山東華宇工學院

2022-2023學年第二學期班級學生心理健康狀況周報表

注意事項：

1.此表由班級輔導員填寫并嚴格保密，填寫后二級學院心理健康指導教師必須簽字，紙質(zhì)版二級學院存檔（正式開學前，每周一匯總上一周的電子版，紙質(zhì)版開學后進行簽字歸檔）；

2.需要詳細填寫以下內(nèi)容，特別是新發(fā)現(xiàn)心理問題學生的性別年齡、家庭背景、戀愛史、任職情況、學習情況、性格特點、興趣愛好、行為表現(xiàn)等；

3.請說明對所上報的學生近期采取的措施和開展的相關工作，對出現(xiàn)的異常情況要特別關注并詳細填寫；

4.請注明有心理問題學生目前的心理狀況。

班級名稱

所在學院

班級總?cè)藬?shù)

班級學生心理健康總體情況

新發(fā)現(xiàn)

學生心理狀況

班級輔導員簽字：          學院心理健康指導教師簽字：            填表時間：

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