電子病歷不僅是對(duì)病人綜合醫(yī)療信息的電子文件集合，更重要的是其在醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床決策支持、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理、區(qū)域醫(yī)療信息共享、醫(yī)療行為監(jiān)管中起著十分重要的作用。

建立以病人為中心，以電子病歷為核心，圍繞與電子病歷相關(guān)的診療業(yè)務(wù)、管理業(yè)務(wù)以及支持體系，通過醫(yī)院信息平臺(tái)促進(jìn)信息資源在臨床醫(yī)療和管理運(yùn)營(yíng)中的高效利用，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療問題、降低醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療效率。

2011年啟動(dòng)的高端電子病歷系統(tǒng)研發(fā)與綜合醫(yī)藥應(yīng)用863課題主要研究?jī)?nèi)容是研究高端電子病歷系統(tǒng)功能模型；研究醫(yī)療文書結(jié)構(gòu)化、集成可視化、中文醫(yī)學(xué)語(yǔ)言處理、受控醫(yī)學(xué)詞匯表（CMV）、計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑系統(tǒng)（CPOE）、閉環(huán)醫(yī)囑、醫(yī)療工作流技術(shù)，以及與臨床數(shù)據(jù)存儲(chǔ)庫(kù)（CDR）、醫(yī)學(xué)決策支持系統(tǒng)（CDSS）、臨床路徑的集成整合技術(shù)，構(gòu)建先進(jìn)架構(gòu)的高端電子病歷系統(tǒng)；研究大型綜合醫(yī)藥實(shí)施電子病歷系統(tǒng)的工程技術(shù)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、可配置、面向不同科室的病歷模板庫(kù)，開展電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用示范。

電子病歷體系架構(gòu)

電子病歷系統(tǒng)將成為醫(yī)務(wù)工作者的綜合信息獲取平臺(tái)、加工平臺(tái)、應(yīng)用平臺(tái)。借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的計(jì)算、存儲(chǔ)與信息利用展示能力為臨床工作提供更好的信息支撐。這樣對(duì)電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)提出了設(shè)計(jì)要求，從最終用戶的角度來(lái)看需要遵循以下5項(xiàng)基本設(shè)計(jì)原則：

1. 各類醫(yī)療信息融合

電子病歷系統(tǒng)作為一個(gè)臨床醫(yī)務(wù)工作者最主要的信息工作平臺(tái)，一個(gè)以臨床醫(yī)務(wù)工作者和病人信息為雙中心的信息工作平臺(tái)，將網(wǎng)絡(luò)所及范圍內(nèi)的信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與信息進(jìn)行集成是至關(guān)重要的。臨床信息集成得越充分，給臨床醫(yī)務(wù)工作者的臨床工作所能提供的輔助能力也就越強(qiáng)。豐富的信息資源加上正確完整的臨床邏輯判斷是完成好臨床診療工作的重要助力推手。病人登記系統(tǒng)、計(jì)費(fèi)系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)、心電信息系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)以及其他各種臨床輔助科室所使用的各種各樣的信息系統(tǒng)都將成為電子病歷新系統(tǒng)的重要信息與數(shù)據(jù)來(lái)源。

如果將其他信息系統(tǒng)中產(chǎn)生的重要信息與數(shù)據(jù)有效、及時(shí)、完整地進(jìn)行集成，需要在電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)考慮好關(guān)于集成應(yīng)用方面的設(shè)計(jì)問題，不論采用何種集成原理、集成模式，信息的有效集成是最重要的。沒有了有效的信息集成，通過系統(tǒng)將臨床需要應(yīng)用的信息再進(jìn)行二次錄入必然對(duì)用戶使用信息系統(tǒng)帶來(lái)巨大的阻力。

2. 臨床輔助和支持

輔助臨床醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行有效的臨床邏輯分析與判斷，為臨床醫(yī)療行為在信息應(yīng)用環(huán)節(jié)提供有力的保障離不開各種各類的臨床知識(shí)庫(kù)的輔助。臨床知識(shí)庫(kù)涉及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的應(yīng)用。像藥物知識(shí)、檢驗(yàn)知識(shí)、臨床規(guī)范等。借助臨床信息系統(tǒng)充分發(fā)揮臨床知識(shí)庫(kù)的效用，將會(huì)對(duì)控制臨床醫(yī)療質(zhì)量的能力帶來(lái)巨大的影響。臨床知識(shí)庫(kù)服務(wù)的形式從最簡(jiǎn)單的電子手冊(cè)，到醫(yī)囑內(nèi)容的監(jiān)督審查，到醫(yī)療方案的制訂，形式多樣。在知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用中，最常見、最典型的是藥物知識(shí)庫(kù)。

它可以以電子手冊(cè)的形式提供藥物的作用、藥理、用法、禁忌、不良反應(yīng)等內(nèi)容的查詢;它也能夠與醫(yī)囑系統(tǒng)相連接，對(duì)藥品的劑量，相互作用、過敏藥物進(jìn)行審查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出警告;它可進(jìn)一步結(jié)合病人的診斷，對(duì)藥品使用的合理性進(jìn)行審查，提出用藥品種的建議。知識(shí)庫(kù)又稱智能數(shù)據(jù)庫(kù)或人工智能數(shù)據(jù)庫(kù)，正是由于人工智能（AI）與數(shù)據(jù)庫(kù)（DB）這兩項(xiàng)計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合，才促使知識(shí)庫(kù)及其系統(tǒng)的產(chǎn)生和發(fā)展。作為一種開發(fā)工具與環(huán)境，知識(shí)庫(kù)為用戶開發(fā)基于知識(shí)的系統(tǒng)提供支撐。知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)的核心組成部分是知識(shí)庫(kù)和推理機(jī)構(gòu)。知識(shí)庫(kù)是以一致的形式存貯知識(shí)的機(jī)構(gòu)，推理機(jī)構(gòu)則是為了使用知識(shí)庫(kù)內(nèi)藏的知識(shí)執(zhí)行推理的控制機(jī)構(gòu)。

知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)具有下列特點(diǎn)：

（1）具有支持?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)的全部功能，包括對(duì)大批量數(shù)據(jù)的高效存取以及數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)的安全性、并發(fā)控制、故障恢復(fù)等功能。

（2）具有存取知識(shí)、管理知識(shí)的功能。

（3）知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)的核心部分是一個(gè)推理機(jī)構(gòu)，它完成對(duì)知識(shí)的處理。

（4）一般以關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)，外加一個(gè)規(guī)則庫(kù)與推理層，組成一個(gè)知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)。

（5）一個(gè)知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)一般應(yīng)能存儲(chǔ)與管理適量的事實(shí)與規(guī)則。

3. 靈活擴(kuò)展

為了滿足不同用戶以及不同時(shí)期對(duì)信息系統(tǒng)需求的個(gè)性化或者信息系統(tǒng)外延擴(kuò)展需求，信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)必須具備可擴(kuò)展性。一個(gè)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)是否具備可擴(kuò)展性主要從以下幾方面的設(shè)計(jì)來(lái)看：分層架構(gòu)、模塊化、數(shù)據(jù)建模、流程建模、狀態(tài)建模、安全權(quán)限建模。

（1）分層架構(gòu)：這里說(shuō)的分層是指將用戶的需求按需求的通用性分層。通過理解和分析用戶的共性需求，將共性部分的需求放在平臺(tái)的最底層實(shí)現(xiàn)，所有的用戶共用。個(gè)性的需求放在高層實(shí)現(xiàn)，不同的用戶實(shí)現(xiàn)個(gè)性化定制。在信息技術(shù)領(lǐng)域通常會(huì)將信息系統(tǒng)分為4層，即公共平臺(tái)層、產(chǎn)品平臺(tái)層、行業(yè)擴(kuò)展層、個(gè)性擴(kuò)展層。這里的分層與軟件架構(gòu)中的表示層、中間層、持久層屬于不同維度，是沒有沖突的。

（2）模塊化：良好的信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)最好提供統(tǒng)一的主板插件體系，每一層都應(yīng)該提供若干插槽，通過二次開發(fā)的手段供上層擴(kuò)展，通過長(zhǎng)時(shí)間的行業(yè)積累一般 都會(huì)形成組件庫(kù)，對(duì)不同的組件進(jìn)行分類分級(jí)管理。通過不同模塊的組合搭配，滿足不同的個(gè)性化定制需求。

（3）數(shù)據(jù)建模：數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)是信息系統(tǒng)非常重要的部分，不同的需求對(duì)同樣的業(yè)務(wù)對(duì)象會(huì)提出不同的數(shù)據(jù)應(yīng)用要求，所以數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的可擴(kuò)展性非常重要，通過數(shù)據(jù)元、元數(shù)據(jù)等定義，業(yè)務(wù)對(duì)象的數(shù)據(jù)建模，通過數(shù)據(jù)的對(duì)象關(guān)系映射，系統(tǒng)將數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)象化統(tǒng)一管理。

（4）流程建模：不同醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)具體臨床業(yè)務(wù)時(shí)的流程是千變?nèi)f化的，所以需要提供業(yè)務(wù)流程建模模塊，通過圖形化的方式定義不同的業(yè)務(wù)流程，依賴業(yè)務(wù)流程的驅(qū)動(dòng)完成流程的自動(dòng)化。

（5）狀態(tài)建模：數(shù)據(jù)對(duì)象都有多個(gè)狀態(tài)，比如醫(yī)囑的下達(dá)、審核、執(zhí)行、撤銷等狀態(tài)，不同狀態(tài)下可執(zhí)行的操作也是不同的，不同的狀態(tài)下的權(quán)限也會(huì)有差別。對(duì)象的狀態(tài)模型一般是和流程緊密相關(guān)的，一般流程的執(zhí)行過程會(huì)改變數(shù)據(jù)的狀態(tài)。狀態(tài)的定義以及狀態(tài)的變遷過程可以形成狀態(tài)圖，狀態(tài)之間的流轉(zhuǎn)變化需要滿足臨床上的各項(xiàng)實(shí)際業(yè)務(wù)邏輯。通過狀態(tài)修訂可用的操作與權(quán)限。

（6）安全權(quán)限建模：不同的臨床信息內(nèi)容、信息處理功能通常會(huì)有不同的安全與權(quán)限要求，由不同安全權(quán)限與狀態(tài)模型相結(jié)合，就能產(chǎn)生不同顆粒度的安全權(quán)限控制界別，只有通過安全權(quán)限建模，才能真正有效地實(shí)現(xiàn)信息安全保護(hù)。

總之，只有通過不同層次、不同維度的信息建模才能保證信息系統(tǒng)具備高度可擴(kuò)展性，這些內(nèi)容也是評(píng)價(jià)一個(gè)信息系統(tǒng)的重要參考依據(jù)。

4. 方便易用

電子病歷系統(tǒng)作為醫(yī)生錄入，收集、使用臨床信息的主要工作平臺(tái)，其重要性將不亞于傳統(tǒng)型的診斷工具，如聽診器、血壓計(jì)等。醫(yī)務(wù)工作者通過電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用終端進(jìn)行臨床信息處理工作，將占據(jù)醫(yī)務(wù)工作者的大量時(shí)間。一個(gè)信息系統(tǒng)的用戶交互設(shè)計(jì)，提供易用、便捷的操作界面將成為評(píng)價(jià)一個(gè)信息系統(tǒng)的重要指標(biāo)。以病人為中心進(jìn)行數(shù)據(jù)的展現(xiàn)與交互，豐富復(fù)雜的臨床數(shù)據(jù)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)提出了挑戰(zhàn)。信息展現(xiàn)的取舍、信息內(nèi)容的組織、關(guān)聯(lián)性信息的互動(dòng)，按照臨床邏輯思維組織界面與功能，使系統(tǒng)功能獲取的自然性在不同的信息應(yīng)用場(chǎng)景中組織好有效的信息都將影響到系統(tǒng)的易用性?？偟膩?lái)說(shuō)，系統(tǒng)的方便易用主要體現(xiàn)在符合臨床邏輯思維方式的功能組織和符合臨床場(chǎng)景應(yīng)用需求的信息內(nèi)容組織上。只有做好這兩方面的設(shè)計(jì)，才能體現(xiàn)出系統(tǒng)的高可用性。

5. 安全可靠

電子病歷系統(tǒng)中承載著病人在院期間幾乎全部的臨床數(shù)據(jù)與信息，以及臨床醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中所獲得和產(chǎn)生的各種主客觀資料。系統(tǒng)的安全與可靠無(wú)論對(duì)病人還是臨床醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)都是至關(guān)重要的。系統(tǒng)的安全可靠主要反映在以下幾個(gè)方面，數(shù)據(jù)完整、存儲(chǔ)可靠、等級(jí)保護(hù)、系統(tǒng)穩(wěn)定。

醫(yī)院信息平臺(tái)總體架構(gòu)

醫(yī)院信息平臺(tái)體系架構(gòu)設(shè)計(jì)應(yīng)遵循以下原則：

1. 基于醫(yī)院信息化現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)信息共享與業(yè)務(wù)協(xié)同 即醫(yī)院信息平臺(tái)的建設(shè)不是一個(gè)推翻現(xiàn)有應(yīng)用重建的過程，而是基于現(xiàn)有信息系統(tǒng)和現(xiàn)有的系統(tǒng)數(shù)據(jù)，通過醫(yī)院信息平臺(tái)來(lái)整合信息，并實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)之間的業(yè)務(wù)協(xié)同。

2. 基于企業(yè)信息架構(gòu)分層設(shè)計(jì)思路 按照企業(yè)信息架構(gòu)理論和方法，以分層的方式設(shè)計(jì)醫(yī)院信息平臺(tái)，不同的層次解決不同的問題。

3. 覆蓋醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)全生命周期 不僅包括從技術(shù)角度醫(yī)院信息平臺(tái)本身如何設(shè)計(jì)和建設(shè)，還包括醫(yī)院信息平臺(tái)項(xiàng)目管理、系統(tǒng)運(yùn)維以及相關(guān)的信息安全保障體系。

4. 全面支持電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)體系 從數(shù)據(jù)層面遵循《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》，即醫(yī)院信息平臺(tái)上保存的電子病歷數(shù)據(jù)符合該標(biāo)準(zhǔn)；在電子病歷生成和使用上符合電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)范。

醫(yī)院信息平臺(tái)的總體架構(gòu)設(shè)計(jì)分為9個(gè)部分，包括：①醫(yī)院信息平臺(tái)門戶層；②醫(yī)院信息平臺(tái)應(yīng)用層；③醫(yī)院信息平臺(tái)服務(wù)層；④醫(yī)院信息平臺(tái)信息資源層；⑤醫(yī)院信息平臺(tái)信息交換層；⑥醫(yī)院業(yè)務(wù)應(yīng)用層；⑦信息基礎(chǔ)設(shè)施層；⑧信息標(biāo)準(zhǔn)體系、信息安全體系；⑨系統(tǒng)運(yùn)維管理。其中圖1-6中上半部分包括的醫(yī)院信息平臺(tái)門戶層、醫(yī)院信息平臺(tái)應(yīng)用層、醫(yī)院信息平臺(tái)服務(wù)層、醫(yī)院信息平臺(tái)信息資源層、醫(yī)院信息平臺(tái)信息交換層屬于醫(yī)院信息平臺(tái)的軟件部分，主要服務(wù)于醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用整合的需求；醫(yī)院業(yè)務(wù)應(yīng)用層是目前醫(yī)院內(nèi)部的業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，是醫(yī)院信息平臺(tái)的基礎(chǔ)；信息基礎(chǔ)設(shè)施層以及信息標(biāo)準(zhǔn)體系、信息安全體系與系統(tǒng)運(yùn)維管理服務(wù)于醫(yī)院業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)和醫(yī)院信息平臺(tái)，信息基礎(chǔ)設(shè)施層主要服務(wù)于醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施整合的需求。

醫(yī)院信息平臺(tái)信息交換層，主要用于實(shí)現(xiàn)全院級(jí)應(yīng)用系統(tǒng)互聯(lián)互通的需求；醫(yī)院信息平臺(tái)信息資源層，主要服務(wù)于建立全院級(jí)的病人主索引的需求、建立全院級(jí)電子病歷的需求、并為醫(yī)院信息二次利用、為病人提供公眾服務(wù)、與外部互聯(lián)奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；醫(yī)院信息平臺(tái)應(yīng)用層包含了建立在醫(yī)院信息平臺(tái)信息資源層、醫(yī)院信息平臺(tái)服務(wù)層、醫(yī)院信息平臺(tái)信息交換層的基礎(chǔ)上的全院級(jí)應(yīng)用。

醫(yī)院信息平臺(tái)軟件架構(gòu)包括4個(gè)層面：核心部分是醫(yī)院信息平臺(tái)及基于醫(yī)院信息平臺(tái)的應(yīng)用系統(tǒng)；醫(yī)院信息平臺(tái)接入臨床服務(wù)、醫(yī)療管理和運(yùn)營(yíng)管理各業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)；醫(yī)院信息平臺(tái)對(duì)外接入?yún)^(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)。醫(yī)院信息平臺(tái)內(nèi)部又可細(xì)分為醫(yī)院信息平臺(tái)服務(wù)層和醫(yī)院信息平臺(tái)信息交換層。

來(lái)源：醫(yī)信局

圖源：圖蟲創(chuàng)意

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