一.前言

我們都很清楚，肥胖已成為全球性健康問題。如果這種趨勢繼續(xù)發(fā)展下去，肥胖很快就會(huì)超過吸煙，成為全世界導(dǎo)致過早死的最大單一因素，而且還會(huì)降低人們生活質(zhì)量，使醫(yī)療費(fèi)用升高。據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）統(tǒng)計(jì)，隨著美國人變得越來越胖，已有1/3的成年人患上了肥胖癥，還有1/3的成年人超重?！睹绹t(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志》（JAMA)上的一項(xiàng)研究表明，肥胖每年都會(huì)導(dǎo)致16萬多個(gè)“預(yù)計(jì)外”的死亡人數(shù)。

逼人的形勢讓我們急迫地想回答這樣一個(gè)問題：多余的脂肪為何如此難以擺脫？似乎不應(yīng)該這么困難。減肥的基本原理很簡單：只要攝入的能量小于消耗的能量就行。但是如果真的這么容易，肥胖就不會(huì)成為與生活方式有關(guān)的全球首要健康問題。

肥胖是受生物-行為-環(huán)境因素共同影響的一種多因素疾病，病因多為以下幾種：(1)脂肪攝入過多，這是促進(jìn)肥胖形成的重要因素之一。脂肪攝入和消耗通過兩條途徑維持平衡，脂肪氧化供能和通過神經(jīng)負(fù)反饋減少飲食中脂肪攝取。若攝入和消耗不能維持平衡則會(huì)促進(jìn)肥胖的形成；(2)低代謝率與肥胖形成屬于遺傳因素，如印第安人的肥胖；(3)基因突變。與肥胖有關(guān)的基因突變和變異，包括消脂素(瘦素)基因突變、消脂素受體基因突變、β3受體基因突變、解偶聯(lián)蛋白基因變異。消除肥胖的方法有飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法和藥物療法，鑒于飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法在精神和毅力上的挑戰(zhàn)，最易被人們接受和寄予厚望的方法是服用減肥藥物。

二.常用減肥藥減肥原理

目前應(yīng)用的減肥藥主要分為食欲抑制藥物、抑制腸道消化吸收的藥物和增加能量消耗的藥物三大類。

1.食欲控制藥

通過影響神經(jīng)介質(zhì)的活力，降低食欲和增加飽感，從而減少食物的攝人。這類藥物均作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，顯示出不同程度的減肥作用，但其效果有限且個(gè)體差異較大。

1.1影響5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)藥物

影響5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)的藥物促進(jìn)5-HT釋放，并抑制其再攝取，提高突觸間隙5-HT的含量，從而興奮下丘腦飽食中樞，抑制食欲。該類藥物有芬氟拉明、右芬氟拉明、氟西汀、舍曲林。具有部分減輕體重的作用，但不良反應(yīng)較多，短期服用有惡心、腹瀉、嗜睡、口干、頭痛頭暈、旋轉(zhuǎn)性眼震等，長期應(yīng)用可引起心臟瓣膜損害、肺動(dòng)脈高壓等心血管病變。因此1997年FDA決定禁止使用，已從市場撤出[1]。

1.2擬交感胺類藥物

促進(jìn)中樞釋放去甲腎上腺素和多巴胺，阻斷神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，增加突觸間隙的去甲腎上腺素和多巴胺含量，從而產(chǎn)生中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，抑制攝食中樞。該類藥物有苯丙胺及其衍生物，如苯丙胺、芐甲苯丙胺、安非拉酮、右苯丙胺和苯丁胺等。減輕體重的效果確切，曾作為一類非處方的食欲抑制藥得到廣泛應(yīng)用。不良反應(yīng)較多，主要有過度興奮致失眠、頭痛頭暈、心率和血壓升高以及惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，部分藥物具有成癮性。因此不能長期治療使用[2,3]。

1.3混合型5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑

混合型5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑同時(shí)抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取，增加這些神經(jīng)遞質(zhì)在腦中的濃度，從而抑制食欲。該類藥物有吲哚類及其衍生物，如嗎吲哚、環(huán)咪唑吲哚、西布曲明等。西布曲明同時(shí)可增加中樞交感傳出神經(jīng)的興奮性，進(jìn)而興奮β3-腎上腺素受體，增加脂肪組織的葡萄糖利用和產(chǎn)熱作用，從而增加能量消耗，降低體重。它成癮性小常見不良反應(yīng)有頭痛、口干、焦慮、失眠、便秘以及潛在的升血壓效應(yīng)等[4,5]。

2.抑制腸道消化吸收的藥物

高脂飲食是造成肥胖的重要原因，因此減少脂肪在胃腸道的吸收是控制體重的又一措施。

2.1脂肪酶抑制劑

奧利司他是強(qiáng)效、專一、長效的胃腸道脂肪酶抑制劑，在胃和小腸內(nèi)起作用，抑制脂肪酶，阻止脂肪分子分解成較小的、可吸收的甘油三酯，從而減少脂肪的吸收，控制體重。不良反應(yīng)主要有輕微而短暫的胃腸道副作用，影響脂溶性維生素E和A的吸收，故應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素。其長期療效及安全性仍有待確定[6-8]。

2.2葡萄糖苷酶抑制劑

阿卡波糖在小腸中可競爭性地抑制葡萄糖苷酶，減少多糖及雙糖分解生成葡萄糖，從而降低碳水化合物的吸收，具有降低餐后血糖及血漿胰島素水平的作用，但可引起腸脹氣、腹痛、腹瀉等副反應(yīng)[9]。

3.增加能量消耗的藥物

3.1中樞興奮藥

能刺激脂肪氧化、增加能量消耗，且可降低食欲。但往往需要較大的劑量才能達(dá)到減肥效果。如麻黃堿、茶堿、咖啡因等。但對(duì)這類藥物比較敏感的患者容易產(chǎn)生焦慮、興奮、失眠等不良反應(yīng)，有心絞痛性疾病的患者應(yīng)慎用。

3.2腎上腺素β3受體激動(dòng)藥

選擇性的β3受體激動(dòng)藥，能增加白色脂肪組織的脂解作用和棕色脂肪組織的熱生成作用，從而降低脂肪的貯積；能增加脂肪動(dòng)員和能量消耗，而不影響血糖水平。

3.3激素類藥物

甲狀腺激素是常見的熱量產(chǎn)生藥物，在控制飲食基礎(chǔ)上加入甲狀腺激素，可加速肥胖患者的體重下降。

三..國內(nèi)減肥藥市場

中國肥胖人群達(dá)7000萬，是成年人總數(shù)的14.6%，其中北京市區(qū)15～54歲人群中有93萬人發(fā)生肥胖，全市減肥產(chǎn)品市場容量9億元。21世紀(jì)的中國減肥品市場，主要可歸結(jié)為保健食品類、茶類、藥品類、外用類、儀器類。90年代后期開發(fā)的兩個(gè)新型減肥藥奧利司他、西布曲明以其確切的療效、較小的副作用給肥胖癥患者帶來了福音。在我國以鹽酸西布曲明為原料的減肥藥如曲美、澳曲輕等隆重上市，再次掀起減肥藥銷售高潮，羅氏公司的減肥新藥奧利司他于2000年宣布在我國的上市也對(duì)整個(gè)減肥市場產(chǎn)生了巨大的影響。

國內(nèi)市場上出現(xiàn)的減肥藥物主要分為以西布曲明為原料生產(chǎn)的減肥藥、奧利司他、中成藥類及左旋肉堿類四大類。

1.以西布曲明為原料生產(chǎn)的減肥藥

在美國兩布曲明的商品名為諾美亭，1998年在美國上市，而四川太極集團(tuán)是中國最早擁有鹽酸西布曲明新藥證書的制藥企業(yè)，歷時(shí)3年開發(fā)“曲美”(鹽酸西布曲明膠囊)，2000年6月，“曲美”成為國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的第一個(gè)國藥準(zhǔn)字號(hào)減肥藥。另外還有南京長澳制藥集團(tuán)生產(chǎn)的鹽酸西布曲明膠囊“澳曲輕”、南京藥業(yè)生產(chǎn)的可秀、由廣西桂林集琦推出的“集琦亭立”和海南三洋德林公司的產(chǎn)品。

2.奧利司他

奧利司他的商品名為賽尼可，為羅氏公司所有，1999年在美國上市。于2000年l1月初拿劍入市中國的通行證-國家藥品監(jiān)督管理局進(jìn)口產(chǎn)品許可證，并申請(qǐng)7年半的行政保護(hù)，2001年2月進(jìn)入中國市場。

3.中成藥類

中成藥類減肥藥繼續(xù)暢市。近兒年來以天然植物原料為主要成分的新型植物性減肥制劑

(綠色減肥藥)在國際市場上異軍突起，銷售額逐年上升，形成了一股“綠色風(fēng)暴”。目前市場上準(zhǔn)字號(hào)的減肥中成藥主要有NRG清贅減肥膠囊、歌迪安減肥系列、瘦身減肥精油、韓國瘦身軟黃金、綠瘦及歐麥詩閃電定點(diǎn)瘦減肥膠囊等。中醫(yī)認(rèn)為肥胖發(fā)生原因與“濕、痰、虛”有關(guān)，故肥人多濕、多痰、多氣虛，因此減肥中成藥多從理氣、排毒、發(fā)散和抑制代謝出發(fā)，除減肥外，有些還具有降血脂、防止動(dòng)脈粥樣硬化等作用。

4.左旋肉堿類

自從一個(gè)叫“西木博士”的人在湖南衛(wèi)視的《百科全說》中推出一種叫做“左旋肉堿”的東西后，這個(gè)生僻的名詞，一時(shí)間風(fēng)靡了大江南北。在商場里左旋肉堿類的商品占據(jù)相當(dāng)重要的位置，各類添加左旋肉堿的減肥藥物多達(dá)幾十種。報(bào)紙雜志上也出現(xiàn)了大規(guī)模的宣傳和廣告。在網(wǎng)上搜索“左旋肉堿減肥”，獲得約幾百萬條結(jié)果。左旋肉堿最突出的生理功能是把機(jī)體內(nèi)的長鏈脂肪酸運(yùn)入到線粒體內(nèi)進(jìn)行氧化變?yōu)槿梭w所需的能量。通俗地說左旋肉堿在脂肪的氧化過程中充當(dāng)了搬運(yùn)工的角色。

四.減肥藥之坎坷路

減肥藥在受到眾多消費(fèi)者追捧的同時(shí)也伴隨不少的爭議，所以大多數(shù)減肥藥的命運(yùn)可謂一路坎坷，有的甚至遭到巨額索賠。額訴訟賠款。

發(fā)現(xiàn)于上世紀(jì)30年代的Dinitrophenol（DNP），因?yàn)樵撍幠芟臒崃慨a(chǎn)熱而使身體快速減重，后因?yàn)橹旅ず鸵鹚劳霰籉DA禁止。Fen-Phen，即fenfluramine和苯丁胺phentermine的復(fù)方藥，90年代中期上市，曾經(jīng)紅極一時(shí)，但2年后，因?yàn)楸话l(fā)現(xiàn)引起致死性損傷心臟瓣膜嚴(yán)重副作用，藥物被撤離市場，引發(fā)官司無數(shù)。賽諾菲-安萬特開發(fā)的Acomplia，本來是用于治療糖尿病和肥胖的雙重作用的新藥。于2007年在歐洲先獲得減肥藥的批準(zhǔn)，但同樣適應(yīng)證遭到FDA的拒絕。理由是該藥有增加用藥者自殺傾向。2007年，大麻素受體拮抗劑利莫那班未能通過美國FDA的上市批準(zhǔn)，之后也因?yàn)榇嬖趪?yán)重不良反應(yīng)，包括抑郁、焦慮及增加服用者自殺傾向，而不得不撤出歐洲市場。受此影響幾項(xiàng)已經(jīng)進(jìn)入Ⅲ期臨床的同類藥的研發(fā)不得不提前終止。另一種減肥藥，5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑西布曲明，也遭受了類似的命運(yùn)。歐洲藥品管理局人用藥物委員會(huì)（CHMP）依據(jù)一項(xiàng)西布曲明安全性評(píng)價(jià)的結(jié)果，建議在歐盟范圍內(nèi)暫停上市許可。此項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究名為“西布曲明心血管終點(diǎn)試驗(yàn)（SCOUT）”，始于2002年，歷時(shí)約6年，共涉及1萬名55歲及以上、超重或肥胖、有心血管疾病史或2型糖尿病史、或還存在其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的受試者。初步結(jié)果顯示，與安慰劑對(duì)比，西布曲明增加嚴(yán)重、非致命性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，如腦卒中或心臟病發(fā)作等，至此國內(nèi)市場上以西布曲明為主要原料的“曲美”等減肥藥品已被迫下架。

中成藥類由于部分藥理不夠明確，很難在作用機(jī)理上給出一個(gè)合理的解釋，對(duì)于進(jìn)一步開發(fā)藥品產(chǎn)生了一定程度的阻礙。另外中成藥類一本需要長時(shí)間堅(jiān)持服用，停用后身體機(jī)能又會(huì)恢復(fù)到用藥以前的狀態(tài)，對(duì)長期用藥的依賴性較強(qiáng)。

對(duì)于現(xiàn)在在市面上極為流行的左旋肉堿類減肥藥，更是爭論不斷，生產(chǎn)企業(yè)極力宣傳其脂肪搬運(yùn)工的重要作用，而部分營養(yǎng)學(xué)、醫(yī)學(xué)專家批判其偷梁換柱，嚴(yán)重夸大左旋肉堿的減肥作用。事實(shí)上從左旋肉堿的功能被發(fā)現(xiàn)至今，對(duì)于它到底能否減肥的實(shí)驗(yàn)并不少，但到目前為止，沒有任何可靠的實(shí)驗(yàn)證據(jù)來證實(shí)它的有效性。馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心對(duì)左旋肉堿的研究做過一份綜述報(bào)告，報(bào)告中稱，“盡管左旋肉堿被用作減肥產(chǎn)品而投入市場，但是，沒有科學(xué)證據(jù)顯示它有減肥的作用。另外左旋肉堿宣傳點(diǎn)之一是“對(duì)人體絕對(duì)安全”，應(yīng)當(dāng)指出，標(biāo)榜一種東西“絕對(duì)安全”，這種說法本身就是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。世界上沒有一種食物是絕對(duì)無毒的，糖、鹽這種生活中必不可少的東西，吃多了也會(huì)對(duì)人體造成一定程度的損害，而作為左旋肉堿這種被宣傳為一種營養(yǎng)素的物質(zhì)，如果超量服用，對(duì)人體造成損害的潛在危險(xiǎn)還是很大的。美國普度大學(xué)食品工程博士、美國食品技術(shù)協(xié)會(huì)高級(jí)會(huì)員王澤斌說：“美國國家研究所膳食補(bǔ)充劑辦公室針對(duì)左旋肉堿做了全面的總結(jié)這份綜述提到了關(guān)于左旋肉堿的各種功能的研究，但是沒有提到減肥。”可見，針對(duì)左旋肉堿的減肥作用還有待進(jìn)一步的科學(xué)研究。

開發(fā)減肥藥為何這么難?肥胖癥是復(fù)雜的慢性疾病，與生理、遺傳、飲食、代謝等因素密切相關(guān)。不管以何種機(jī)理作用的減肥藥，在取得5%～10%減肥效果的同時(shí)伴隨相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和副作用。肥胖患者本來就是心臟病、高血壓、糖尿病等嚴(yán)重疾患的高危人群。肥胖患者在接受長期藥物治療時(shí)，必然會(huì)遇到不同程度的毒副作用損害。除非以后發(fā)現(xiàn)特殊的生物標(biāo)記，進(jìn)行靶向治療，否則難免有發(fā)生減肥藥傷害患者的事件。要開發(fā)出高安全性的減肥藥，的確不容易。不然大藥廠是不會(huì)等閑視之，錯(cuò)失商機(jī)，而對(duì)于本不屬于肥胖的人群，因愛美等需求而越減肥藥之雷池，大為不值。另外減肥藥市場的巨大利潤推生了一批敢于“冒風(fēng)險(xiǎn)”的生產(chǎn)企業(yè)在沒有任何審批手續(xù)的情況下，生產(chǎn)出售減肥類藥品，這使本已監(jiān)管不力的減肥藥市場的混亂程度有增無減。

五.正視肥胖，從自身的行為和習(xí)慣做起-倡導(dǎo)行為療法

報(bào)道中的發(fā)現(xiàn)往往是不全面的，甚至有時(shí)候還會(huì)相互矛盾，科學(xué)是一個(gè)不斷探索、不斷解決矛盾的過程，針對(duì)肥胖問題的研究亦屬于此類科學(xué)問題。當(dāng)把所有的研究綜合起來，肥胖問題顯然不是吃哪種類型的食品或是服用某種減肥藥可以解決的。肥胖的發(fā)生涉及很多因素，環(huán)境因素-飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；生物學(xué)因素-儲(chǔ)存脂肪，飽腹感閾值更高甚至味蕾更敏感的遺傳傾向；經(jīng)濟(jì)因素-全球垃圾食品的泛濫等等。

就目前而言相比通過節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、服用減肥藥來適度減肥保持體形上，最有效的途徑或許是改變?nèi)藗兊男袨榉绞?，這也就是源于心理學(xué)上的行為療法。支持行為減肥療法的研究可以追溯到半個(gè)多世紀(jì)前，由哈弗大學(xué)心理學(xué)家B·F·斯金納發(fā)展建立的行為分析科學(xué)。其觀念的基礎(chǔ)-目前，科學(xué)家不可能真正弄清楚人類的大腦運(yùn)作機(jī)制，但是科學(xué)家可以客觀的多次觀察和測量人體行為，以及行為發(fā)生時(shí)所處的環(huán)境，然后根據(jù)觀測結(jié)果確定環(huán)境與行為間的關(guān)系。早在上世紀(jì)六十年代，對(duì)肥胖和飲食的行為研究就認(rèn)識(shí)到，一些基本條件可能會(huì)提高減肥和體形保持的成功率：嚴(yán)格測量和記錄熱量攝入量、運(yùn)動(dòng)量和體重；逐漸而緩和的做出一些改變，而不要做出劇烈改變；注意飲食均衡，有節(jié)制的攝入脂肪和糖分，不能忽視主食；制定的目標(biāo)要明確，量力而行；要培養(yǎng)終生性的飲食習(xí)慣，而不要短期節(jié)食；要參加能給予節(jié)食者鼓勵(lì)的團(tuán)體活動(dòng)。這些基本條件被建于1963的美國慧儷輕體公司所推廣，并逐漸得到大家的認(rèn)可。2005年，《內(nèi)科學(xué)年鑒》上的一項(xiàng)研究分析了8鐘流行的減肥方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行為減肥療法使減肥者在兩年的研究期限內(nèi)體重減輕程度保持在3%。一些相關(guān)聯(lián)的研究也表明，飲食類型并不重要，堅(jiān)持時(shí)間的長短才是減肥是否有效的決定性因素。

行為干涉為何能生效？加拿大麥吉爾大學(xué)管理學(xué)院的生活心理學(xué)與市場營銷研究員勞蕾特·杜貝表示，在我們目前所處的環(huán)境中，高明的營銷手段無處不在，時(shí)刻都在刺激我們的感官欲望，用充滿誘惑的“信息炮彈”攻擊我們薄弱的意志壁壘。而我們身邊家人、朋友和同事的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣都會(huì)對(duì)我們產(chǎn)生一定的影響。從本質(zhì)上講行為干預(yù)是致力于重塑環(huán)境，把我們從紛雜的信息，感官欲望和隨波逐流的沼澤中拔出來，朝著健康的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣邁進(jìn)。杜貝說當(dāng)我們的從足夠多的渠道獲得了正確信息，我們就能抵抗美食的誘惑，保持良好的體形。

美國公共衛(wèi)生局辦公室和疾病預(yù)防和控制中心都已公開支持行為療法，把它作為對(duì)抗肥胖的重要武器。美國第一夫人米歇爾·奧巴馬發(fā)起的“Let's

Move”行動(dòng)，幾乎完全依靠行為療法，試圖緩解青少年肥胖問題。

目前全球肥胖率有史以來最高，一項(xiàng)大規(guī)模的減肥計(jì)劃將成為全世界的共同課題，在一步步解密脂肪背后的秘密時(shí)，飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的適當(dāng)調(diào)整似乎是眾多備選方案中最為實(shí)際的，當(dāng)然更加期待科學(xué)界能對(duì)肥胖問題給出全面的、完整的、可操作的新解答。

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