相比其他科室，急診科的信息化建設(shè)起步較晚 ，且門急診業(yè)務(wù)往往是醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為忽視的一塊業(yè)務(wù)，但急診科又是醫(yī)院流程最為復(fù)雜的科室之一。 筆者 分析了傳統(tǒng)門急診業(yè)務(wù)流程在信息化方面可重塑的業(yè)務(wù)點(diǎn)，以及 急診業(yè)務(wù)重塑階段院前業(yè)務(wù)和院內(nèi)業(yè)務(wù)的痛點(diǎn)，基于上述分析，本篇文章著重探討急診系統(tǒng)的整體設(shè)計(jì)方案。

傳統(tǒng)急診業(yè)務(wù)開展流程：圖中紅色：急診診間患者；藍(lán)色：搶救/留觀患者；綠色：綠色通道患者

  整體認(rèn)知模型

急診信息管理建設(shè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涵蓋急診業(yè)務(wù)全流程，主要包括院前急救、急診分診、急診處置、急診留觀、急診電子病歷等業(yè)務(wù)。

先明確系統(tǒng)整體定位：主體還是以急診醫(yī)生站、急診護(hù)士站、留觀醫(yī)生站、留觀護(hù)士站為基礎(chǔ)，優(yōu)先滿足醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)業(yè)務(wù)的需求，提高工作效率、助力急診業(yè)務(wù)信息化，其次滿足相關(guān)評測要求。

急診日常由急診醫(yī)生站、急診護(hù)士站、留觀醫(yī)生站、留觀護(hù)士站為主要支撐模塊，對內(nèi)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)關(guān)聯(lián)門診醫(yī)生站、門診掛號、門診收費(fèi)、住院藥房，醫(yī)療延伸至診間支付、不良事件上報(bào)、疾病上報(bào)、危急值處理。

急診日常業(yè)務(wù)涵蓋病歷質(zhì)控、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控，信息化手段在各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行預(yù)警、提醒。

對院外的關(guān)聯(lián)主要集中在院前的急救和區(qū)域急救，患者通過120救護(hù)和區(qū)域轉(zhuǎn)診途徑入院，通過數(shù)據(jù)共享、對接等方式，提前對患者進(jìn)行信息登記、患者信息采集以及急救過程中的記錄跟蹤。

流程與難點(diǎn)

先認(rèn)識整體流程，才能從流程中找到各方面的建設(shè)難點(diǎn)：

急診是介于門診和住院之間的一種業(yè)務(wù)，所以既不能完全采取住院系統(tǒng)的流程，也不能完全采取門診系統(tǒng)的流程，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上既需要滿足實(shí)際業(yè)務(wù)需求，又不能照搬，得形成急診獨(dú)特的產(chǎn)品特性。

避免信息孤島，與其他系統(tǒng)融合。急診系統(tǒng)整體上既要連接院外業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，又要打通院內(nèi)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，勢必關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)不少，比如院外關(guān)聯(lián)120急救系統(tǒng)、區(qū)域急救系統(tǒng)；院內(nèi)關(guān)聯(lián)一系列臨床拓展、職能管理、醫(yī)技輔助相關(guān)的系統(tǒng)，比如HIS、CIS、LIS、抗菌藥物管理、不良事件管理、醫(yī)務(wù)管理等。

各個(gè)系統(tǒng)間若是同一廠商還好，若是不同的承建廠商，則需要面對大量的業(yè)務(wù)對接、數(shù)據(jù)對接相關(guān)工作，給急診整體閉環(huán)帶來不小的阻礙。

急診分診對精準(zhǔn)診斷的高要求，也是對知識庫的高要求。急診分診是依據(jù)患者生命體征與病情評估等數(shù)據(jù)，來實(shí)現(xiàn)患者快速分流處置的過程。

合理的病情分級、精準(zhǔn)的分診判斷，可以確保急診患者得到有效及時(shí)的治療，從而提高患者的治愈率，這就需要分診人員對患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確、高效且及時(shí)的判斷，在門急診留觀系統(tǒng)中就需要輔助分診人員對患者病情進(jìn)行初步預(yù)判，再由分診人員進(jìn)行最終判斷。

院內(nèi)業(yè)務(wù)痛點(diǎn)及解決方案

對患者而言，痛點(diǎn)主要集中在掛號分診、藥房取藥、費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)。

在掛號分診環(huán)節(jié)，由于急診需要預(yù)檢分診制度，則需要在急診導(dǎo)診臺對患者病情進(jìn)行評估再引導(dǎo)去掛號，大多數(shù)醫(yī)院的掛號都是掛號窗口業(yè)務(wù)兼并，掛完號后才進(jìn)入急診區(qū)等候就診。

在藥房取藥環(huán)節(jié)，急診醫(yī)生開具藥品醫(yī)囑后，需要患者或家屬到急診藥房窗口取藥，然后拿給留觀護(hù)士站護(hù)士。

一來二去，藥品可能因?yàn)闆]有得到妥善保管而影響藥效，進(jìn)而影響治療效果；還有可能由于排隊(duì)等原因未能及時(shí)獲取用藥，耽誤患者的治療。

在費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)，主要是一些需要留觀的患者，在留觀期間的繳費(fèi)流程上依舊是診間模式，只要開具了醫(yī)囑，患者或家屬就要先去收費(fèi)處繳費(fèi)，然后醫(yī)囑才能在各個(gè)診療單位按需執(zhí)行，甚至藥品還需要患者繳費(fèi)后自己拿到留觀護(hù)士站。雖然如此一來很大程度上避免了患者逃費(fèi)的情況，但患者來來回回繳費(fèi)非常不便，特別是對沒有家屬陪同的患者。

對醫(yī)護(hù)而言，痛點(diǎn)主要集中在對急診患者的醫(yī)囑、文書處理、預(yù)檢分診上。

在醫(yī)囑處理上，針對留觀患者，需要開具護(hù)理等級、飲食、吸氧等相關(guān)的長期醫(yī)囑，傳統(tǒng)的信息系統(tǒng)針對這一部分的處理是沒有的，還是按照急診診間系統(tǒng)的方式在處理，醫(yī)生開臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士通過費(fèi)用補(bǔ)錄、計(jì)費(fèi)等方式將護(hù)理等級、吸氧等費(fèi)用錄入系統(tǒng)中，這無形中增加了醫(yī)護(hù)工作量，且沒有達(dá)到輔助醫(yī)護(hù)提高急診工作效率的目的。

在文書處理上，按照相關(guān)規(guī)定，留觀患者的電子病歷與普通門急診電子病歷要求不同，需要記錄留觀的病案首頁、留觀記錄、搶救記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及出留觀小結(jié)等，且病歷需要支持多天連續(xù)性的書寫（一般留觀不超過72小時(shí)，說明文書的書寫起碼有3天的連續(xù)錄入需求）。

而當(dāng)前門急診病歷大多只有一個(gè)表單模版，是無法支持相關(guān)留觀業(yè)務(wù)的。且留觀期間的護(hù)理文書（比如體溫單、護(hù)理記錄單等）也是傳統(tǒng)門急診護(hù)士工作站系統(tǒng)不支持的。

在預(yù)檢分診上，急診的預(yù)檢分診護(hù)士都由一些比較有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任，對護(hù)士的教育背景、專業(yè)技能、急救能力、溝通能力等都有較高的要求，要求能夠敏銳的通過患者病情自訴、初步診察后將患者進(jìn)行分級，以便優(yōu)先處理危急癥，提高效率。

往往這樣的護(hù)士在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于緊缺資源，后面經(jīng)驗(yàn)不豐富的護(hù)士如果缺乏專業(yè)的、有效的引導(dǎo)學(xué)習(xí)，成長起來比較慢。

解決方案：

A.急診分診臺兼并急診掛號業(yè)務(wù)

傳統(tǒng)業(yè)務(wù)流程中，護(hù)士分診后患者需要去掛號繳費(fèi)處掛對應(yīng)科室急診號，再回到急診室候診，而掛急診的患者一般都是比較緊急或者自認(rèn)病情緊急的，還要忍受排隊(duì)掛號的痛苦；分診護(hù)士告訴患者掛號科室后，也存在患者記錯科室的風(fēng)險(xiǎn)而造成流程反復(fù)。即便是一些醫(yī)院會使用不同顏色的紙條作為掛號科室的指引，但只能治標(biāo)不治本。

可考慮的對應(yīng)方案是，急診分診臺兼并急診掛號業(yè)務(wù)，急診科的掛號由急診分診臺一并完成，從患者進(jìn)入急診科對患者分級后直接掛號。

那么這就需要信息系統(tǒng)，集成HIS掛號繳費(fèi)功能，患者直接在線支付方式完成掛號繳費(fèi)；這部分會遇到現(xiàn)金支付、退號等特殊情況，這類情況應(yīng)引導(dǎo)到掛號繳費(fèi)窗口處理。

B.藥房統(tǒng)一發(fā)藥或自建備用藥房

從藥品閉環(huán)管理要求出發(fā)，在院用藥應(yīng)避免由非醫(yī)務(wù)人員接觸，且急診患者往往病情較為復(fù)雜和緊急，應(yīng)確保藥物的正確、及時(shí)使用。

從管理層面，可由藥房配置專人向留觀區(qū)按批次發(fā)送藥品，或者急診科配置專人負(fù)責(zé)藥房拿藥。這需要藥房、急診留觀護(hù)士站及藥品運(yùn)送團(tuán)隊(duì)制定流水線式完善的工作流程。

從信息化系統(tǒng)設(shè)計(jì)層面，應(yīng)支持與住院患者一樣按批次發(fā)藥，并非按照門診發(fā)藥那樣按照單個(gè)處方來發(fā)藥。對于常用和急救的藥品，留觀護(hù)士站也可以自建備用藥房，緊急情況下先使用備用藥房的藥品。

C.效仿預(yù)繳費(fèi)模式

為避免按照診間模式一開醫(yī)囑就繳費(fèi)來來回回的不便，可以摒棄大部分醫(yī)院沿用的診間系統(tǒng)流程。針對門診和急診診間的業(yè)務(wù)流程，都是先交費(fèi)再完成下一環(huán)節(jié)的治療，一般來說不需要長時(shí)間接受治療的患者比較合適，但是針對留觀患者就不合適。

效仿住院預(yù)交金模式，患者在掛號或者收到醫(yī)生留觀通知后繳納一定預(yù)交金，那么在留觀期間發(fā)生的費(fèi)用就可以先行計(jì)費(fèi)，余額不足時(shí)再進(jìn)行補(bǔ)交，這樣就可以在治療過程中醫(yī)囑直接流傳到下一診療環(huán)節(jié)，不會卡在繳費(fèi)上，流程變得簡單。

留觀護(hù)士站增加計(jì)費(fèi)操作邏輯和結(jié)算邏輯，做到每日結(jié)算，每日開具發(fā)票（可能涉及到一包報(bào)銷，則需以發(fā)票出具時(shí)間計(jì)算）。

其中的難點(diǎn)在于醫(yī)保接口對留觀患者的結(jié)算是否支持，一般門診留觀患者轉(zhuǎn)入院前的72小時(shí)發(fā)生的留觀醫(yī)療費(fèi)用可以一并列入住院醫(yī)保報(bào)銷，參保人若搶救無效死亡的，也會按照住院結(jié)算進(jìn)行結(jié)算。

特殊情況下，大部分醫(yī)院還是走的人工結(jié)算，甚者有違規(guī)操作將患者在門診留觀期間產(chǎn)生的費(fèi)用直接推掉，重新辦理住院，住院日期提前到留觀時(shí)間，重新導(dǎo)入留觀期間的醫(yī)囑、費(fèi)用等。

D.支持長期醫(yī)囑的開具

針對留觀患者，有開具長期醫(yī)囑的需求，系統(tǒng)應(yīng)該支持長期醫(yī)囑的開具，跟住院醫(yī)生工作站一樣，開具長期醫(yī)囑，護(hù)士按頻次執(zhí)行，再按需要停止醫(yī)囑；這樣系統(tǒng)也可以根據(jù)執(zhí)行完成的醫(yī)囑自動計(jì)費(fèi)。

E.支持電子病歷書寫

針對留觀患者，需要記錄留觀的病案首頁、留觀記錄、搶救記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及出留觀小結(jié)等，且病歷需要支持多天連續(xù)性的書寫；護(hù)士也需要連續(xù)性記錄體溫單、護(hù)理記錄。

這部分跟住院醫(yī)生工作站、住院護(hù)士工作站一樣，需要支持電子病歷的書寫，不能局限于僅錄入單個(gè)固定表單。

院內(nèi)業(yè)務(wù)建設(shè)

門急診留觀的系統(tǒng)構(gòu)建從兩個(gè)方面入手：院內(nèi)業(yè)務(wù)、院外業(yè)務(wù)。院外業(yè)務(wù)主要為院前急救，院內(nèi)業(yè)務(wù)主要包括以下幾類：急診分診、急診處置、急診留觀、急診病歷。

急診分診

依據(jù)患者生命體征與病情評估等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)急診患者的智能分級分診。在急診分診階段直接進(jìn)行掛號處理。急診分診臺兼并急診掛號業(yè)務(wù)，通過患者溝通了解初步病情后掛號、分診一氣呵成，節(jié)省患者就醫(yī)時(shí)間。

掛號：急診掛號僅支撐掛號且在線支付，不支持退號流程處理。

涉及功能：錄入病人信息、掛號處理、收費(fèi)核算、打印掛號單。

分診：依據(jù)患者生命體征與病情評估等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)急診患者的智能分級分診。提供常見的分診評估單，錄入患者的基本生命體征等信息，通過智能病情評估模型對患者進(jìn)行患者分級。

涉及功能：信息獲取、生命體征采集、急診分級管理、病情評估模型建設(shè)、診室分配、隊(duì)列次序設(shè)置。

急診處置

實(shí)現(xiàn)急診處方和檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)等處置的全流程管理。這部分跟門診醫(yī)生站、門診護(hù)士站功能大同小異。

急診醫(yī)生站實(shí)現(xiàn)對患者處方下達(dá)、病歷錄入；急診護(hù)士站則實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行，比如治療等。

涉及功能：支持急診、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)等多種處方和處置類型的全流程管理。提供藥物字典、檢驗(yàn)檢查字典、手術(shù)治療字典、合理用藥、醫(yī)?？刭M(fèi)等多種知識庫。

急診留觀

由急診醫(yī)生對患者進(jìn)行留觀評估，下達(dá)留觀通知。醫(yī)師判定是否進(jìn)入留觀，是醫(yī)師根據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識判定，系統(tǒng)中只判定醫(yī)師下達(dá)了留觀通知，即可準(zhǔn)備進(jìn)入留觀，類似開的住院證一樣，后續(xù)由留觀處護(hù)士登記，即可正式進(jìn)入留觀。

普通門診留觀：當(dāng)患者在門診診療過程中，醫(yī)師判定此病人需收入住院治療，但一時(shí)不能入院，又需緊急救治時(shí)，可進(jìn)行留觀治療。

急診留觀：當(dāng)患者在急診診療過程中，發(fā)現(xiàn)患者不宜搬動或病情較嚴(yán)重，需要緊急救治和搶救的病員時(shí)，可進(jìn)行留觀治療。

留觀主要處理業(yè)務(wù)集中在留觀醫(yī)生站、留觀護(hù)士站，涉及功能如下：

一、留觀醫(yī)生站

a.留觀醫(yī)囑下達(dá)：門診醫(yī)師或急診醫(yī)師判斷患者病情需要進(jìn)行留觀，則下達(dá)留觀通知書。

b.診斷下達(dá)與調(diào)整：當(dāng)留觀病人到達(dá)病房后，留觀醫(yī)師需要對患者下達(dá)初步診斷意見。上級醫(yī)生可以針對住院醫(yī)師下達(dá)診斷進(jìn)行調(diào)整。留觀醫(yī)師在下達(dá)診斷時(shí)，可以快速查看該患者以前就診的歷史醫(yī)囑，方便留觀醫(yī)師全面了解患者病情。

c.醫(yī)囑處理：

開具、調(diào)整、停止、作廢醫(yī)囑：醫(yī)師對患者進(jìn)行病情診治后，需要根據(jù)病人當(dāng)前情況對病人下達(dá)處置醫(yī)囑，包括檢驗(yàn)、檢查、藥品、治療等醫(yī)囑內(nèi)容。其中涉及對治療方案和臨床決策支持。

醫(yī)囑治療方案：新入觀患者，留觀醫(yī)師能夠根據(jù)病情，快速的調(diào)出醫(yī)囑治療方案模板，能夠高效的給患者下達(dá)醫(yī)囑。

臨床決策支持（CSDD）：留觀醫(yī)師可以查看系統(tǒng)推薦的治療方案，輔助下達(dá)醫(yī)囑。并且借助大數(shù)據(jù)分析和AI智能提高診斷效率。

d.書寫、修改、審核、質(zhì)控病歷：患者入觀以及出觀后，留觀醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師）會在患者留觀期間的各個(gè)階段進(jìn)行病歷的書寫，詳細(xì)記錄患者在院的各項(xiàng)情況，病歷包括但不限于如下：入院記錄，首次病程記錄，日常病程記錄，出院記錄等。其中還涉及到結(jié)構(gòu)化電子病歷、病歷書寫/審核留痕、病歷書寫提醒。

結(jié)構(gòu)化電子病歷：提前獲知患者病情，輔助醫(yī)生進(jìn)行病情分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估。通過信息化手段讓病歷填寫內(nèi)容分布到治療患者過程中，采用自動獲取的方式收集病歷內(nèi)容，減少人為錯誤風(fēng)險(xiǎn)，提高病案首頁書寫效率。

病歷書寫/審核留痕：上級醫(yī)生修改下級醫(yī)生病歷記錄，進(jìn)行病歷留痕顯示，方便下級醫(yī)生進(jìn)行修改，減少了溝通成本。通常需要滿足三級審核條件。

病歷書寫提醒：系統(tǒng)能夠及時(shí)提醒留觀醫(yī)師進(jìn)行病歷填寫，提高了病歷質(zhì)量。通過后臺對提醒規(guī)則、提醒對象、提醒頻次的配置，利用信息化手段避免醫(yī)生漏填、超時(shí)完成病歷。

e.醫(yī)生查房：通過PDA或者移動設(shè)備查看患者基本信息，并利用信息化手段對醫(yī)生查房進(jìn)行數(shù)據(jù)錄音，錄像，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)在床旁即可下達(dá)醫(yī)囑、對查房記錄進(jìn)行關(guān)鍵詞記錄、實(shí)時(shí)填寫等。此外，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行查房消息提醒，及時(shí)讓各級醫(yī)生提前準(zhǔn)備和了解情況。

二、留觀護(hù)士站

a.留觀辦理：患者持留觀通知，到留觀區(qū)，由主班護(hù)士進(jìn)行留觀登記，分配床位、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，并打印腕帶，建立床頭卡，檢測生命體征等。

b.醫(yī)囑校對：主班護(hù)士會對醫(yī)生的所有醫(yī)囑進(jìn)行處理，當(dāng)有新醫(yī)囑時(shí)，先校對醫(yī)囑，遇到有誤的醫(yī)囑，需及時(shí)返回到醫(yī)師處修改，校對醫(yī)囑后，將醫(yī)囑發(fā)送到對應(yīng)的執(zhí)行科室（包含本科室），若本身是長期醫(yī)囑，則直接發(fā)送，并打印對應(yīng)的申請單、執(zhí)行單、領(lǐng)藥單等，交接責(zé)任護(hù)士繼續(xù)處理。

當(dāng)遇到停止醫(yī)囑時(shí)，及時(shí)通知責(zé)任護(hù)士，確認(rèn)停止醫(yī)囑內(nèi)容。涉及：校對醫(yī)囑、問題醫(yī)囑返回、發(fā)送醫(yī)囑、停止醫(yī)囑確認(rèn)、單據(jù)打印。

針對有誤醫(yī)囑：標(biāo)識有誤醫(yī)囑，并記錄有誤醫(yī)囑的處理結(jié)果。

繳費(fèi)模式：

1.實(shí)時(shí)繳費(fèi)模式：支持打印處方，繳費(fèi)單等，支持患者窗口繳費(fèi)、移動支付等。

2.計(jì)費(fèi)模式：系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)囑校對結(jié)果進(jìn)行計(jì)費(fèi)。

c.核對醫(yī)囑：關(guān)注護(hù)士兩兩查對醫(yī)囑，特定場景提醒需要醫(yī)囑核對，如出院時(shí)，轉(zhuǎn)科時(shí)，新（轉(zhuǎn)）入患者，交接班等場景，要記錄核對結(jié)果及上報(bào)記錄。

d.醫(yī)囑執(zhí)行：主班護(hù)士處理完醫(yī)囑后，輸出對應(yīng)單據(jù)，交接給留觀護(hù)士，進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行，若是藥品需先取藥，口服藥取藥后還需擺藥，取藥后再進(jìn)行輸液治療，口服藥需指導(dǎo)病人服藥；若是檢驗(yàn)，需進(jìn)行標(biāo)本采集，送檢到檢驗(yàn)科室；涉及：取藥、擺藥、屁事執(zhí)行、輸液治療、標(biāo)本采集、執(zhí)行登記、手動記賬。

針對輸液治療：通常跟門診輸液系統(tǒng)的系統(tǒng)有重合或者是共用系統(tǒng)，一般會使用移動設(shè)備PDA來輔助執(zhí)行輸液治療。

e.費(fèi)用管理：補(bǔ)記費(fèi)、退費(fèi)、費(fèi)用核對、催款等。

f.護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施：根據(jù)急診醫(yī)生醫(yī)囑要求，生成護(hù)理實(shí)施計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃對患者實(shí)施具體護(hù)理活動，并記錄護(hù)理結(jié)果并反饋登記到系統(tǒng)中，形成病人臨床記錄的一部分。

g.風(fēng)險(xiǎn)評估與記錄：針對患者在留觀期間的一系列風(fēng)險(xiǎn)評估與護(hù)理記錄。比如下列風(fēng)險(xiǎn)評估：

壓瘡評估

首次評估：患者入觀后2小時(shí)內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評估。

再次評估：評估極高危者每48小時(shí)評估Ⅰ次，高危及中危者每周評估2次，低危者每周評估1次，患者發(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評估。

跌倒評估

首次評估：患者入觀后2小時(shí)內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況,術(shù)后及時(shí)完成評估。

再次評估：評估為高鳳險(xiǎn)患者需每日白班進(jìn)行再評估。無風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)成人患者每周進(jìn)行一次再評估。

有以下情況者需要再次評估:

1）病情變化；

2）使用影響意識、活動、易導(dǎo)致跌倒的藥物；

3）轉(zhuǎn)病區(qū)后；

4）發(fā)生跌倒事件后；

5）特殊檢查治療后；

6) 自動列為高風(fēng)險(xiǎn)患者/患兒解除后。

非計(jì)劃性拔管評估

首次評估：患者入觀后2小時(shí)內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評估。

再次評估：

低風(fēng)險(xiǎn)患者，每周至少評估1次；

中風(fēng)險(xiǎn)患者，每周至少評估2次；

高風(fēng)險(xiǎn)患者，每24小時(shí)評估1次。

有以下情況者需要再次評估：有病情變化時(shí)需要再次評估，如置管后、手術(shù)后、拔管后、轉(zhuǎn)病區(qū)后、發(fā)生非計(jì)劃性祓管事件后。

疼痛評估

護(hù)士在患者入院轉(zhuǎn)入時(shí)，需進(jìn)行疼痛評估，若有疼痛情況，則需再次評估（評估周期不一樣)，同時(shí)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)等其他情況需實(shí)時(shí)評估。

h.留觀巡視：留觀護(hù)士根據(jù)患者護(hù)理等級、病人危重情況、輸液情況確定巡視頻率，主要內(nèi)容是：觀察病情變化，記錄患者生命體征，若出現(xiàn)異常，采集相應(yīng)處置措施，觀察輸液情況，記錄巡視卡，同時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理與治療、記錄入出量、血糖情況。

批量錄入：支持自定義排序（例如：床號，相同診斷等）。

體征引用：在巡視過程中，患者出現(xiàn)異常時(shí)，處置情況是記錄在護(hù)理記錄單上，其內(nèi)容也包括生命體征，因此產(chǎn)品提供生命體征應(yīng)用功能，將本次記錄的生命體征信息應(yīng)用到本次記錄上（只能引用最近30分鐘內(nèi)的生命體征）。

體溫單自動繪制：填寫生命體征時(shí)，對填寫的信息勾選是否在體溫單中顯示，完成體溫單的自動繪制。

出入量計(jì)算：護(hù)士在記錄入量時(shí)，需要記錄患者的引水量、食物含水量、輸液量、輸血量。其中輸液量和輸血量在系統(tǒng)中是有相關(guān)信息的，因此在填寫入量時(shí)，護(hù)士只需要填寫非液體醫(yī)囑中的入量和核對液體醫(yī)囑的數(shù)據(jù)，最后系統(tǒng)自動對入量求和。

i.離觀確認(rèn)：主班護(hù)士在收到離觀醫(yī)囑時(shí)，開始離觀準(zhǔn)備，協(xié)助患者離觀，若是轉(zhuǎn)住院、轉(zhuǎn)院等，需協(xié)助轉(zhuǎn)院，協(xié)助費(fèi)用結(jié)算。

j.離觀結(jié)算：

實(shí)時(shí)結(jié)算離觀：若病人是實(shí)時(shí)結(jié)算的費(fèi)用，則離觀后，不用再結(jié)算。

統(tǒng)一結(jié)算離觀：若病人是記費(fèi)模式下離觀，則離觀時(shí)統(tǒng)一結(jié)算，若是醫(yī)保病人，可進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷。

門診轉(zhuǎn)住院：不論是實(shí)時(shí)結(jié)算、還是統(tǒng)一結(jié)算，患者均可能將門診費(fèi)轉(zhuǎn)住院的需求，在轉(zhuǎn)入住院費(fèi)用后，門診需退費(fèi)。

三、醫(yī)療延伸相關(guān)

a.醫(yī)生會診：在患者在院期間凡遇疑難、危重病例，需要他科協(xié)助診治的，應(yīng)及時(shí)申請會診。會診書寫能夠引用輔檢結(jié)果和醫(yī)囑信息，能夠提高留觀醫(yī)師會診申請?zhí)顚懶?。會診通過信息化手段進(jìn)行會診分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。

b.手術(shù)管理：患者需要進(jìn)行手術(shù)時(shí)，能夠按醫(yī)生級別進(jìn)行手術(shù)申請的填報(bào)和手術(shù)審核。

c.輸血管理：通過輸血規(guī)則判斷輸血審核流程。對有需要進(jìn)行輸液的患者進(jìn)行輸血申請和輸血審核。

d.抗菌藥物管理：通過抗菌藥物管理規(guī)范醫(yī)生用藥權(quán)限，和抗生素審核流程。

e.傳染病上報(bào)：傳染病制度管理中針對指定的傳染病進(jìn)行及時(shí)的上報(bào)。

f.不良事件上報(bào)：在醫(yī)療側(cè)、護(hù)理側(cè)發(fā)生的不良事件進(jìn)行及時(shí)的上報(bào)以及對應(yīng)的審核。

院外業(yè)務(wù)建設(shè)

院外急救業(yè)務(wù)的對接主要來源于120急救系統(tǒng)、區(qū)域急救平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院門急診與院前急救機(jī)構(gòu)（救護(hù)車）的信息對接，提供現(xiàn)場急救信息技術(shù)支持，在突發(fā)事件群體性傷員及危重癥患者送達(dá)醫(yī)院前，提早了解患者基本信息和疾病信息，做好患者運(yùn)送途中救治信息支持，并支持根據(jù)現(xiàn)場狀況和疾病情況進(jìn)行醫(yī)療處置指導(dǎo)。

主要打通以下信息，實(shí)現(xiàn)患者病情共享：

a.患者病情同步：在救護(hù)車側(cè)，主要通過車載監(jiān)護(hù)儀和4G路由器實(shí)現(xiàn)前端患者生命體征數(shù)據(jù)(數(shù)值數(shù)據(jù)、告警數(shù)據(jù)和波形數(shù)據(jù))的采集傳輸，通過網(wǎng)絡(luò)共享到院內(nèi)門急診系統(tǒng)。

救護(hù)平臺與送達(dá)醫(yī)院之間建立互信通道，一旦指定了送達(dá)醫(yī)院，送達(dá)醫(yī)院的門急診系統(tǒng)自動完成患者的急診掛號，并將救護(hù)車側(cè)收集的所有信息同步至院內(nèi)急救系統(tǒng)。

院內(nèi)急診醫(yī)生可通過顯示終端預(yù)先知道即將送達(dá)的病患基本信息和生命體征數(shù)據(jù)，以便事先做好急救準(zhǔn)備。

b.在線遠(yuǎn)程指導(dǎo)：建立遠(yuǎn)程通信通道，救護(hù)車需要音視頻在線緊急情況輔助時(shí)，一鍵呼叫院內(nèi)急救系統(tǒng)，坐班的急診醫(yī)生隨機(jī)開啟音視頻通話，遠(yuǎn)程指導(dǎo)一線急救醫(yī)護(hù)搶救患者。

c.救護(hù)車定位：為了更好的利用醫(yī)療資源，可實(shí)時(shí)獲取救護(hù)車的當(dāng)前地理位置，方便安排搶救資源。

作者 | 吳之杰、彭靜  監(jiān)制 | 鄭宇鈞

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