文檔簡介

健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體檢期年月日責(zé)任生內(nèi)容檢查項(xiàng)目1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲癥11尿12體下降13乏力14節(jié)痛15模糊16腳木17急18狀19秘20瀉21惡吐22眼花23耳鳴24房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□體溫℃脈率次/左側(cè)/呼吸率次/鐘血壓

右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)（BMIKg/m2一般老年人健康狀態(tài)般1滿意2基滿意3不清楚狀自我估*

4不滿意5滿意□況老年生自理1可理（0～3分）2度賴（4～8）□能力我估*3中依（9～18)4能理（≥19分）老年人*老年人*

□粗陽，簡智態(tài)檢，分粗陰性□粗陽，老人評分查總鍛煉率1每天2每一以上3偶爾4不煉□體育鍛煉

每次煉間分鐘鍛煉式

堅(jiān)持煉間年飲食慣1葷均衡2食主3素食主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況生活方飲酒況式

吸煙況1從吸煙2已煙3吸煙□日吸量平均支開始煙齡歲戒煙齡歲飲酒率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲量平均兩是否酒1未酒2戒，年齡歲□開始酒齡歲近一內(nèi)否醉酒1是2否□飲酒類1白酒2酒3紅酒4酒其他職業(yè)病危害因素接觸史

1無2有工業(yè)時(shí)年）□毒物類粉護(hù)施1無2有□放射質(zhì)護(hù)施1無2有□物因護(hù)施1無2有□化學(xué)質(zhì)護(hù)施1無2有□其他護(hù)施1無2有□臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1常2缺齒3齒4齒(牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□/□/□□視力左眼眼（矯視：眼右眼）聽力1聽見2不無法見□運(yùn)動功能1可利成2法完成何個作□查體眼底*1正常2異?！跗つw1正常2潮紅3白發(fā)紺5染6色沉著7其□鞏膜1正常2黃染3血4其他□淋巴結(jié)1未及2骨上3腋窩4其他□肺桶狀：1否2是□呼吸：1正常2異?！趿_：1無2干音3羅音4他□心臟心率次/鐘律：1齊2不齊3絕不齊雜音：1無2有□□腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動濁：1無2有□□□□□下肢水腫1無2側(cè)3雙對稱4雙對稱□足背動脈搏動*1234□肛門指診*1未異常2觸痛3包塊4列異常5其他□乳腺*1未異常2房除3異常乳4乳包塊5他□/□/□/□婦科*外陰1未異常2異常□陰道1未異常2異?！鯇m頸1未異常2異?！鯇m體1未異常2異常□附件1未異常2異?！跗渌?輔助檢查血常規(guī)*血紅白g/L白細(xì)×109/L小板×109/L其他尿常規(guī)*尿蛋糖尿體血其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL心電圖*1正常2異常□尿微量白蛋白*

mg/dL大便血*1陰性2陽性□糖化紅白*%乙型肝炎表面抗原*肝功能*輔

1陰性2陽性□血清丙氨U/L血谷轉(zhuǎn)酶U/L白蛋g/L總紅素結(jié)合紅素μmol/L血清酐μmol/L血素mmol/L助腎功能*血鉀度mmol/L血濃度mmol/L檢查總膽醇mmol/L甘三mmol/L血脂*

血清密脂白固血清密脂白固胸部X線片*1正常2異?！醺共緽超1常2異常□B超*

其他1常2異?！鯇m頸片*1正常2異?！跗渌?腦血管疾病

1未現(xiàn)2血卒中3腦血4網(wǎng)下血5短性缺發(fā)作6其□/□/□/□/□腎臟疾病

1未現(xiàn)2尿腎病3腎能竭4性炎5性炎6其□/□/□/□/□現(xiàn)存主要健康問題

心臟疾病

未現(xiàn)2肌死3心絞痛4冠動血重建5血心衰竭6心區(qū)痛7他□/□/□/□/□/□血管病1未現(xiàn)2夾動瘤3動閉性病4其□/□/□眼部疾病

1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其□/□/□/□神經(jīng)統(tǒng)病1未現(xiàn)2有□其他統(tǒng)病1未現(xiàn)2有□入/院期原因醫(yī)療構(gòu)稱病案號住院治療情況

住院史家庭病床史

//建/床期原因醫(yī)療構(gòu)稱病案號//藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不藥123456非免疫名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評價(jià)體無?！醍惓?異常2異常3異常4健康指導(dǎo)□/□/□危險(xiǎn)素制：1戒煙2康酒3飲食4鍛煉減重目標(biāo)Kg）疫苗其填表說明：1．本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等的年度健康檢查。一般居民的健康檢查可參考使用，肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和0-6歲兒童無須填寫該表。3．一般狀況BM）=g）/（m老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附件。（114．生活方式啤酒10/4。具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。5．臟器功能（6．查體眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。婦科：陰記發(fā)育況及婚式（婚、未產(chǎn)或產(chǎn)式如有情況請具體描。陰道記是通，膜情，泌量色性狀及無味。宮頸記大質(zhì)有無腺囊有接性舉痛等。宮體記位、小質(zhì)地活度有壓等。7．輔助檢查2XBB65B其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。8.9.住院治療情況：指

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