深圳市教育局與深圳市衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好中小學(xué)幼兒園2020年春季學(xué)期開學(xué)準備工作的通知》（以下簡稱《通知》），要求各單位把開學(xué)各項準備工作抓實抓細，確保師生返校平穩(wěn)有序，堅持底線思維，嚴防發(fā)生校園聚集性疫情，全力確保開學(xué)安全。

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基本信息：

姓名：                性別：                    年齡：

學(xué)校：                部門/班級：               家庭住址：

聯(lián)系電話：

健康情況

序號

指標

具體情況

1

申報人仍在疫情防控重點地區(qū)或高風(fēng)險地區(qū)（含境內(nèi)外）。

是□ 否□

2

申報人近14天內(nèi)有國外旅居史，未按照有關(guān)規(guī)定落實防控措施。

是□ 否□

3

申報人近14天內(nèi)從湖北省返深，未持有湖北省健康綠碼或健康證明，未完成規(guī)定隔離期限。

是□ 否□

4

申報人近14天內(nèi)接觸過疫情高風(fēng)險人員或確診人員。

是□ 否□

5.

申報人正在實施集中或居家隔離醫(yī)學(xué)觀察。

是□ 否□

6

申報人14天內(nèi)有發(fā)熱、干咳、氣促等呼吸道癥狀。

是□ 否□

7

申報人為新冠肺炎病例、疑似病例或無癥狀感染者，正接受治療或醫(yī)學(xué)觀察。

是□ 否□

8

申報人共同生活的家庭成員近14天內(nèi)到過疫情防控重點地區(qū)（含境內(nèi)外），或有國外旅居史，未按照有關(guān)規(guī)定落實防控措施。

是□ 否□

9

申報人共同生活的家庭成員近14天內(nèi)有發(fā)熱、干咳、氣促等呼吸道癥狀。

是□ 否□

申報說明

1. 以上健康情況中，若所有指標均為“否”，即符合返校條件。

2. 本卡由學(xué)校在開學(xué)前發(fā)放給全體師生員工填寫（建議電子形式），開學(xué)前兩天由學(xué)校回收，并確定返校名單。

3. 不符合返校要求的，由班主任反饋給家長，并做好登記、上報和追蹤。

申報承諾

以上信息均如實填寫，如有隱瞞，愿意承擔一切后果，特此承諾！

申報人：

申報人監(jiān)護人：

日期：

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