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1、健康體檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名性別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽喉其它主檢結(jié)果（以下部分請在符合的項目上用“√”表示）結(jié)果：1、健康良好2、一般或較弱3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示）1．心血管病6．結(jié)核病2．腦血管病7．糖尿病3．慢性呼吸系統(tǒng)病8

2、．神經(jīng)或精神疾病4．慢性消化系統(tǒng)病9．其它慢性病（具體）：5．慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注冊機關(guān)意見注冊機關(guān)蓋章填報日期：年月日注：1．表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2．體檢后此表交注冊機關(guān)。3．X線、心電圖、肝功能報告單請貼在背面。

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