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文檔簡介

.XXX學校師生員工健康卡本人姓名性別年齡教職工工作崗位或學生班級聯系電話返X時間返校前居住地址XX居住詳細地址返校前14天本人身體健康狀況記錄（內容欄填寫是否健康、發(fā)熱、乏力、咳嗽、胸悶）日期X月X日X月X日X月X日X月X日X月X日內容健康日期內容返校前14天家庭成員身體健康狀況是否健康（）發(fā)熱（）乏力（）干咳（）胸悶（）。身體出現異常情況（發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶）時間 返校前14天本人和家庭成員主要活動軌跡本人假期是否去過疫情防控重點地區(qū)（湖北、深圳、溫州、重慶及境外地區(qū)）是（ ） 否（ ）本人是否接觸過疫情防控重點地區(qū)（同上）高危人員是（ ） 否（ ）本人是否與確診病例或疑似病例有接觸是（ ） 否（ ）是否被當地疾控中心、醫(yī)院或這區(qū)要求隔離是（ ） 否（ ）以上標號內容填寫“是”的師生員工，在此欄作詳細說明有無其他需要補充說明的事項鄭 重承 諾 本人或學生家長或監(jiān)護人鄭重承諾：以上填寫內容屬實。若因本人瞞報、漏報與疫情防控重點地區(qū)（同上）人員14天內有接觸史，以及發(fā)熱、咳嗽、乏力等新冠肺炎疫情相關病情，產生嚴重后果的，本人自愿承擔相應法律責任。特此承諾本人簽字（摁手?。?學生家長（監(jiān)護人）簽字（摁手?。?備注：1、本表一式兩份，學校、學生（幼兒）各一份，返校時提交一份紙質檔案至學校； 2、

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