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1、精品文檔 健康體檢表姓名： 編號：-體檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢 查 項 目癥狀1頭痛 2頭暈 3心悸 4胸悶 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困難 9多飲 10多尿 11體重下降 12乏力 13關(guān)節(jié)腫痛 14視力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發(fā)熱24鼻衄25浮腫26多食 27腹痛 99其它 /一般狀況體 溫脈 搏次/分呼 吸次/分血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重Kg腰 圍cmB M IKg/m2認(rèn)知功能*1粗篩陰性 2粗篩陽性 簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分 情感狀態(tài)*1粗篩陰性 2粗篩陽性 3、其它異常： /抑郁評分

2、檢查，總分 生活質(zhì)量*SF36評分 查體查體頭頸部眼 科視力： 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）色覺*：1正常 2異常 眼底*：1正常 2異常 其它異常*： 耳鼻喉科（1）耳聽力：1聽見 2聽不清或無法聽見 外耳：1正常 2異常 （2）鼻結(jié)構(gòu)*：1正常 2異常 鼻竇*：1正常 2異常 嗅覺*：1正常 2異常 （3）咽*：1正常 2異常 （4）其它*：1正常 2異常 口腔科*唇： 1正常 2異常 粘膜： 1正常 2異常 牙齒： 1正常 2異常 牙齦： 1正常 2異常 其它： 1正常 2異常 12胸腹部胸 部胸廓： 1正常 2異常 呼吸音：1正常 2異常 啰 音：1正常2干啰音 3濕啰音 4

3、其它 心 臟心率 次/分 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊 雜音：1無 2有 腹 部視診： 聽診：腸鳴音： 其它： 觸診：壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝臟：1未觸及 2觸及 脾臟：1未觸及 2觸及 叩診：雙腎叩擊痛：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 其它皮膚、鞏膜1正常 2異常 淋巴結(jié)1未觸及 2觸及異常 甲狀腺*1正常 2異常 乳 房*1正常 2異常 運動系統(tǒng)運動功能：1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作 四肢關(guān)節(jié)：1正常 2異常 脊柱：1正常 2異常 下肢水腫1無 2單側(cè)（左 /右 ） 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 肛門指診1正常2 觸痛3包塊 4其它 前列腺：1 正常2異常

4、婦 科*外陰1正常 2異常 陰道1正常 2異常 宮頸1正常 2異常 子宮1正常 2異常 附件1正常 2異常 其 它輔助檢查血 糖 mmol/L（空腹 / 隨機）血常規(guī)*RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它： 尿常規(guī)*外觀 pH 比重尿蛋白 尿糖 酮體 尿膽紅素 尿膽原細(xì)胞: RBC WBC 上皮細(xì)胞 管型 結(jié)晶體 其它： 糞常規(guī)*+隱血*糞常規(guī)： 蟲卵*：隱血實驗：1陰性 2陽性 肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 腎功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L, 血 脂

5、* mmol/LCHO , TG , LDL-C ，HDL-C 凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg*1陰性 2陽性 HBsAb*1陰性 2陽性 心電圖*1正常 2異常(診斷 ) 胸部X線檢查*131正常 2異常 B 超*肝、膽、胰、脾：雙腎、膀胱：前列腺/子宮附件：其 它特殊人群檢查*糖尿病足背動脈搏動1明顯 2不明顯 糖化血紅蛋白 高血壓血生化 K+ , Na+ COPD癥狀咳 嗽0分：無咳嗽 1分：輕度（間斷咳嗽，不影響正常工作和生活）2分：中度（介于輕度與重度之間）3分：重度（晝夜頻繁咳嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠）咯 痰0分：無痰 1分：少（晝夜咯痰量10ml） 2分：中

6、（晝夜咯痰量1050ml） 3分：多（晝夜咯痰量50ml） 呼吸困難0分： 劇烈運動（如跑步）時感氣短 1分：快步走或上樓時感氣短 2分：平地正常速度行走100米感氣短 3分：日?；顒樱ㄈ绱┮?、起床）感氣短 4分：靜息狀態(tài)下感氣短 查體口唇紫紺 1無 2 有 頸 靜 脈 1正常 2怒張 哮 鳴 音 0分：無哮鳴音 1分：少（偶聞或僅在咳嗽，深呼吸時可聞少量哮鳴音） 2分：中（雙肺可聞散在哮鳴音） 3分：多（雙肺滿布哮鳴音） 其它6分鐘步行距離 米（穩(wěn)定期患者）血氧飽和度SaO2 肺功能FEV1/FVC ，F(xiàn)EV1 COPD患者生活質(zhì)量SGRQ評分 生活行為習(xí)慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2 5-6

7、天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月9 1-2天/周 每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖7其它 /吸 煙 史是否吸煙1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3過去吸，現(xiàn)在不吸4從不吸 開始吸煙時間 歲戒煙時間 歲吸煙量平均每日吸煙 支以往平均每日吸煙 支14飲 酒 史飲酒頻率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月9少于1天/月 主要飲酒品種1白酒（42度） 2白酒（42度）3啤酒4黃酒、糯米酒5葡萄酒 9其它 飲酒量平均每次飲

8、酒 兩（瓶）開始飲酒時間 歲是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒時 歲 以往飲酒每月 次，平均每次飲 酒 兩（瓶）以往常飲酒類1白酒（42度） 2白酒（42度）3啤酒4黃酒、糯米酒5葡萄酒 9其它 口腔衛(wèi)生是否刷牙 每日刷牙頻率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 主要負(fù)性生活事件1喪偶（兩年之內(nèi)） 2目前獨居 3一年之內(nèi)住院治療 4 子女分家生活5失去親人 9其他 /現(xiàn)存健康問題腦血管疾病1缺血性卒中 2腦出血 3蛛網(wǎng)膜下腔出血 4短暫性腦缺血發(fā)作5其它 /心臟疾病1心肌梗塞 2心絞痛 3冠狀動脈血運重建 4充血性心力衰竭 5心前區(qū)疼痛 6其它 /血管疾病1夾層動脈瘤 2動脈閉塞性疾病

9、 3其它 /消化系統(tǒng)疾病1胃十二指腸潰瘍 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4潰瘍性結(jié)腸炎 5肝炎 6膽囊炎 7 膽石癥 8脂肪肝 9高脂血癥 10 痔瘡 11其他 /呼吸系統(tǒng)疾病1 COPD 2肺炎 3支氣管炎 4支氣管哮喘 5肺結(jié)核 6其他 /腎臟疾病1糖尿病腎病 2腎功能衰竭 3急性腎炎 4慢性腎炎 5泌尿系統(tǒng)結(jié)石 6其它 /眼部疾病1屈光不正 2結(jié)膜炎 3白內(nèi)障 4青光眼 4視網(wǎng)膜動脈硬化 5黃斑部變性 6其它 /神經(jīng)系統(tǒng)1 無 2 有 其它疾病1 2 3 4 住院治療情況住院史入/出院時間原 因*醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/家 庭病床史建/撤床時間原 因*醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/用藥情況服藥依從性 ：

10、 1規(guī)律服藥 2間斷服藥 3不服藥 藥物1用法 每次 mg（片）每天 次藥物2用法 每次 mg（片）每天 次藥物3用法 每次 mg（片）每天 次藥物4用法 每次 mg（片）每天 次藥物5：胰島素用法 吸氧*15平均每日 小時非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史流感疫苗1未接種 2一次 3二次 4二次以上 肺炎球菌疫苗1從未接種 2近五年內(nèi)接種 3 五年前接種 其它疫苗名稱1其它疫苗名稱2健康評價及處理意見1年檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 處理意見（治療 隨訪 轉(zhuǎn)診）：定期隨訪1無需 2每年 3每半年 4 每三個月 5其它 健康教育處方 危險因素控制： /1戒煙 2健康飲酒 3改善飲食 4

11、鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6流感疫苗接種 7肺炎疫苗接種8其它 注：1.未標(biāo)注符號的項目為所有人群必填（查）項目；2. * 為有條件的地區(qū)可選擇開展項目；3. *為65歲以上老年人體檢增加的必查項目；4. *如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。16填表說明本表項目內(nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)如實填寫，未進(jìn)行的檢查項目不填寫。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)項目后填寫相關(guān)說明。特別須說明的項目：1.編號共8位，前兩位為居委會（行政村）編碼，中間四位為家庭戶編碼，后兩位為家庭成員編碼。2.癥狀：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)癥狀編號的數(shù)字，如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描述。

12、3.一般狀況：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測量數(shù)值，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）的數(shù)值。認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。如患者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行簡易智力狀態(tài)檢查。情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”回答“是”，或詢問被檢查者“你的情緒怎么樣？”回答“我想不是十分好”，為抑郁粗篩陽性，需進(jìn)一步行抑郁量表檢查。如有緊張、煩躁、焦慮、妄想、躁狂、淡漠等其它異常狀況請在“其它異常”一欄后具體描述。4. 查體：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序

13、號的數(shù)字。如有異常請在橫線上具體說明，如淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、壓痛等；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大??；前列腺觸診大小等。眼科檢查：視力填寫具體數(shù)值。如有砂眼、角膜云翳等異常狀況請在“其它異?！币粰诤缶唧w描述。耳鼻喉科檢查：聽力檢查在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名？”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。外耳檢查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有異常狀況請在“異常”一欄后具體描述。鼻的結(jié)構(gòu)檢查包括鼻外形、鼻解剖結(jié)構(gòu)及鼻粘膜檢查，如有異常狀況請在“異?！币粰诤缶唧w描述。鼻竇檢查包括上頜竇、額竇、篩竇的壓痛與否。嗅覺檢測可選擇對人體無害的氣味濃烈的物品進(jìn)行檢測，有

14、呼吸系統(tǒng)疾病的患者慎行此項檢查?！捌渌睓谡垯z查扁桃體、腮腺等附屬器官。如有異常狀況請在“異?！币粰诤缶唧w描述。運動功能檢查：請被檢查者完成以下動作： “兩手觸枕后部”；“撿起這支筆”；“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”；“雙手拇指輪替運動”，判斷被檢查者運動功能。下肢水腫檢查：如為單側(cè)下肢水腫請在“單側(cè)（左/右）”項目中勾選相應(yīng)側(cè)選項。5.輔助檢查：檢查結(jié)果（包括在本機構(gòu)外做的）在相應(yīng)欄內(nèi)填寫。血糖檢查：請?zhí)顚憴z驗數(shù)值一欄后，在“（空腹/隨機）”選項中，勾選相應(yīng)檢查項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿膽紅素、尿膽原”陰性填“”，陽性填“”。如果血常規(guī)、尿常規(guī)中有其它結(jié)果異常，請?zhí)?/p>

15、入“其它”一欄中。17心電圖檢查請?zhí)顚懺\斷結(jié)果。胸部X線檢查項目請注明檢查類型，如“胸部透視”、“胸片”或其他，并填寫影像學(xué)檢查報告。6.表中列出的檢查項目以外的實驗室檢驗結(jié)果或影像學(xué)檢查結(jié)果填寫在“其它”一欄。7.體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其它需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等等。8.飲食習(xí)慣：項目可以多選，在方框內(nèi)填寫相應(yīng)選項編號的數(shù)字。9.吸煙史：從不吸煙者及被動吸煙者不必填寫“開始吸煙時間”、“吸煙量”等。10.飲酒史：從不飲酒者不必填寫有關(guān)飲酒史項目。飲酒量可計算折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤

16、酒1瓶、果酒4兩。11.生活方式：遵醫(yī)行為是指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。在良好、一般、差中選擇適合患者目前情況的一項。其含義為良好“完全按照醫(yī)生建議”，一般“部分按照醫(yī)生建議”，差“無能力或沒有條件執(zhí)行或拒絕接受醫(yī)生建議”。12.現(xiàn)存健康問題：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字，可以多選。13.住院治療情況：應(yīng)逐項填寫。時間填寫年月，年必須寫四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。14.用藥情況：指目前服用藥物，盡量填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，用法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。1815.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字。其它疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。.

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