文檔簡(jiǎn)介

1、附件4健康體檢表模版姓名：編號(hào)口口 - 口口口口本檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他 /般狀況體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左側(cè)/ mmHg右側(cè)/ mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自 我評(píng)估*1滿意2基本滿意3說(shuō)不清楚4不太滿意5不滿意口老年人生活自理能 力自我評(píng)估*1可自理（03分）2輕度依賴（48分）3中度依賴（918分）4

2、不能自理（19分）老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性口2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口 / 口 /吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2己戒煙3吸煙口日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2己戒酒，戒酒年齡：歲口開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒號(hào)4黃酒5其他口 / 口 / 口職業(yè)病危害因素

3、接觸史/ 1無(wú)2有（工種從業(yè)時(shí)間年）口毒物種類粉塵防護(hù)措施1無(wú)2有口放射物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú)2有物理因素防護(hù)措施1無(wú)2有口化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú)2有口其他防護(hù)措施1無(wú)2有口臟器功能口 腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹口齒列1正吊2缺齒3齲齒4義齒（假牙）口咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生口視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無(wú)法聽見口運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作口查體眼底*1正常2異?？谄つw1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他口鞏膜1正常2黃染3充血4其他口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口肺桶狀胸：1否2是口呼吸音：1正常2異常口羅音：1無(wú)2

4、干羅音3濕羅音4其他口心臟心率次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊口雜音：1無(wú)2有口腹部壓痛：1無(wú)2有 口 包塊：1無(wú)2有 口 肝大：1無(wú)2有 口 脾大：1無(wú)2有 口 移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有 口下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱口足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失口肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他口乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他口/匚婦科*外陰1未見異常2異?？陉幍?未見異常2異常口宮頸1未見異常2異?？趯m體1未見異常2異?？诟郊?未見異常2異?？谄渌?輔助血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細(xì)胞X 109/L血小板X109/

5、L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL心電圖*1正常2異?？谀蛭⒘堪椎鞍?mg/dL大便潛血*1陰性2陽(yáng)性口檢查糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面 抗原*1陰性2陽(yáng)性口肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素 jimol/L結(jié)合膽紅素imol/L腎功能*血清肌酐imol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酉血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol血清周密度脂蛋白膽固醇 mmol旨 mmol/L一/L一/L胸部X線片*1正常2異?？贐超*1正常2異?？趯m頸涂片*1正常2異常口其他*中醫(yī)

6、體質(zhì) 辨識(shí)*平和質(zhì)1是2基本是氣虛質(zhì)1是2傾向是口陽(yáng)虛質(zhì)1是2傾向是口陰虛質(zhì)1是2傾向是口痰濕質(zhì)1是2傾向是口濕熱質(zhì)1是2傾向是口血瘀質(zhì)1是2傾向是口氣郁質(zhì)1是2傾向是口特秉質(zhì)1是2傾向是口現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6 其他/腎臟疾病口未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6 其他/，/一-,一 _ 、_一 ,、 -心臟疾病未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他/口 /_血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他口 / /眼部疾病未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障1甘皿口 / /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口住院治療 情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家庭建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)病床史/主要用藥 情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī) 劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健

溫馨提示 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間，僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請(qǐng)與我們聯(lián)系，我們立即糾正。 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

2024-2030年中國(guó)陳皮行業(yè)銷售渠道與投資策略分析研究報(bào)告 2024-2030年中國(guó)牙科抽吸泵行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)與應(yīng)用規(guī)模預(yù)測(cè)報(bào)告 2024-2030年中國(guó)海纜（海底光纜）市場(chǎng)營(yíng)銷渠道與項(xiàng)目投資可行性分析研究報(bào)告 2024-2030年中國(guó)氟制冷劑行業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)及投資方向研究研究報(bào)告 2024-2030年中國(guó)微晶蠟行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)格局及發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告 2024-2030年中國(guó)寵物微芯片植入物行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)及需求規(guī)模預(yù)測(cè)報(bào)告 2024-2030年中國(guó)農(nóng)藥增效劑行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)態(tài)及應(yīng)用趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告 冶金焦課程設(shè)計(jì) 新穎的課程設(shè)計(jì) 幼兒園面粉操作課程設(shè)計(jì) 漏洞修復(fù)策略優(yōu)化 手術(shù)安全培訓(xùn) 司機(jī)聘用協(xié)議書與司機(jī)聘用合同 汽車吊安全教育培訓(xùn) 浙江省寧波市慈溪市2023-2024學(xué)年高二上學(xué)期期末考試 物理 含解析 2024七年級(jí)數(shù)學(xué)上冊(cè)第4章相交線與平等線項(xiàng)目學(xué)習(xí)2包裝中的智慧習(xí)題課件新版華東師大版 2024湖南田漢大劇院事業(yè)單位招聘若干人易考易錯(cuò)模擬試題（共500題）試卷后附參考答案 碼頭安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn) 公司招商部工作流程及管理制度 漢語(yǔ)閱讀教程第一冊(cè)第十二課 老年科護(hù)理查房護(hù)理病歷臨床病案

相關(guān)知識(shí)

健康體檢報(bào)告單模板
健康體檢報(bào)告模板
健康體檢項(xiàng)目、價(jià)格一覽表模板
健康狀況評(píng)價(jià)問(wèn)卷模版模版.doc
兒童健康體檢項(xiàng)目一覽表（2024版）
健康者全項(xiàng)體檢計(jì)劃表（版健康體檢項(xiàng)目指南）全面關(guān)注身體健康2024版返回給您的健康體檢指南
員工健康體檢服務(wù)方案
健康體檢全面項(xiàng)目一覽表（2024版）
健康體檢表怎么填寫
健康狀況報(bào)告書模板電子版.docx

網(wǎng)址: 健康體檢表模版 http://m.u1s5d6.cn/newsview925105.html