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1、臨床心臟電生理檢查應(yīng)用,心律失常診治中心,內(nèi) 容,電生理撿查導(dǎo)管室的設(shè)置 電生理檢查的基本操作 電生理撿查的刺激技術(shù) 電生理檢查的適應(yīng)征 電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥,電生理檢查目的,明確心律失常診斷 了解心律失常機(jī)制 明確心律失常起源 選擇射頻消融適應(yīng)證 起搏器及ICD適應(yīng)證 暈厥原因撿查 檢驗(yàn)藥物抗心律失常效果,電生理撿查方法及原理,心電圖(ECG)及心內(nèi)電圖(EGM)記錄技術(shù) 心臟程序電刺激技術(shù),刺激+記錄,什么是臨床電生理檢查,臨床心臟電生理檢查是通過心房和心室的直接刺激誘發(fā)心律失常，通過直接記錄心腔內(nèi)電圖揭示心律失常的機(jī)制、起源以及與臨床癥狀或疾病之間的關(guān)系。 心電圖學(xué)在幫助各種心臟疾

2、病尤其是心律失常的診斷中發(fā)揮了重要作用，但是普通體表心電圖對于心律失常確切機(jī)制的認(rèn)識以及復(fù)雜心律失常的診斷都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。1969年經(jīng)靜脈記錄希氏束電圖的導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于臨床，有創(chuàng)心臟電生理檢查發(fā)展很快，尤其是90年代后崛起的快速性心律失常的射頻消融術(shù)，更是基于心臟電生理檢查的基本技術(shù),消融心導(dǎo)管室的設(shè)備,房 間：、為了有創(chuàng)性電生理研究的目的 、有處理急性冠脈并發(fā)癥（血栓、冠狀動脈痙攣、心包填塞）的儀器和裝備 支 援：、隨時可支援的心外科團(tuán)隊 、進(jìn)行必需設(shè)備和器材 、臨時性和永久性心臟起搏器植入的必要條件 儀 器 線：線影像裝置，可轉(zhuǎn)動的臂式更佳 熒光影像的錄像系統(tǒng) 質(zhì)量先進(jìn)的線系統(tǒng)以減少線曝光

3、時間 一般性的： 為了電生理檢查和導(dǎo)管消融治療所用的各種儀器和器材,程序刺激儀至少需要以下的性能：,恒定的電流 泄露電流很小（低于10uA） 具有在廣闊的周長范圍內(nèi)（10-2000mms）進(jìn)行起搏的能力，并至少能在兩處同時進(jìn)行 至少能發(fā)放3個期前刺激，程控精確度在1ms內(nèi) 在自身心律或起搏心律時，程序刺激器應(yīng)能與心電圖同步 能任意選擇刺激脈沖的方式，能迅速地根據(jù)要求開始或停止發(fā)放脈沖 在刺激順序之間隨時不同程度地停止發(fā)放或延遲發(fā)放刺激脈沖，以便仔細(xì)觀察所誘發(fā)的現(xiàn)象 房室順序起搏，同步短陣快速起搏和發(fā)放多種順序的驅(qū)動周長,所需的儀器設(shè)備,急救用途: 配有監(jiān)視器的除顫器臺，不需手 持的電極板（透線

4、） 臨時起搏器 呼吸機(jī)/麻醉機(jī) 生命體征監(jiān)護(hù):體表心電圖（生理記錄儀） 動脈內(nèi)壓力（生理記錄儀） 自動測量血壓的袖帶（無創(chuàng)性） 脈搏血氧計 凝血時間監(jiān)測器（如果用了肝素）,資料記錄：生理記錄儀系統(tǒng) 導(dǎo)聯(lián)心電圖 刺激器 線機(jī) 計算機(jī) 消融：能源（射頻發(fā)生器或其他） 監(jiān)測和控制用的器材 其他：靜脈輸液泵 專用的病人連接線 運(yùn)送病人時的監(jiān)視器,消融心導(dǎo)管室人員,醫(yī) 生： 、經(jīng)過導(dǎo)管消融術(shù)訓(xùn)練的合格醫(yī)生名 、經(jīng)過心導(dǎo)管術(shù)訓(xùn)練的操縱導(dǎo)管的醫(yī)生或?qū)？?進(jìn)修醫(yī)生名 實(shí)驗(yàn)室人員： 1、護(hù)士或助理醫(yī)生，監(jiān)護(hù)患者，給予鎮(zhèn)靜藥 2、護(hù)士或技術(shù)人員，進(jìn)行與消融術(shù)有關(guān)的工作,二、電生理檢查的基本操作,電生理檢查采用經(jīng)皮

5、局麻穿刺血管的方法將電極導(dǎo)管放置于心腔內(nèi),一般穿刺股靜脈或股動脈。個別患者采用全身麻醉。局部麻醉使用1-2%的利多卡因。 電生理檢查時,通常需要把電極導(dǎo)管分別放置在右房側(cè)壁、右室心尖、冠狀靜脈竇和希氏束區(qū)域。,Typical Catheter Placement,右前斜 (RAO),左前斜 (LAO),三、電生理撿查的刺激技術(shù),通常選擇紙速100mm/s記錄測量心內(nèi)間期，提高紙速至200400mm/s可以增高測量準(zhǔn)確性。當(dāng)同步記錄到希氏束電圖時，可將體表心電圖上的PR間期分為三個間期，PA、AH和HV間期。,100mm/s,1. AH間期 AH間期由A波、希氏束波（H波）組成，AH間期的正常時

6、限為60130ms。 2. HV間期 HV間期表示自希氏束近端至心室肌的傳導(dǎo)時間，通常HV間期的正常值為3555ms。 3. 心室內(nèi)傳導(dǎo) 通過心室內(nèi)電極導(dǎo)管記錄心室電圖，心室肌動波稱（V波）。V波出現(xiàn)時相與體表心電圖QRS波一致。,P,V,V,HRA,CS,HBE,A,H,4. 程序刺激 S1S1分級遞增刺激：以自身RR間期減50200ms為初始起搏S1S1間期。一般每次起搏510秒，每次遞減1050ms，逐步增加到170200bpm，直至出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或誘發(fā)心動過速時為止。 程序期前刺激有以下幾種方式： S1S2刺激：在連續(xù)810個S1S1基礎(chǔ)刺激后，發(fā)放1個期前的S2早搏刺激。 S1S1

7、周期為自身RR間期減100200ms，初始S1S2聯(lián)律間期為S1S1周期減1050ms。 S1S2 S3刺激：先由S1S1起搏810次，在最后一個S1之后發(fā)放S2和S3刺激各一個，保持S1S1、S1S2不變，遞減S2S3，每次10ms，至誘發(fā)臨床心動過速或S3不應(yīng)期。 RS2刺激：即與R波同步的單個期前刺激，可在竇律基礎(chǔ)上進(jìn)行，也可在心動過速時進(jìn)行。感知心臟自身的P波或QRS波，每感知810次，發(fā)放一個期前刺激，形成在自身心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一次期前搏動。,心室S1S1,S1S2刺激,RS2刺激,5. 測定不應(yīng)期 心臟組織的相對不應(yīng)期：在S1S2刺激時，引起傳導(dǎo)延遲的最長S1S2間期值，稱為相對不

8、應(yīng)期。 在S1S2刺激時，刺激沖動不能通過某一組織的最長S1S2間期值，稱為有效不期。 在S1S2刺激時，局部組織可連續(xù)傳導(dǎo)的最小間期值，稱為功能不應(yīng)期。,四、電生理檢查的適應(yīng)征,進(jìn)行有創(chuàng)心電生理檢查常見目的： 為明確心動過速起源處及其發(fā)生機(jī)制。如為明確心臟驟?；驎炟拾l(fā)作的原因，考慮它們源于心律失常所導(dǎo)致；或?qū)w表心電圖不能明確診斷的有癥狀的心律失常進(jìn)行評定。 指導(dǎo)抗心律失常藥的選擇及其功效的評定。如植入型自動心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）對快速心律失常的自動識別和終止功能。 心電生理檢查可以作為一種直接的治療手段。如用起搏的方式來終止持久的心動過速；用導(dǎo)管技術(shù)來消融產(chǎn)生心律失常的機(jī)制。 可以用來評

9、估患者未來發(fā)生心律失常事件的可能性。如新近發(fā)生心肌梗塞的患者或無癥狀的心室預(yù)激綜合征患者。,明確的適應(yīng)征,1. 心臟驟停 對有心臟驟停史的患者進(jìn)行程序心室刺激可能產(chǎn)生幾個結(jié)果：持續(xù)性單形室性心動過速;持續(xù)性多形室性心動過速;非持續(xù)性室性心動過速;未誘發(fā)任何室性心動過速。 2.暈厥 若經(jīng)過詳細(xì)的臨床檢查未能找出暈厥的原因，就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行電生理檢查。 3.寬QRS心動過速 對寬QRS心動過速作電生理檢查的目的是確定維持心動過速的機(jī)制，起源。由于寬QRS心動過速的鑒別診斷中包括室性心動過速，明確的診斷是必需的。,除VT外的寬QRS心動過速：,經(jīng)由房室旁路預(yù)激心室的或正路逆?zhèn)餍头磸?fù)性心動過速，其前向傳導(dǎo)經(jīng)

10、由旁路而逆向傳導(dǎo)通過希氏束和房室結(jié)。 起源自希氏束的心動過速發(fā)生在原來已有束支阻滯的患者，或心動過速在室內(nèi)發(fā)生差異性傳導(dǎo)。 心動過速其前向傳導(dǎo)經(jīng)由Mahaim纖維。 患者有房室旁路，它不直接參與室上性心動過速的發(fā)生機(jī)制，但為前向傳導(dǎo)至心室提供一條徑路。如房室結(jié)折返性心動過速時，房室旁路作為前向傳導(dǎo)的“旁觀者”。,4.窄QRS心動過速,WPW綜合征 證實(shí)心室預(yù)激的存在，旁路的數(shù)目和位置，以及旁路是否參與心動過速、發(fā)生機(jī)制。在心房和心室起搏時和在誘發(fā)的心動過速時，在圍繞房室瓣環(huán)的多個地點(diǎn)同步記錄心內(nèi)心電圖，呈現(xiàn)最短的A-V或V-A傳導(dǎo)時間的地點(diǎn)可能為旁路所在的位置。 Mahaim纖維：也稱為結(jié)-室

11、纖維。Mahaim房束纖維起源于右房游離壁，跨過三尖瓣環(huán)與心室肌至右心室心尖部與右束支遠(yuǎn)端相連，參與折返引起Mahaim心動過速。在電生理學(xué)上，Mahaim旁路具有遞減前傳功能，傳導(dǎo)緩慢且只能前傳，不能逆?zhèn)鳌?房室結(jié)折返性心動過速 房室結(jié)折返性心動過速（）的常見類型是慢-快型，其折返環(huán)不是局限在房室結(jié)內(nèi)，而是由房室結(jié)、心房與房室結(jié)之間位于不同部位的兩條徑路（快徑路和慢徑路）及這兩條徑路之間的心房組織構(gòu)成。 房性快速心律失常 在有自發(fā)的房性心動過速的一些患者，用程序心房刺激可誘發(fā)這型心動過速。房性心動過速可起源自右房或左房。 特點(diǎn)：心動過速發(fā)作期間，波形狀和心房激動的順序與竇性心律時不同； 當(dāng)有

12、房室阻滯時，房性心動過速繼續(xù)存在，這點(diǎn)與前傳型心動過速不一樣； 一些使房室結(jié)前向傳導(dǎo)時間延長的因素，如心室期前刺激隱匿地穿入房室結(jié)，不使房性心動過速的周長發(fā)生改變；在房性心動過速時給予的室性期前刺激所引起的逆向心房激動，其激動順利與心動過速時所見的不同。,AV Nodal Reentry Tachycardia 解剖示意圖,Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544.,AV Nodal Reentry: Slow and Fast Pathways快慢徑,Kay GN. Am J Med. 1996;100:344-356.,(a),(b),(c),

13、(d) AVNRT,正路前傳型AVRT,旁路前傳型AVRT,雙旁路AVRT,AVN,I型,II型,III型,S1S2刺激誘發(fā)窄QRS波群心動過速 AVNRT,特點(diǎn)： 心動過速由相對較長的AH （340ms)間期誘發(fā)，與經(jīng)慢徑傳導(dǎo)相仿 心動過速時心房激動順序?yàn)橄蛐男圆恢С諥VRT AH間期波動較大提示有多條房室結(jié)徑路傳導(dǎo) A、V波重疊，但VA關(guān)系有變化 房室傳導(dǎo)中斷導(dǎo)致心動過速終止不支持AT可能,Heart Rhythm. 2005 Nov;2(11):1264-5.,1,激動順序,I,aVr,aVf,V1,HRA,AVJ,CSp,CSm,CSd,右側(cè)旁路前傳,右側(cè)旁路逆?zhèn)?左側(cè)旁路前傳,左側(cè)旁

14、路逆?zhèn)?S1S2刺激誘發(fā)AVNRT,AT,AFL,AF,ILVT,ILVT,二度房室阻滯而阻滯水平不肯定者 二度型房室阻滯其阻滯部位大多在房室結(jié)內(nèi)，少數(shù)可以在希氏浦肯野系統(tǒng)內(nèi)，而二度型阻滯則無例外地發(fā)生在希氏束內(nèi)或雙側(cè)束支水平。發(fā)生以雙側(cè)束支水平以及希氏束內(nèi)的二度房室阻滯很可能進(jìn)展為完全性房室阻滯，需要人工心臟起搏器治療，而阻滯區(qū)在房室結(jié)內(nèi)的二度房室阻滯，大多由于迷走神經(jīng)張力增高、洋地黃中毒等可逆的因素所致，很少進(jìn)展為完全性房室阻滯，一般不需起搏器治療。因此，如果臨床檢查包括動態(tài)心電圖監(jiān)測未能肯定二度房室阻滯的部位，則需要進(jìn)行電生理檢查來確定。,五、電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥,急性心包填塞 心

15、臟介入診治時如果導(dǎo)致心臟壁或心包內(nèi)的血管壁破裂，則引起心包積血。如心包填塞嚴(yán)重，需作心包穿刺減壓。 2. 心律失常 心房顫動/心室顫動：心房顫動通常是一過性的，如無血液動力學(xué)狀態(tài)惡化，不需任何治療。如果患者不耐受房顫或發(fā)生在房室旁路的患者，應(yīng)給予電除顫。當(dāng)發(fā)生室顫時，應(yīng)當(dāng)立即給予電除顫。 當(dāng)消融導(dǎo)管臨近希氏束部位，若原有束支阻滯，因消融或機(jī)械損傷導(dǎo)致另一束支阻滯，則發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。,3. 肺栓塞 鞘管內(nèi)血凝塊形成，沖入靜脈；股動脈和股靜脈穿刺部位加壓過重、包扎過久；術(shù)后臥床時間過長，原有下肢靜脈曲張，老年和高凝狀態(tài)；這些因素均能夠促使下肢靜脈血栓形成并導(dǎo)致肺栓塞。 4. 迷走反射 疼痛、情緒緊張、血容量不足等因素致小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，引起血壓下降，心率迅速減慢等。手術(shù)時間過長，空腹時間過長，精神高度緊張，消融過程中引起疼痛；導(dǎo)管撤出時速度過快，刺激心臟和血管壁；拔除留置鞘管按壓止血過程中，頸部壓迫過重或時間太長，可引起迷走反射。,5. 血管并發(fā)癥 假性動脈瘤的形成是在血管壁穿刺部位的損傷不能閉合，血液進(jìn)入血管周圍組織形成局部血腫。 動靜脈瘺的形成與穿刺有關(guān)。,謝謝!,

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