管螺紋或金箔視網膜神經節(jié)細胞功能(RGC)N95:從RGC 開始減少的疾病青光眼或可疑青光眼Lebers 遺傳性視神經病視神經萎縮刺激參數刺激參數 平均亮度：明暗方格或光柵條紋亮度的平均值(LMAX+LMIN)/2 對比度：明暗方格或光柵條紋的相對亮度比(LMAX-LMIN)/(LMAX+LMIN)空間頻率：即單位視角所對應的的黑白方格或光柵的組數 時間頻率：每秒內圖形翻轉的次數 刺激野：圖形對視網膜的刺激范圍 觀察距離：可直接影響空間頻率和刺激野 環(huán)境亮度：即檢查室的亮度 記錄參數：頻帶寬度為：0.5-100HZ禁忌證禁忌證1、結膜、角膜的急性炎癥，角膜潰瘍2、急慢性淚囊炎3、散瞳會加重眼壓升高者4、內眼手術后兩個星期以內5、對于視力太差，無注視功能或有眼球震顫，嚴重的屈光間質混濁者，有屈光不正應戴鏡矯正。視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位(VEP)(VEP)VEP是枕葉視皮質層對閃爍或單一相刺激的電信號反應反映了從神經節(jié)細胞到視皮層的功能狀態(tài)，是對視路功能的客觀的檢查方法分類分類刺激時間：u瞬態(tài)VEP：低閃光頻率u穩(wěn)態(tài)VEP：高閃光頻率按刺激形式u閃光VEP（F-VEP）u圖形VEP（P-VEP）P-VEP根據不同的刺激方式u圖形翻轉VEPu圖形給/撤VEPu閃光-給圖形VEPu掃描VEP（sweep VEP）按刺激野u全刺激野VEPu半刺激野VEPu象限刺激VEPumfVEPVEPVEP的電極如何放置？的電極如何放置？Oz:活性電極置于中線Fz:參考電極在前面地線:耳部或前額兩側所有VEP檢測應在瞳孔未受擴瞳或縮瞳藥影響時進行閃光閃光 VEP VEP刺激:光刺激燈,全視野刺激器,發(fā)光二極管(LEDs)閃光閃光 VEP VEPfVEP對視路功能障礙不如pVEP敏感它告訴我們是否有刺激信號到達枕葉皮質它用于幼兒或不配合的患者眼的屈光間質混濁阻礙了圖像傳導(白內障,角膜云翳)嚴重屈光不正驗偽盲圖形翻轉圖形翻轉VEPVEP棋盤正弦光柵刺激刺激類型:棋盤反轉模式,正弦光柵刺激刺激大小刺激野位置:全-,中心-,右/左 半視野應答:至少兩個應答應被記錄。每個應答可能有 60-200 刺激/應答圖形圖形VEPVEPlfVEP能判斷有沒有光傳導至視皮層，pVEP能判斷中央視敏度l全視野模式VEP 在發(fā)現視交叉前的損傷方面最敏感l(wèi)對圖形的注視對于P-VEP檢查很重要。不聚焦在圖形上將影響反應潛伏期，振幅和波形。l驗偽盲時，裝病的患者可能會通過故意不聚焦在圖片上，或不保持注視，而產生異常的應答l鏡片:患者需佩戴合適的矯正鏡片如何解釋如何解釋VEPVEPN是負波，P是正波出現在枕部的峰值伴有約100毫秒的潛伏期P100 or P2振幅:正常或降低時間:正?；蜓舆tF-VEP早期成分如N1和P1變異較大，P2比較穩(wěn)定F-VEP的波形變異較大，特異性不高，不僅個體之間差異較大，而且同一個體在不同時間里其記錄結果亦存在較大不同雙眼對比很重要，如差異大則有病理意義Flash VEPPatterned VEP右眼:正常.P100 在102.5毫秒左眼:視神經炎p100 延遲至134.7ms圖形圖形VEP VEP 在弱視中的研究在弱視中的研究(A)是雙眼視的波(B)來自非弱視(C)來自弱視眼，波幅降低，波峰延遲引用引用(Pattern visual evoked potential in response to monocular and binocular stimulation in normal and amblyope subjects by J Heravian PhD)p-VEPp-VEP vs f-VEPvs f-VEP變異性：p-VEP比f-VEP變異性小得多臨床意義：p-VEP比f-VEP臨床意義大視力：0.1適合做p-VEP，0.01適合f-VEP屈光不正：p-VEP檢查需矯正偽盲：f-VEP定性，p-VEP定量，但p-VEP易造假兒童：嬰兒適合f-VEP，有一定配合能力的兒童可做p-VEPERG vs VEPERG vs VEPERG 視網膜功能視網膜功能暗適應ERG:視桿細胞功能視桿細胞特有的b-波亮適應ERG 視錐細胞功能多焦ERG:小區(qū)域視網膜模式 ERG:神經節(jié)細胞VEP 視神經和視路視神經和視路閃光VER&模式 VEP評估中心視力視神經疾病腦損傷/腫瘤P100 振幅/潛伏期Patterned VEP病例分析病例分析病例病例 1 1 7 歲女孩眼球震顫高度近視矯正視力 右 0.15;左 0.3主訴自幼黑暗中視物困難前節(jié)及眼底未見明顯異常OCT:正常病例病例 1 1暗暗適適應應 ERG 桿桿細細胞胞:暗光:缺乏桿細胞特有的b波亮光:b波降低.b/a 比率降低 亮適應 ERG 錐錐細細胞胞:幾乎正常正常暗適應正常暗適應b波波顯著下降的暗適應顯著下降的暗適應b波波輕微下降的錐細胞功能輕微下降的錐細胞功能正常椎細胞功能正常椎細胞功能scotopicphotopicCSNB-CSNB-先天性靜止性夜盲先天性靜止性夜盲 視桿細胞疾病視桿細胞疾病ERG 診斷:視桿細胞疾病基因檢查明確:CSNB TRPM1 基因突變陽性 病例病例 2 2 31 歲男性視力差，但從小穩(wěn)定不變眼球震顫畏光、喜暗.只在晚上用助視鏡開車視力 R 0.08,L 0.08.色覺異常R-6.00+1.00 x100;L-7.00+2.25x60病例病例 2 2ERG:視桿細胞:幾乎正常視錐細胞:顯著降低.變平!診斷:視錐疾病基因檢查結果:?全色盲.CNGA3 基因變異 scotopicphotopic先天性全色盲先天性全色盲視錐細胞遺傳疾病無色覺.在明亮光線下視力下降眼球震顫 畏光眼底正常ERG:視錐細胞功能完全缺乏病例病例3 3 12 歲女孩找驗光師配鏡多年。因視網膜出現骨針狀改變和血管變細而急診入院。矯正視力R 0.8,L 0.7 不算太差!雙眼視覺:正常!散瞳驗光R+1.00+2.25x90 20/20;L+1.50+3.00 x90 20/20視野：向心性收縮!病例病例 3 3 眼底:黃斑正常,血管細,周邊視網膜可見早期骨針狀色素沉積。病史:“一直夜盲從未見過星星.從小總是不小心磕碰”她的ERG 將會是怎樣的?視桿/視錐?視網膜功能有多少殘留?她視力不錯病例病例 3 3 ERG：視錐視桿都顯著降低平坦診斷:?RP（視網膜色素變性）在RP早期，一些患者的ERG仍會顯示一些視錐視桿細胞功能scotopicphotopic視網膜色素變性視網膜色素變性視網膜色素變性(RP)是以光感受器丟失和視網膜色素沉積為特征的遺傳性視網膜營養(yǎng)不良，最常見的RP類型是視桿-視錐營養(yǎng)不良。它通常先侵犯視網膜周邊的桿細胞。早期，患者可以保留中心視力，但夜視力障礙。最終，錐細胞喪失功能，患者視力變差。據報道，在美國，RP基因類型19%顯性，19%隱形，8%X連鎖，46%單發(fā)，8%未確定。(Bunker et al,1984).類類RPRP疾?。膊。‥RGERG正常）正常）梅毒風疹5 歲男孩伴眼顫視力 R 0.1,L 0.1眼底:“正常”.ERG?病例病例 4 4 病例病例 4 4 ERG:視錐視桿均顯著減少，視桿比視錐嚴重他有嚴重的錐桿細胞營養(yǎng)不良基因結果:Lebers 先天黑朦 他的視力會越來越差因為視網膜功能喪失，他有先天性感覺性眼球震顫scotopicphotopic22 個月大男孩伴眼球震顫眼底彩照正常ERG:平坦.測量不到視網膜功能.VEP:閃光VEP 輕度延遲.模式VEP 顯著下降(中心視力差)MRI:腦和視神經未見顯著異常Dark adaptedLight adapted閃光 VEP模式 VEP病例病例 5 5 遺傳檢查結果:LCA(Lebers 先天性黑朦)異常 VEP 是視網膜功能損傷導致的!Flash VERPatterned VER病例病例 5 5 Lebers Lebers 先天性黑朦先天性黑朦(LCALCA)LeberLebers s先天性黑朦先天性黑朦(LCALCA)是一個罕見的遺傳性眼病，出生時或新生兒期間即發(fā)病發(fā)病率1/80000這是RP的嚴重類型，導致年幼時即發(fā)生視力下降或失明。年輕時視網膜可表現為完全正常ERG嚴重降低!患者視力非常差，幾年后甚至更差9 歲女孩伴視物模糊矯正視力 R 0.5,L 0.4色覺:正常閃光ERG：正常OCT：外層變薄、萎縮病例病例 6 6 多焦ERG：中央區(qū)振幅降低遺傳(ABCA4 基因):目前僅發(fā)現此突變診斷:Stargardts 病當病變局限黃斑部時，ERG可正常。當病變彌散累及中央和周邊部視網膜，則fERG異常，其中央視錐細胞功能的喪失主要表現為pERG異常，pERG基本趨于熄滅。pVEP的改變與視力和病變程度高度正相關.mf ERG有明顯異常改變,表現為黃斑中心凹功能損害.病例病例 6 6 病例病例7 78 歲男孩曾因急性哮喘引發(fā)心跳停止和呼吸衰竭無注視和追光VEP:平坦.診斷:皮質視覺損傷由嚴重腦損傷引起!Flash VEPPattern VEP35歲男性，7歲起視力逐漸下降畏光色覺：全色盲診斷：？錐細胞營養(yǎng)不良（早期）進展型視錐細胞營養(yǎng)不良：晚期累及視桿細胞可有夜盲病例病例8 8復習復習EOG:視網膜色素上皮ERG:視網膜功能閃光 ERG暗適應 視桿細胞亮適應 視錐細胞多焦 ERG:小區(qū)域圖形 ERG:神經節(jié)細胞VEP:視神經和視路閃光 VEP圖形 VEP視網膜色素上皮視網膜色素上皮(RPE)EOG(RPE)EOG視桿視桿/視錐視錐 暗暗/亮適應亮適應 ERG a-ERG a-波波雙極細胞雙極細胞 ERG b-ERG b-波波無長突細胞無長突細胞 ERG ERG 震蕩電位震蕩電位opsops 神經節(jié)細胞神經節(jié)細胞 圖形圖形 ERG ERG視神經和視路視神經和視路-VEP-VEP謝謝謝謝！

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