健康體檢表
姓名：編號：□□-□□□□□□
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2. * 為有條件的地區(qū)可選擇開展項目；
3. *△為65歲以上老年人體檢增加的必查項目；
4. **如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。

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填表說明
本表項目內(nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)如實填寫，未進(jìn)行的檢查項目不填寫。

檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項目后填寫相關(guān)說明。

特別須說明的項目：
1.編號共8位，前兩位為居委會（行政村）編碼，中間四位為家庭戶編碼，后兩位為家庭成員編碼。

2.癥狀：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)癥狀編號的數(shù)字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述。

3.一般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測量數(shù)值，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）的數(shù)值。

認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。

請您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。

如患者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行簡易智力狀態(tài)檢查。

情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”回答“是”，或詢問被檢查者“你的情緒怎么樣？”回答“我想不是十分好”，為抑郁粗篩陽性，需進(jìn)一步行抑郁量表檢查。

如有緊張、煩躁、焦慮、妄想、躁狂、淡漠等其它異常狀況請在“其它異?！币粰诤缶唧w描述。

4. 查體：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字。

如有異常請在橫線上具體說明，如淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、壓痛等；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大??；前列腺觸診大小等。

眼科檢查：視力填寫具體數(shù)值。

如有砂眼、角膜云翳等異常狀況請在“其它異?！币粰诤缶唧w描述。

耳鼻喉科檢查：聽力檢查在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。

判斷被檢查者聽力狀況。

外耳檢查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有異常狀況請在“異?！币粰诤缶唧w描述。

鼻的結(jié)構(gòu)檢查包括鼻外形、鼻解剖結(jié)構(gòu)及鼻粘膜檢查，如有異常狀況請在“異?！币粰诤缶唧w描述。

鼻竇檢查包括上頜竇、額竇、篩竇的壓痛與否。

嗅覺檢測可選擇對人體無害的氣味濃烈的物品進(jìn)行檢測，有呼吸系統(tǒng)疾病的患者慎行此項檢查。

“其它”欄請檢查扁桃體、腮腺等附屬器官。

如有異常狀況請在“異?！币粰诤缶唧w描述。

運動功能檢查：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”；“撿起這支筆”；“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。

”；“雙手拇指輪替運動”，判斷被檢查者運動功能。

下肢水腫檢查：如為單側(cè)下肢水腫請在“單側(cè)（左/右）”項目中勾選相應(yīng)側(cè)選項。

5.輔助檢查：檢查結(jié)果（包括在本機(jī)構(gòu)外做的）在相應(yīng)欄內(nèi)填寫。

血糖檢查：請?zhí)顚憴z驗數(shù)值一欄后，在“（空腹/隨機(jī)）”選項中，勾選相應(yīng)檢查項目。

尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿膽紅素、尿膽原”陰性填“—”，陽性填“＋”。

如果血常規(guī)、尿常規(guī)中有其它結(jié)果異常，請?zhí)钊搿捌渌币粰谥小?/p>

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心電圖檢查請?zhí)顚懺\斷結(jié)果。

胸部X 線檢查項目請注明檢查類型，如“胸部透視”、“胸片”或其他， 6.7.必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等等。

8.飲食習(xí)慣：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)選項編號的數(shù)字。

9.吸煙史：從不吸煙者及被動吸煙者不必填寫“開始吸煙時間”、“吸煙量”等。

10.飲酒史：從不飲酒者不必填寫有關(guān)飲酒史項目。

飲酒量可計算折合相當(dāng)于白酒“××兩”。

白酒1兩折合葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶、果酒4兩。

11.生活方式：
遵醫(yī)行為是指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。

在良好、一般、差中選擇適合患者目前情況的一項。

其含義為良好＝“完全按照醫(yī)生建議”，一般＝“部分按照醫(yī)生建議”，差＝“無能力或沒有條件執(zhí)行或拒絕接受醫(yī)生建議”。

12.現(xiàn)存健康問題：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字，可以多選。

13.住院治療情況：應(yīng)逐項填寫。

時間填寫年月，年必須寫四位。

如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。

14.用藥情況：指目前服用藥物，盡量填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，用法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。

15.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字。

其它疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。

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