文檔簡介

1、附件4健康體檢表模版姓名：編號口口 - 口口口口本檢日期年月日責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他 /般狀況體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左側(cè)/ mmHg右側(cè)/ mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自 我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意口老年人生活自理能 力自我評估*1可自理（03分）2輕度依賴（48分）3中度依賴（918分）4

2、不能自理（19分）老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性口2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉口每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口 / 口 /吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2己戒煙3吸煙口日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2己戒酒，戒酒年齡：歲口開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒號4黃酒5其他口 / 口 / 口職業(yè)病危害因素

3、接觸史/ 1無2有（工種從業(yè)時間年）口毒物種類粉塵防護措施1無2有口放射物質(zhì)防護措施1無2有物理因素防護措施1無2有口化學物質(zhì)防護措施1無2有口其他防護措施1無2有口臟器功能口 腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹口齒列1正吊2缺齒3齲齒4義齒（假牙）口咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生口視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見口運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作口查體眼底*1正常2異?？谄つw1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他口鞏膜1正常2黃染3充血4其他口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口肺桶狀胸：1否2是口呼吸音：1正常2異?？诹_音：1無2

4、干羅音3濕羅音4其他口心臟心率次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜音：1無2有口腹部壓痛：1無2有 口 包塊：1無2有 口 肝大：1無2有 口 脾大：1無2有 口 移動性濁音：1無2有 口下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱口足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失口肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他口乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他口/匚婦科*外陰1未見異常2異?？陉幍?未見異常2異?？趯m頸1未見異常2異?？趯m體1未見異常2異常口附件1未見異常2異?？谄渌?輔助血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細胞X 109/L血小板X109/

5、L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL心電圖*1正常2異?？谀蛭⒘堪椎鞍?mg/dL大便潛血*1陰性2陽性口檢查糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面 抗原*1陰性2陽性口肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素 jimol/L結(jié)合膽紅素imol/L腎功能*血清肌酐imol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酉血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol血清周密度脂蛋白膽固醇 mmol旨 mmol/L一/L一/L胸部X線片*1正常2異?？贐超*1正常2異常口宮頸涂片*1正常2異?？谄渌?中醫(yī)

6、體質(zhì) 辨識*平和質(zhì)1是2基本是氣虛質(zhì)1是2傾向是口陽虛質(zhì)1是2傾向是口陰虛質(zhì)1是2傾向是口痰濕質(zhì)1是2傾向是口濕熱質(zhì)1是2傾向是口血瘀質(zhì)1是2傾向是口氣郁質(zhì)1是2傾向是口特秉質(zhì)1是2傾向是口現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6 其他/腎臟疾病口未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6 其他/，/一-,一 _ 、_一 ,、 -心臟疾病未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他/口 /_血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他口 / /眼部疾病未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障1甘皿口 / /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口住院治療 情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/家庭建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號病床史/主要用藥 情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī) 劃預防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健

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